轻中度慢性阻塞性肺疾病患者行腹腔镜与开腹胃癌根治性手术的安全性比较

王乐声 洪建明 陈培臻 蔡丽生 黄国平 林小雷

(福建医科大学附属漳州市医院普通外科，漳州 363000)



·临床论著·

轻中度慢性阻塞性肺疾病患者行腹腔镜与开腹胃癌根治性手术的安全性比较

王乐声 洪建明*陈培臻 蔡丽生 黄国平 林小雷

(福建医科大学附属漳州市医院普通外科，漳州 363000)

目的 评估轻中度慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者行腹腔镜辅助胃癌根治术的安全性及可行性。 方法 回顾性分析我院2011年1月～2014年6月112例胃癌合并轻中度COPD患者的临床资料，按患者意愿分组，腹腔镜组44例，开腹组68例，比较2组术中呼气末CO2分压(PETCO2)、动脉血CO2分压(PaCO2)、术后恢复及并发症。 结果 腹腔镜组术中PETCO2和PaCO2均高于开腹组[(37.63±4.00) mm Hg vs. (34.72±2.85) mm Hg,t=4.491,P=0.000; (44.51±4.08) mm Hg vs. (41.95±5.24) mm Hg,t=2.747,P=0.007]。2组手术时间差异无显著性(P>0.05)。腹腔镜组术中出血量、术中及术后输血率、术后镇痛次数、肛门排气时间、下床活动时间、术后住院时间均少于开腹组[(136.4±66.4) ml vs. (241.4±69.6) ml,t=-7.671,P=0.000; 11.4% (5/44) vs. 29.4% (20/68),χ2=5.019,P=0.025; (2.1±0.9)次vs. (3.2±0.9)次,t=-5.151,P=0.000; (2.5±0.9) d vs. (3.4±1.0) d,t=-4.635,P=0.000; (3.3±0.9) d vs. (4.4±1.0) d,t=-5.876,P=0.000; (13.9±7.9) d vs. (17.4±8.6) d,t=-2.060,P=0.042]。2组术后肺部并发症、其他并发症发生率差异无显著性[27.3% (12/44) vs. 29.4% (20/68),χ2=0.060,P=0.807; 13.6% (6/44) vs. 14.7% (10/68),χ2=0.025,P=0.874]。 结论 轻中度COPD患者行腹腔镜辅助下胃癌根治术是安全可行的。

腹腔镜手术； 胃癌； 慢性阻塞性肺疾病； 肺部并发症

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，合并COPD的患者术后肺部并发症如低氧血症、肺部感染、肺不张、呼吸衰竭的发生率增加。腹腔镜手术中CO2气腹会影响血流动力学稳定，降低肺顺应性[1]，导致术后CO2潴留，加重原有的呼吸功能障碍，故重度COPD不适合行腹腔镜手术，但是对轻中度COPD患者的安全性评估少有报道。本文回顾性对比2011年1月～2014年6月合并轻中度COPD的44例腹腔镜和68例开腹胃癌根治术，探讨腹腔镜手术的安全性、可行性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：①术前胃镜病理证实为胃恶性肿瘤；②术前胸片、B超、CT等检查无远处转移，无腹主动脉淋巴结肿大，无肿瘤直接侵犯胰腺、脾脏、肝脏、肠管等；③术前评估可行根治手术；④有完整的临床资料。

排除标准：①合并慢性肺心病、支气管哮喘、支气管扩张、肝硬化、凝血功能障碍、心功能不全等；②上腹部手术史；③有远处转移，或术中见肿瘤腹腔内播散等无法根治性切除；④腹腔镜手术中转开腹。病理分期依据第7版国际抗癌联盟(AJCC)胃癌TNM分期系统。

