腹腔镜与开放手术在肾上腺嗜铬细胞瘤切除术中血流动力学变化的对比研究

金亿里 汪 朔 周长春 卢大乔 熊 冰 傅军红

(温州医科大学附属东阳医院泌尿外科，东阳 322100)



·论著·

腹腔镜与开放手术在肾上腺嗜铬细胞瘤切除术中血流动力学变化的对比研究

金亿里*汪 朔①周长春 卢大乔 熊 冰 傅军红

(温州医科大学附属东阳医院泌尿外科，东阳 322100)

目的 探讨气腹和腹腔镜操作对肾上腺嗜铬细胞瘤术中血流动力学的影响。 方法 回顾性分析2004年4月～2013年5月手术治疗嗜铬细胞瘤101例的临床资料，腹腔镜组49例，开放组52例，记录2组在麻醉插管后、建立气腹/手术开始、游离肿瘤、肿瘤切除后、返回复苏室5个时点动脉收缩压(SP)、舒张压(DP)、心率(HR)的变化，比较术中心动过速(HR>100次/min)、高血压危象(血压>180/100 mm Hg)、低血压(SP<90 mm Hg)的发生率以及手术时间、术中出血量、术后住院时间。 结果 2组5个时间点的SP、DP、HR以及术中血流动力学不稳定(发生高血压危象、心动过速或低血压3种情况中的至少1种)的发生率，心动过速、高血压危象、低血压发生率差异均无显著性(P>0.05)。腹腔镜组手术时间短[(99.4±36.2)min vs. (154.5±75.0)min，t=-4.751，P=0.000]，术中出血少[中位数50(10～1300)ml vs. 300(50～10 000)ml，Z=-6.529，P=0.000]，术后住院时间短[(5.8±1.9)d vs. (10.8±4.6)d，t=-7.188，P=0.000]。 结论CO2气腹在肾上腺嗜铬细胞瘤术中能得到良好的耐受，腹腔镜手术与开放手术相比并不增加特别的风险。因为其损伤小、恢复快，腹腔镜可以作为嗜铬细胞瘤手术的首选。

嗜铬细胞瘤； 腹腔镜； 血流动力学； 肾上腺切除术

由于腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、住院时间短的特点，目前肾上腺嗜铬细胞瘤切除手术已趋向于在腹腔镜下完成，但由于气腹及术中操作可以导致儿茶酚胺(catecholamine)释放引起血压的剧烈波动，对肾上腺嗜铬细胞瘤的腹腔镜操作曾有一定的争议。本研究回顾性分析2004年4月～2013年5月101例开放或腹腔镜手术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤资料，以评价气腹和腹腔镜操作对肾上腺嗜铬细胞瘤术中血流动力学的影响。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例纳入标准：行B超、CT或MRI明确诊断及定位，并经术后病理证实为肾上腺嗜铬细胞瘤，且资料完整。2008年之前以开放手术为主，2008年后以腹腔镜手术为主，但同时结合患者意愿。腹腔镜手术49例，开放手术52例。

2组均未行间碘苄胍(MIBG)/奥曲肽显像检查。实验室定性检查：腹腔镜组42例行血儿茶酚胺检查，正常6例，升高36例，中位肾上腺素138.61(89.54～1075.8)ng/L(正常值<100 ng/L)，去甲肾上腺素1218.3(713.67～1678.5)ng/L(正常值<600 ng/L)，多巴胺126(57～865)ng/L(正常值<100 ng/L)；开放组46例行血儿茶酚胺检查，正常11例，升高35例，中位肾上腺素142.2(97.29～1247.98)ng/L，去甲肾上腺素1292.73(665.62～2306.45)ng/L，多巴胺123(76～865)ng/L。2组一般资料见表1，开放组经腹途径比例高于腹腔镜组，但不影响对血流动力学的影响。

