内镜下钛夹联合医用胶与单用钛夹治疗双联抗血小板所致消化性溃疡出血的比较*

郎海波 王 平 陈 雪 张诗琪 张 杰

(首都医科大学附属北京安贞医院消化内科，北京 100029)



·临床论著·

内镜下钛夹联合医用胶与单用钛夹治疗双联抗血小板所致消化性溃疡出血的比较*

郎海波 王 平①陈 雪 张诗琪 张 杰

(首都医科大学附属北京安贞医院消化内科，北京 100029)

目的 评价内镜下钛夹联合医用胶对阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板所致消化性溃疡出血的治疗效果。方法 选取我院2013年12月～2014年10月因急性冠脉综合征或冠状动脉介入手术使用双联抗血小板治疗所致消化性溃疡出血61例，按随机数字奇、偶数分为单独钛夹治疗组和钛夹联合医用胶治疗组进行内镜下止血治疗，2组在性别、年龄、出血量、溃疡大小、部位及Forrest分级方面无明显差异，在质子泵抑制剂使用种类、剂量、疗程等方面均无差异。监测术后72 h内有无再出血。 结果 治疗后72 h内，单独钛夹治疗组再出血率是钛夹联合医用胶治疗组的5.4倍[17.2%(5/29) vs. 3.2%(1/31)，χ2=1.898，P=0.168]。 结论 内镜下钛夹联合医用胶治疗双联抗血小板所致消化性溃疡出血与单纯应用钛夹止血相比，再出血率有降低趋势，疗效确切。

双联抗血小板治疗； 消化道出血； 内镜治疗； 医用胶； 钛夹

使用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗在降低心血管事件发生率的同时增加了消化道出血的风险[1,2]，消化道损伤多以胃十二指肠炎或胃十二指肠溃疡为主，对于Forrest分级Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa的消化性溃疡出血应给予内镜下止血治疗，其中以内镜下钛夹止血治疗最为多见，但仍有部分患者止血效果欠佳。医用胶主要成分为α-氰基丙烯酸正丁酯，近年广泛应用于腹内脏器创面弥漫性出血的止血封闭，目前也有用于内镜下消化道出血止血治疗。本研究拟探讨内镜下应用钛夹联合医用胶对双联抗血小板治疗所致消化性溃疡出血的临床疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会评审。选取北京安贞医院2013年1月～2014年10月因急性冠脉综合征或冠状动脉介入手术使用阿司匹林及氯吡格雷双重抗血小板治疗而出现消化性溃疡并出血的患者，患者或家属均在治疗前签署知情同意书。

入选标准：①正在口服阿司匹林及氯吡格雷双重抗血小板治疗，剂量为阿司匹林100 mg每日一次，氯比格雷75 mg每日一次；②有呕血和(或)黑便等消化道出血症状，入院24 h内行胃镜检查确定为消化道溃疡并出血，Forrest分级[3]为Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa。

排除标准：①消化道恶性溃疡；②食管胃底静脉曲张破裂出血；③其他原因致凝血功能严重障碍。

共入选61例，男36例，女25例，年龄39～84岁，平均67.9岁。胃溃疡出血39例(其中胃角溃疡23例，胃窦溃疡16例)，十二指肠球部溃疡22例。服药至发生出血的中位时间52.3 d(7～193 d)。Forrest分级为Ⅰa 16例，Ⅰb 36例，Ⅱa 9例。

将符合纳入标准的患者按照就诊时间顺序编号，利用随机数字表分为单独钛夹治疗组和钛夹联合医用胶治疗组(随机数字为奇数者分到钛夹组，偶数者分到联合组)，分组不受年龄、性别、服用药物疗程、出血量、溃疡大小、内镜下Forrest分级等因素影响。2组在性别、年龄、出血量、溃疡大小、部位及Forrest分级方面无明显差异，在质子泵抑制剂(proton pump inhibitor,PPI)使用种类、剂量、疗程等方面也均无差异，具有可比性。具体见表1。

表1 单独钛夹治疗组与钛夹联合医用胶治疗组患者一般资料比较Table 1 General information of the two groups

1.2 方法

1.2.1 器材 电子胃镜(Q260J，OLYMPUS)，钛夹(HX-610-135L，OLYMPUS；2261，Boston Science)，康派特医用胶喷涂型[α-氰基丙烯酸正丁酯，1.5 ml/支，北京康派特医疗器械有限公司，国食药监械(准)字2013第3651753号]。

1.2.2 手术方法 操作者为同一治疗组，包括具有内镜操作经验的高级职称医师2名，有内镜操作经验的护士2名。

单独钛夹治疗组：常规术前准备，出血量较大伴有休克者给予输血、扩容等治疗以维持生命体征平稳。治疗前先安装好钛夹，然后将钛夹收回鞘内备用。在胃镜下，用生理盐水多次冲洗、吸引，使出血部位清晰暴露(图1)，经钳道插入钛夹放置器，伸出原先安置上的钛夹，将钛夹调整到与出血部位相垂直，对准出血血管两侧，接触完全后收紧并关闭钛夹，继而离断钛夹(图2)。根据出血病变情况选择使用钛夹数量。同时继续给予生理盐水重复冲洗，观察无活动性出血且钛夹不脱落后退镜。术后禁食72 h，常规给予PPI抑酸及补液治疗。