依据2007年《中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南》的诊断及分级建议，使用支气管舒张剂后肺功能测定第1秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)<70%，伴或不伴慢性咳嗽、咳痰等症状，可定义为COPD。以FEV1占预计值百分比进行肺功能分级：轻度，FEV1/FVC<70%，FEV1占预计值百分比≥80%；中度，FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1占预计值百分比<80%；重度，FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1占预计值百分比<50%；极重度，FEV1/FVC<70%，FEV1占预计值百分比<30%或伴有慢性呼吸衰竭。

选择COPD轻中度患者，根据患者意愿分为腹腔镜组44例，开腹组68例。2组一般资料和肺功能分级具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料和肺功能分级的比较

*A-胃大部切除；B-全胃切除

1.2 方法

1.2.1 手术方法 2组术前术后均鼓励肺功能锻炼(爬楼梯、吹气球等)，术前停止吸烟2周，术后使用支气管解痉药、雾化稀释痰液，鼓励咳痰，防止误吸，尽早拔出胃管，痰量过多且不易咳出者使用纤维支气管镜吸痰，出现肺部感染者根据痰培养结果使用抗生素，适当镇痛。

腹腔镜组：气管插管全麻，仰卧位，两腿分开成“人”字形，术者位于患者左侧位，助手位于右侧位，扶镜手位于两腿之间。采用五孔法，气腹压力10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。沿结肠上缘切开胃结肠韧带，从横结肠中央部开始，然后向左右扩展切开范围，向左分离至横结肠脾曲，向右分离至结肠肝曲，完全切断大网膜横结肠缘，显露横结肠系膜前后叶之间疏松的融合间隙，沿该间隙向上分离至胰腺下缘，向右侧显露胃网膜右动静脉，上血管夹离断，继续向幽门方向裸化十二指肠壁，完成清扫No.6淋巴结。由胰腺下缘完整剔除胰腺被膜至胰腺上缘，打开胃胰皱襞，显露脾动脉、肝总动脉及胃左动脉、胃冠状静脉，分别清扫No.11p、No.7、No.9和No.8a淋巴结，离断胃左动脉后，继续向上离断胃膈韧带至食管裂孔处。超声刀沿着肝固有动脉向肝门方向裸化，显露胃右动脉，血管夹夹闭切断，继续向上分离至左、右肝动脉分叉处，清扫No.5、No.12a淋巴结，并在其右上方开窗。患者取头低脚高15°并向右倾斜20°左右，术者位于患者两腿之间，助手和扶镜手均位于右侧位，提起胃脾韧带，裸化胃网膜左血管根部，上血管夹离断，清扫No.4sb组淋巴结。若行全胃切除，则继续向脾门方向清扫No.10淋巴结。继续向上离断胃短动脉，分离至左侧膈肌脚，清扫No.2淋巴结。将胃向头侧翻起，裸化胃小弯后壁(全胃切除则不必裸化)、前壁。将胃复位，从之前肝十二指肠韧带右侧窗口，分离至第一肝门处后，紧贴肝下缘切断肝胃韧带至贲门处，清扫No.3、No.4淋巴结。至此腔镜下手术完成。取上腹部正中切口5 cm，将胃取出体表，根据情况行远端胃大部切除或全胃切除，并行消化道重建。远端胃大部切除一般行Billroth Ⅱ+Broun或Roux-en-Y吻合，全胃切除一般采取Roux-en-Y或加P襻吻合。具体手术操作参考文献[2]。

开腹组：按第14版《胃癌处理规约》[3]行胃癌D2淋巴结清扫及消化道重建。

1.2.2 观察指标 ①术中呼吸功能指标：麻醉单上术中呼气末CO2分压(PETCO2)、动脉血CO2分压(PaCO2)的均值。②术中及术后相关指标：麻醉单记录的手术时间、术中出血量，术中及术后输血率(术中出血量超过500 ml，术后血红蛋白<80 g/L情况下输血)，病历记录的术后镇痛次数、肛门排气时间、下床活动时间、术后住院时间(恢复半流质饮食，血、生化等指标大致正常，一般情况良好可以出院)。③术后并发症：术后肺部并发症包括30天内出现的肺炎、肺不张、呼吸衰竭、ARDS、机械通气>48 h[4]，其他并发症有十二指肠残端漏、吻合口漏、吻合口狭窄、胰漏、出血、切口感染、肠梗阻、残胃无力等。