表1 2组一般资料比较

*A-阵发性高血压；B-持续性高血压阵发性加剧；C-血压正常

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前常规服α受体阻滞剂(酚苄明)2周，初始剂量10 mg，2次/d，逐渐加量至血压控制，最大剂量使用者为20 mg、2次/d，血压下降不满意者加用钙离子通道阻滞剂(硝苯地平)、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)(卡托普利)等。如心率>90次/min加用酒石酸美托洛尔12.5～25 mg，1～4次/d。控制血压正常或接近正常水平至少1周再手术。2组术前均未行静脉输液扩容。

1.2.2 手术方法 全身麻醉。双侧病例征求患者意见后予同时手术，行双侧肿瘤切除或一侧肾上腺全切+对侧肿瘤切除或肾上腺大部切除术。

腹腔镜组：肿瘤>6 cm者首选经腹腹腔镜方式(10例)，其余经后腹腔(39例)。均予CO2气腹维持，压力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。具体手术方法参见文献[1，2]。

开放组：肿瘤>6 cm且术前增强CT提示与周围脏器粘连或二次手术病例选择经腹腔入路(24例)，其余经后腹腔途径(28例)(第11肋或第11肋间腰部腹膜外切口)。具体手术方法参见文献[3]。

1.2.3 观察指标 在麻醉记录单中提取麻醉插管后、建立气腹/手术开始、游离肿瘤、肿瘤切除后、返回复苏室5个时点有创动脉收缩压(SP)、舒张压(DP)、心率(HR)，记录心动过速(HR>100次/min)，高血压危象(血压>180/100 mm Hg)，低血压(收缩压<90 mm Hg)的发生率，术中血流动力学不稳定(指术中发生高血压危象、心动过速或低血压3种情况中的至少1种)，以及手术时间、术中出血量(关腹冲洗前吸引器内血量+纱布估算)，记录术后住院时间(皮肤拆线、拔管、病情稳定后出院，腹腔镜组为皮内缝合，无需皮肤拆线)。

2 结果

在麻醉插管后、建立气腹/手术开始、游离肿瘤、肿瘤切除后、返回复苏室5个时间点，2组收缩压、舒张压、心率的差异均无显著性(P>0.05)，见表2。2组术中最高动脉收缩压均为240 mm Hg。术中血流动力学不稳定、心动过速、高血压危象、低血压发生率在开放组均高于腹腔镜组，但差异无显著性(P>0.05)，见表3。术中高血压危象均通过静脉使用硝酸甘油50～100 μg或乌拉地尔(压宁定)12.5～25 mg得到控制，17例严重者采用硝普钠0.1～4 μg/(kg·min)微泵持续控制血压。术中低血压(收缩压<90 mm Hg)则静脉给予多巴胺2～5 mg，11例严重者予去甲肾上腺素0.01～0.2 μg/(kg·min)微泵维持升压，2例升压效果不满意，术中加用氢化可的松100 mg静脉滴注。

表2 2组术中血流动力学参数的比较

与开放组相比，腹腔镜组手术时间短，术中出血少，术后住院时间短(P<0.05)。腹腔镜组并发症3例，包括血管损伤2例(肿瘤包绕肾动静脉或与下腔静脉粘连致密，损伤肾静脉及下腔静脉，中转开放手术)，术后肾窝血肿伴皮质功能不足1例(血压下降，转ICU保守治疗5日后转回普通病房)；开放组并发症6例，包括术中胸膜损伤2例，术后肾窝血肿2例(1例保守治疗成功，1例术后第2天二次剖腹探查见胰腺背面2 cm×1 cm区域渗血，考虑肿瘤与胰腺等粘连，予修补止血)，术后脂肪液化伤口愈合不佳2例。见表3。

表3 2组术中血流动力学异常事件及手术结果比较

3 讨论

嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma)是起源于肾上腺髓质或肾上腺外交感神经系统的神经内分泌肿瘤，早期手术切除肿瘤是临床治愈的惟一途径，然而，术中儿茶酚胺的分泌和血流动力学不稳定会导致致命性的并发症[4]。1992年Gagner[5]报道首例腹腔镜肾上腺切除术，此后腹腔镜在泌尿外科发展迅速，但腹腔镜技术应用于治疗肾上腺嗜铬细胞瘤仍有争议，顾虑主要是腹腔镜手术操作、CO2气腹引起儿茶酚胺分泌增加，导致心血管危险是否高于开放肾上腺切除术。