钛夹联合医用胶治疗组：在钛夹夹闭创面的基础上，将喷洒管经内镜活检管道送至距出血点0.5～1 cm处，对准该处喷洒医用胶1.5 ml，使医用胶在出血部位凝固(图3)。其余操作均与单独钛夹治疗组相同。

图1 十二指肠球部溃疡出血 图2 十二指肠球部溃疡出血钛夹止血治疗 图3 十二指肠球部溃疡并出血应用钛夹联合医用胶成功止血Figure 1 Bleeding at duodenal bulbar ulcer. Figure 2 Endoscopic therapy of duodenal bulbar ulcer bleeding by using titanium clamp. Figure 3 Successful endoscopic therapy of duodenal bulbar ulcer bleeding by titanium clamp combining cyanoacrylate.

1.2.3 观察指标 观察术后72 h内有无再出血，无再出血为止血成功。再出血指标：反复呕血或黑便次数增多，伴有肠鸣音亢进，周围循环衰竭表现未改善或改善后复加重，血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，根据以上指标综合判断。

2 结果

见表2。单独钛夹治疗组止血成功率96.7%(29/30)，未能成功止血1例，转外科手术。术后72 h内发生再出血5例，再出血率17.2%(5/29)，均为十二指肠球部后壁及球后溃疡出血，复查内镜2例钛夹脱落，3例钛夹旁或钛夹间隙之间黏膜出血，再次内镜下钛夹止血，最终成功4例，1例转入外科手术治疗。钛夹联合医用胶治疗组止血成功率100%，72 h内发生再出血1例，再出血率3.2%(1/31)，内镜复查发现钛夹脱落，再次给予联合止血治疗，止血成功，无再出血。单独钛夹治疗组的术后再出血率是联合治疗组的5.4倍。2组术后均有不同程度的上腹部不适，未给予特殊处理，均自行缓解。

表2 2组治疗效果的比较[%(n)]Table 2 Therapeutic outcomes of the two groups

*Fisher’s exact test

3 讨论

消化性溃疡出血是消化道非静脉曲张破裂出血的主要病因，其作为消化道急症有很高的患病率和病死率[4]，其中相当一部分患者为双联抗血小板药物所致。双联抗血小板药物中阿司匹林可直接对胃肠黏膜造成损害，而氯吡格雷可以抑制血管和内皮的新生[5]，双联抗血小板治疗所致消化性溃疡出血的出血量大，不易自凝止血，并且由于溃疡周围黏膜水肿糜烂，单纯钛夹止血效果受到一定影响。随着人口老龄化，冠心病患者及冠脉支架置入术的数量逐年增加，这些患者均需接受口服阿司匹林及氯吡格雷进行双联抗血小板治疗，因此越来越多的患者面临消化道出血的风险。

药物治疗对于Forrest分级为Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa的消化道出血的治疗效果并不理想，外科手术对于双联抗血小板所致消化道出血的手术风险大，内镜治疗作为一种有效的微创治疗手段，可在有效止血的同时，减少对手术的需求，降低手术死亡率。内镜对于消化性溃疡出血的治疗以钛夹止血为主。作为一种物理机械止血的方法，钛夹止血操作简便，创伤小，并发症少，因而被广泛应用[6]。但在服用抗血小板药物导致消化性溃疡出血的患者中，钛夹治疗效果并不理想，这些患者受损消化道黏膜周围的血管缺少完整的组织支撑与保护，内镜下应用钛夹夹闭创面时其固定效果受到影响，加之双联抗血小板药物的作用，创面不易形成有效的血凝块，钛夹之间存在缝隙还可出现渗血。溃疡周围组织高度糜烂水肿，使钛夹夹闭处组织较脆，也可加剧渗血。双联抗血小板导致的溃疡常发生于十二指肠球部后壁及球后，由于操作空间狭小，创面不易充分暴露，钛夹治疗操作困难，对于不能完全夹闭的创面需采用其他治疗方法加以弥补。

医用胶是食管胃底静脉曲张出血的主要止血方法[7]，其在非曲张静脉出血的治疗中也发挥了很大的作用，特别是治疗消化性溃疡出血的止血成功率也很高。医用胶是一种高分子化合物，为无色液体，其在创面血液、组织液中阴离子的作用下可以快速聚合、固化成膜[8]。胶膜的网状结构可以阻止红细胞、血小板通过，封闭创面断裂的血管网从而起到止血的效果，并使出血创面与胆汁、胃酸等消化液隔绝，使已形成的血痂不易发生自溶。一些难治的消化道出血在接受传统的内镜治疗失败后，给予医用胶止血可获得成功[9]。