2 结果

2.1 2组术中PETCO2、PaCO2比较

2组手术均顺利完成，术中未发生CO2栓塞和严重低氧血症、心律失常、心跳呼吸骤停。腹腔镜组术中PETCO2、PaCO2均值均高于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。腹腔镜组术中1例PETCO2>50 mm Hg，血气分析PaCO2>60 mm Hg，通过增加潮气量，气腹压力降低至10 mm Hg后，PETCO2降至<40 mm Hg、PaCO2降至<50 mm Hg，顺利完成手术。

表2 2组PETCO2、PaCO2的比较 mm Hg

2.2 2组术中及术后相关指标比较

2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，腹腔镜组术中出血量、术中及术后输血率、术后镇痛次数、肛门排气时间、下床活动时间、术后住院时间均少于开腹组(P<0.05),见表3。

表3 2组手术结果比较

2.3 2组术后并发症比较

2组术后肺部并发症发生率分别为27.3%和29.4%，其他并发症发生率分别为13.6%和14.7%，差异均无统计学意义，见表4。其中1例十十二指肠残端端漏行二次手术修复，1例胰漏、2例腹腔出血、3例不完全性肠梗阻、2例胃瘫均采用保守治疗治愈。术后无死亡病例。

表4 2组术后并发症比较[n(%)]

肺部并发症包括肺炎、肺不张、呼吸衰竭，腔镜组为10、2、0例，开腹组为16、3、1例。其他并发症包括十二指肠残端漏、胰漏、腹腔出血、切口感染、不完全性肠梗阻、胃瘫、腹腔感染，腔镜组为0、1、1、1、1、1、1例，开腹组为1、0、1、3、2、1、2例

3 讨论

腹腔镜手术中经常使用CO2气腹，由于CO2的高度可溶性以及腹腔与血液之间压力梯度，CO2被人体大量吸收，造成PaCO2升高和pH值下降，同时腹内压升高引起膈肌上抬致胸腔内压增高，肺膨胀不全、顺应性下降，潮气量和肺泡通气量减少以及小气道压力升高，均容易造成术后CO2潴留，引起术后肺炎、肺不张，甚至呼吸衰竭，这些不利影响对COPD患者更加明显，但是临床上鲜有针对腹腔镜胃癌手术的报道，主要是关于结直肠、胆囊和卵巢手术。Antoniou等[5]的荟萃分析显示高龄患者行腹腔镜胆囊切除术后肺部并发症明显高于开腹组。Stefanovi等[6]观察腹腔镜胆囊切除手术，认为CO2气腹引起pH值下降，PETCO2和PaCO2升高。本研究腹腔镜组术中PETCO2和PaCO2显著高于开腹组，提示CO2气腹可能对患者的呼吸功能产生不良影响。

术中发生CO2栓塞很罕见，但却是致命的。Cobb等[7]报道一例CO2栓塞，为63岁女性患者，行腹腔镜胆囊切除术中气腹后很快出现血压、血氧饱和度下降，PETCO2升高，经及时停止气腹、心肺复苏后病情稳定。对于合并心肺疾病的患者，由于CO2大量吸收和排出障碍，可引起严重低氧血症、酸中毒。本研究中2组均未发生术中CO2栓塞、严重的低氧血症、心律失常、心肺骤停，腹腔镜组术中出现1例PETCO2、PaCO2明显升高，通过增加潮气量，降低气腹压力后，PETCO2、PaCO2降至正常。