由于嗜铬细胞瘤血管丰富，手术操作可以使循环中儿茶酚胺水平显着增加，高血压、心动过速、循环不稳定事件的发生率也随之增加。Fernández-Cruz[6]等的研究显示，在分离肿瘤时，腹腔镜组血儿茶酚胺水平增加17.4倍，而开放组增加34.2倍，此差异有统计学意义。本研究中开放组术中血流动力学不稳定、心动过速、高血压危象、低血压发生率均高于腹腔镜组，但差异无显著性。我们考虑腹腔镜下解剖清晰，操作较精细轻巧，减少了对肿瘤的直接挤压，而且术前充分扩容，使用α受体阻滞剂，以及麻醉师对于嗜铬细胞瘤术中血压变化的预判从而及时调整血管活性药物及输液速度，使术中血压剧烈波动的发生率并不高[7,8]。

腹腔镜手术通常采用CO2在腹腔或后腹腔产生10～15 mm Hg的气腹下进行。CO2气腹导致腹内压升高和高碳酸血症，从而减少静脉回流，增加外周血管阻力。通常大多数患者对于这种变化耐受性良好，但嗜铬细胞瘤患者在进行腹腔镜手术建立气腹的过程中，可以出现血浆儿茶酚胺水平显著升高。Flávio Rocha等[9]观察到在使用CO2建立压力为12 mm Hg的气腹过程中，嗜铬细胞瘤患者血儿茶酚胺水平约升高10倍，约50%的患者出现高血压发作。由于上述结果，目前广泛认为[10]，气腹引起血儿茶酚胺水平升高的机制不仅是由于腹腔、后腹腔压力升高所造成的儿茶酚胺和血管加压素的释放增加，以及高碳酸血症所引起的交感活性的增加所导致；气腹对肿瘤的直接压迫，从而导致儿茶酚胺的过度释放也是其重要原因。考虑到上述原因，Yuan[11]等推荐对嗜铬细胞瘤进行腹腔镜手术时，气腹压力应该小于10 mm Hg，以防止出现血压过高的情况。但徐旻等[12]认为没有必要将此作为常规方法。

本研究49例腹腔镜均以CO2建立气腹，常规气腹压力保持在12 mm Hg。在建立气腹的过程中，9例有不同程度的血压升高，其中2例SP>160 mm Hg，通过药物降压后手术均得以顺利进行，其余7例建立气腹过程中血压升高均不超过15 mm Hg。2组在麻醉插管后、建立气腹/手术开始、游离肿瘤、肿瘤切除后、返回复苏室5个时间点的SP、DP差异均无显著性。Bruynzeel等[13]比较28例开放与45例腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤手术患者术中血流动力学不稳定事件的发生率以及血管活性药物使用情况，均无显著性差异，同样证实上述结果。

结合国外文献及本研究结果，我们认为，腹腔镜手术对于嗜铬细胞瘤术中血流动力学的影响不大于开放手术，而由于腹腔镜创伤小、术后恢复快，因此对嗜铬细胞瘤腹腔镜优于开放手术。

1 张 旭，主编．泌尿外科腹腔镜手术学．北京：人民卫生出版社，2008.24-35．

2 张大宏，主编．经腹腔入路泌尿外科腹腔镜手术操作技巧．北京：人民卫生出版社，2012.9-13．

3 梅 骅，陈凌武，高 新．泌尿外科手术学．北京：人民卫生出版社，2008.28-31．

4 Eisenhofer G,Bornstein SR.Surgery:Risks of hemodynamic instability in pheochromocytoma.Nat Rev Endocrinol,2010,6(6):301-302.

5 Gagner M,Lacroix A,Bolté E.Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrome and pheochromocytoma.N Engl J Med,1992,327(14):1033-1036.

6 Fernández-Cruz L,Taurá P, Sáenz A,et al.Laparoscopic approach to pheochromocytoma: hemodynamic changes and catecholamine secretion.World J Surg,1996,20(7):762-768.