本研究结果显示，单纯使用钛夹夹闭后，部分创面仍有渗血，而钛夹与医用胶联合使用后，医用胶可完全覆盖创面，达到确切止血。单独钛夹治疗组72 h内有5例(17.2%)发生再出血，均为十二指肠球部后壁及球后溃疡出血，内镜复查时发现2例钛夹脱落，3例钛夹旁或钛夹间隙之间的黏膜出血；而联合治疗组仅有1例(3.2%)发生术后再出血。这是因为在钛夹夹闭出血创面后，在病变部位喷洒医用胶，可进一步有效地保护创面，创面血凝块不易受到消化液的侵蚀，血凝块更加稳固，并对钛夹起到固定及黏附作用，防止再出血的发生。因此，这种联合止血的方法与单纯使用钛夹相比，再出血率低。虽然目前没有统计学差异，但可能是样本量不足的原因，须待进一步增加样本量再行评估。

本研究通过内镜下应用钛夹联合医用胶治疗双联抗血小板治疗中消化性溃疡出血，再出血率低，为今后双联抗血小板所致消化性溃疡出血的治疗提供了一种有效方法，推荐在有条件的单位开展。

1 杨 俊,凌 峰,张召才，等.冠心病患者在双联抗血小板治疗过程中上消化道出血的发生率及影响因素.中华急诊医学杂志,2011,20(11):1183-1186.

2 Bowry A,Brookhart M,Choudhry NK.Meta analysis of the efficacy and safety of clopidogrel plus aspirin as compared to antiplatelet monotherapy for the prevention of vascular events.Am J Cardiol,2008,101(7):960-966.

3 Forrest JA,Finlayson ND,Shearman DJ.Endoscopy in gastroin-testinal bleeding.Lancet,1974,2(7877):394-397.

4 Kovacs TO,Jensen DM.Endoscopic therapy for severe ulcer bleeding.Gastrointest Endosc Clin N Am,2011,21(4):681-696.

5 高 欣,吴海露,张振玉,等.氯吡格雷对大鼠急性胃黏膜损伤愈合的影响机制.世界华人消化杂志,2012,20(10):861-865.

6 张 宁,江怡怡,董丽丽,等.急诊内镜金属夹治疗食管贲门黏膜撕裂出血(附38例报告).中国微创外科杂志,2006,6(2):95-96.

7 Bhat YM.Tissue adhesives for endoscopic use.Gastroenterol Hepatol,2014,10(4):251-253.

8 Cameron R,Binmoeller KF.Cyanoacrylate applications in the GI tract.Gastrointest Endosc,2013,77(6):846-857.

9 Kurek K,Baniukiewicz A,Swidnicka-Siergiejko A,et al.Application of cyanoacrylate in difficult-to-arrest acute non-variceal gastrointestinal bleeding. Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne,2014,9(3):489-493.

(修回日期：2015-03-30)

(责任编辑：王惠群)

Comparison of Endoscopic Titanium Clamp Combining Cyanoacrylate and Titanium Clamp Alone for Peptic Ulcer Hemorrhage Caused by Dual Antiplatelet

LangHaibo*,WangPing,ChenXue*,etal.

*DepartmentofGastroenterology,BeijingAnzhenHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

Correspondingauthor:ZhangJie,E-mail:zhangjie4155@sina.com

Objective To compare treatment effects between titanium clamp combining cyanoacrylate and titanium clamp alone for peptic ulcer hemorrhage caused by dual antiplatelet. Methods A total of 61 patients between December 2013 and October 2014, who were admitted for peptic ulcer hemorrhage caused by dual antiplatelet for acute coronary syndrome or percutaneous coronary intervention operation, were enrolled in this study. These patients were divided into two groups by odd and even random numbers, which were given the treatment of titanium clamp only or titanium clamp plus cyanoacrylate. The two groups had no differences in gender, age, hemorrhage amount, size and position of ulcer, and Forrest grading. Their treatment of proton pump inhibitor (PPI) had no difference in category, doze, and course. Rebleeding was monitored for 72 hours after treatment. Results Within 72 hours after treatment, the rebleeding rate in single titanium clamp group was 5.4 times of that in the titanium clamp plus cyanoacrylate group [17.2% (5/29) vs. 3.2% (1/31),χ2=1.898,P=0.168]. Conclusion Treatment effects of titanium clamp combining cyanoacrylate are much better than titanium clamp alone for peptic ulcer hemorrhage caused by dual antiplatelet, with decreased rebleeding rates.

Dual antiplatelet; Peptic ulcer hemorrhage; Endoscopy; Cyanoacrylate; Titanium clamp

北京市科委首都临床特色应用研究(Z131107002213033)

R573.2

A

1009-6604(2015)05-0402-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.006

2014-12-22)

** 通讯作者，E-mail：zhangjie4155@sina.com

① (北京市第六医院老年干部科，北京 100007)