腹部手术后发生肺部并发症的几率报道不一，其中的差异主要在于对肺部并发症的不同定义，以及手术方式、部位的不同。McAlister等[8]认为下列因素与腹部手术后肺部并发症发生有关：年龄≥65岁、肿瘤病史、COPD病史、吸烟史、上腹部手术、手术时间>3 h等。胃癌手术主要在上腹部进行，大多数COPD患者年龄偏大，有吸烟史，且根治性手术花费时间较长，故胃癌合并COPD患者术后肺部并发症发生率较高。本研究腹腔镜组肺部并发症低于开腹组，但无统计学差异。Chang等[9]报道104例胃癌合并COPD，其中61例行腹腔镜手术，43例行开腹手术，2组肺部并发症发生率、手术时间无统计学差异，腹腔镜组术中出血量少于开腹组，但该研究中腹腔镜组主要为早期胃癌，开腹组主要为进展期胃癌，腹腔镜组清扫范围小于开腹组，对术后结果有影响。而本研究2组肿瘤分期无明显差异，有更好的可比性。2014年莫敖等[10]报道腹腔镜胃癌根治术较开腹手术肺部并发症发生率更低，有统计学差异。由于术中CO2气腹的作用，相比于开腹组，手术对腹腔镜组呼吸功能的不利影响更大，但腹腔镜组肺部并发症发生率并不高于开腹组，其原因可能是：腹腔镜胃癌根治术能够减少术后疼痛，术后患者能够更有效地咳嗽、咳痰；卧床时间短；术后能够早期下床活动，有利于膈肌功能恢复；肠道功能恢复快，减少腹内压对呼吸的影响。本研究腹腔镜组术后镇痛次数、下床活动时间、肛门排气时间均小于开腹组，这与国内的报告相符[11]。腹腔镜的微创性能够促进患者术后肺功能的恢复。腹腔镜胆囊和结直肠癌手术均有报道术后患者肺功能指标FVC、FEV1、峰值呼气流速(PEF)、血氧饱和度(SaO2)恢复至术前水平的时间少于开腹组[12,13]，本研究没有动态观察术后肺功能和血气分析的变化，是本研究的不足之处。

综上，轻中度COPD患者行腹腔镜胃癌根治术是安全可行的。

1 孙建萍，伍冀湘，张京岚.开腹、气腹腹腔镜、无气腹腹腔镜结直肠癌手术对高龄患者术中肺功能的影响.中国微创外科杂志，2010,10(9):826-829.

2 黄昌明，主编，腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫技巧.北京：人民卫生出版社，2011.11.

3 Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver.3).Ganstric Cancer,2011,14(2):113-123.

4 Inokuchi M,Kojima K,Kato K,et al.Feasibility of laparoscopy-assisted gastrectomy for patients with chronic obstructive pulmonary disease.Surg Endosc,2013,27(6):2102-2109.

5 Antoniou SA,Antoniou GA,Koch OO,et al.Meta-analysis of laparoscopic vs open cholecystectomy in elderly patients.World J Gastroenterol,2014,20(46):17626-17634.

7 Cobb WS,Fleishman HA,Kercher KW,et al.Gas embolism during laparoscopic cholecystectomy.Laparoendosc Adv Surg Tech A,2005,15(4):387-390.

8 McAlister FA,Bertsch K,Man J,et al.Incidence of and risk factors for pulmonary complications after nonthoracic surgery.Am J Respir Crit Care Med,2005,171(5):514-517.

9 Chang HM,Lee SW,Nomura E,et al.Laparoscopic versus open gastrectomy for gastric cancer patients with COPD.Surg Oncol,2009,100(6):456-458.

10 莫 敖，赵永亮，余佩武,等.腹腔镜胃癌根治术对伴发慢性阻塞性肺病患者的影响.中华胃肠外科杂志，2014,17(4):365-368.

11 陈红兵，张寿倚，何敬萍,等.腹腔镜辅助D2根治术的临床研究.中国微创外科杂志，2014,14(2):112-117.