7 Vassiliou MC,Laycock WS.Laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma:take the vein last?Surg Endosc,2009,23(5):965-968.

8 Parnaby CN,Serpell MG,Connell JM,et al.Perioperative haemodynamic changes in patients undergoing laparoscopic adrenalectomy for phaeochromocytomas and other adrenal tumours.Surgeon,2010,8(1):9-14.

9 Flávio Rocha M,Faramarzi-Roques R,Tauzin-Fin P,et al.Laparoscopic surgery for pheochromocytoma.Eur Urol,2004,45(2):226-232.

10 Dickson PV,Alex GC,Grubbs EG,et al.Posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy is a safe and effective alternative to transabdominal laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma.Surgery,2011,150(3):452-458.

11 Yuan X,Wang D,Zhang X,et al.Retroperitoneal laparoendoscopic single-site adrenalectomy for pheochromocytoma:our single center experiences.J Endourol,2014,28(2):178-183.

12 徐 旻，张大宏，李志江,等．腹腔镜手术治疗巨大肾上腺嗜铬细胞瘤(附6例报告)．中国微创外科杂志，2010，10(4)：337-338．

13 Bruynzeel H,Feelders RA,Groenland TH,et al.Risk factors for hemodynamic instability during surgery for pheochromocytoma.J Clin Endocrinol Metab,2010,95(2):678-685.

(修回日期：2014-11-27)

(责任编辑：王惠群)

Comparative Study of Hemodynamic Parameters Between Laparoscopic and Open Adrenalectomy for Adrenal Pheochromocytoma

JinYili*,WangShuo,ZhouChangchun*,etal.

*DepartmentofUrology,DongyangHospitalAffiliatedtoWenzhouMedicalCollege,Dongyang322100,China

Correspondingauthor:JinYili,E-mail:hawkjyl@163.com

Objective To study the effects of carbon dioxide pneumoperitoneum and tumor manipulation on the intraoperative hemodynamic parameters in laparoscopy for adrenal pheochromocytoma. Methods We retrospectively analyzed data of 101 patients with pheochromocytoma from April 2004 to May 2013. The group A (n=49) received laparoscopic and the group B (n=52) underwent open surgery. The changes of artery systolic pressure (SP), diastolic pressure (DP), and heart rate (HR) in two groups at time points of intubation, pneumoperitoneum establishment/beginning of surgery, mobilizing tumor, after tumor resection, and returning to the recovery room were recorded. The incidence of intraoperative hemodynamic instability (defined as an intraoperative hypertensive crisis, tachycardia, or hypotension in at least one of three conditions), incidence of tachycardia (HR>100 bpm), incidence of hypertensive crisis (SP>180 mm Hg), incidence of hypotension (SP<90 mm Hg), operative time, blood loss, postoperative hospital stay were compared between the two groups. Results The differences of SP, DP, HR in the group A at five time points were not statistically significant as compared with the group B (P>0.05). The incidences of intraoperative hemodynamic instability, tachycardia, hypertensive crisis, and hypotension were not significantly different between the two groups (P>0.05). The group A had shorter operative time [(99.4±36.2) min vs. (154.5±75.0) min,t=-4.751,P=0.000], less intraoperative blood loss [50 (10-1300) ml vs. 300 (50-10 000) ml,Z=-6.529,P=0.000], shorter hospital stay [(5.8±1.9) d vs. (10.8±4.6) d,t=-7.188,P=0.000] as compared with the group B. Conclusions Carbon dioxide pneumoperitoneum is well tolerated in patients with pheochromocytoma. Laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma does not increase the risks as compared with open surgery. Having advatages of minimal invasion and quick recovery, laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma should be considered as the first choice.

Pheochromocytoma; Laparoscopic; Hemodynamic parameters; Adrenalectomy

R736.6

A

1009-6604(2015)05-0440-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.017

2014-06-18)

* 通讯作者，E-mail：hawkjyl@163.com

① 镜与开放手术在肾上腺嗜铬细胞瘤切除术中