12 Damiani G,Pinnarelli L,Sammarco A,et al.Postoperative pulmonary function in open versus laparoscopic cholecystectomy:a meta-analysis of the Tiffenau index.Dig Surg,2008,25(1):1-7.

13 Schwenk W,Bohm B,Witt C,et al.Pulmonary function following laparoscopic or conventional colorectal resection.Arch Surg,1999,134(1):6-12.

14 Joshipura VP,Haribhakti SP,Patel NR,et al.A prospective randomized, controlled study comparing low pressure versus high pressure pneumoperitoneum during laparoscopic cholecystectomy.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2009,19(3):234-240.

15 Neudecker J,Sauerland S,Neugebauer E,et al.The European Association for Endoscopic Surgery clinical practice guideline on the pneumoperitoneum for laparoscopic surgery.Surg Endosc,2002,16(7):1121-1143.

16 Beaussier M,Genty T,Lescot T,et al.Influence of pain on postoperative ventilatory disturbances.Management and expected benefits.Ann Fr Anesth Reanim,2014,33(7-8):484-486.

(修回日期：2015-01-04)

(责任编辑：王惠群)

A Comparison Between Laparoscopy and Open Radical Resection for Gastric Carcinoma in Patients with Stage Ⅰ and Ⅱ Chronic Obstructive Pulmonary Disease

WangLesheng,HongJianming,ChenPeizhen,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,ZhangzhouAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity,Zhangzhou363000,China

Correspondingauthor:HongJianming,E-mail:hjm751@126.com

Objective To evaluate the feasibility and safety of laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer patients with stage Ⅰ and Ⅱ chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Methods A retrospective cohort study was made on patients with gastric cancer and stage Ⅰ and Ⅱ COPD who underwent gastrectomy from January 2011 to June 2014 in our hospital. The patients were divided into two groups, with 44 cases in laparoscopy group (LG group) and 68 cases in open group (OG group). The intraoperative PETCO2and PaCO2, and postoperative recovery and complications of two groups were analyzed. Results The PETCO2and PaCO2in LG group during surgery were statistically higher than those in OG group [(37.63±4.00) mm Hg vs. (34.72±2.85) mm Hg,t=4.491,P=0.000; (44.51±4.08) mm Hg vs. (41.95±5.24) mm Hg,t=2.747,P=0.007]. No significant differences were observed in operative time (P>0.05). In the aspect of intraoperative blood loss, rate of blood transfusion, the number of analgesic after surgery, first flatus time, ambulation time, and postoperative hospital stays, the LG group showed distinctive advantages than the OG group with statistically significant differences [(136.4±66.4) ml vs. (241.4±69.6) ml,t=-7.671,P=0.000; 11.4% (5/44) vs. 29.4% (20/68),χ2=5.019,P=0.025; (2.1±0.9) times vs. (3.2±0.9) times,t=-5.151,P=0.000; (2.5±0.9) d vs. (3.4±1.0) d,t=-4.635,P=0.000; (3.3±0.9) d vs. (4.4±1.0) d,t=-5.876,P=0.000; (13.9±7.9) d vs. (17.4±8.6) d,t=-2.060,P=0.042]. There were no significant differences in incidence of postoperative pulmonary complications and the other complications between the LG and OG groups [27.3% (12/44) vs. 29.4% (20/68),χ2=0.060,P=0.807; 13.6% (6/44) vs. 14.7% (10/68),χ2=0.025,P=0.874]. Conclusion Laparoscopic gastrectomy can be performed safely in patients with gastric cancer and stage Ⅰ and Ⅱ COPD.

Laparoscopic surgery; Gastric cancer; Chronic obstructive pulmonary disease(COPD); Pulmonary complications

R735.2;R655.306

A

1009-6604(2015)05-0405-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.007

2014-10-25)

* 通讯作者，E-mail：hjm751@126.com