对1例复杂泌尿系感染合并慢性肾功能不全患者的药学监护

尚丹

对1例复杂泌尿系感染合并慢性肾功能不全患者的药学监护

尚丹

随着临床药学工作的不断深入, 临床药师深入临床, 参与药物治疗, 成为医疗团队中的一员, 在发挥药物治疗效果和提高用药安全性方面发挥重要作用。作者通过对1例泌尿系感染合并肾功能不全患者的药学监护, 旨在为临床合理用药提供参考。

1 病例资料

患者, 女, 62岁, 约6个月前出现周身浮肿, 伴有气短,夜间不能平卧, 曾有发热, 体温＜38℃, 曾先后应用莫西沙星氯化钠注射液、氨曲南、左氧氟沙星注射液治疗。化验血肌酐＞800 μmol/L, 未透析治疗, 1个月后肌酐降至400 μmol/L,出院。1个月前患者再次出现上述症状, 诊断尿毒症, 规律透析1个月, 入院第2天出现发热, 体温可达38℃以上, 畏冷而无明显寒战, 予抗感染治疗(具体药物不详), 半个月前行留置导尿至今。患者4 年前诊断为2型糖尿病；1年前诊断为高血压, 入院前给予苯磺酸氨氯地平片5 mg, 1次/d口服+酒石酸美托洛尔缓释片25 mg, 2次/d口服。有青霉素过敏史。体格检查正常。辅助检查：血常规：白细胞9×109/L, 中性粒细胞(N) 77.5%, 血红蛋白46 g/L；尿常规：白细胞2500个/HP, 蛋白质3+, 潜血2+；血肌酐：260 μmol/L；尿培养：产ESBLs肺炎克雷伯菌。出院诊断：泌尿道感染、慢性肾功能不全尿毒症。

2 治疗经过

患者入院后主要治疗药物及其用量、用法、使用日期。见表1。

表1 患者入院后主要治疗药物及其用量、用法、使用日期

3 用药分析与药学监护

3.1 抗感染药物的选择 患者半月前行留置导尿至今, 现虽低热, 但考虑是否为无症状菌尿, 入院时未给予抗菌药物治疗。考虑在未用抗菌物时, 行病原学检查, 一方面明确是否因为长时间留置导尿, 加之糖尿病, 因上次抗感染治疗不充分而造成病情反复；另一方面若拔除导尿管48 h后若菌尿仍存在, 可考虑抗生素治疗[1,2]。患者两次试验性拔管均未成功, 在更换留置导尿管时留取尿液培养, 两次培养均为肺炎克雷伯菌ESBLs阳性, 患者入院后仍持续低热, 化验炎性指标亦提示感染, 可抗感染治疗。根据目标菌选药, 患者有青霉素过敏史, 给予碳青霉烯类药物治疗。临床药师分析,本例为终末期肾病患者, 反复住院, 行血液透析治疗, 多重耐药菌感染可能性大, 革兰阴性菌(G-)更多见, 建议医师选用美罗培南治疗, 但对主要经肾脏排泄的药物应注意调整剂量或用药间隔, 对可通过血液透析清除的药物应注意用药时间和剂量。美罗培南主要经肾脏排泄, 半衰期约为1.0 h, 约70%药物以原型从尿液排泄, 肾功能不全患者半衰期可延长,并可通过血液透析清除。

3.2 肾功能不全时的用药调整 临床药师根据肾功能情况调整用药剂量。美罗培南药品说明书用法用量项中提及“肌酐清除率＜50 ml/min 的严重肾功能障碍的患者, 应采取减少给药剂量或延长给药间隔等措施。”该患者62岁, 体重约75 kg, 根据 Cockcroft 肌酐清除率计算公式, 入科血肌酐为709 μmol/L, 计算其肌酐清除率约为10.134 ml/min[3]。美罗培南肌酐清除率在10～50 ml/min, 给药剂量0.5～1 g/次, 12 h给药1次[4]。临床药师选定方案0.5 g , 2次/d静脉滴注。因患者相隔1 d或每天透析1次, 所以2次/d应用相当于透析后补充1次用药。

3.3 血压控制 患者为慢性肾衰竭尿毒症期, 高血压分级属于3 级很高危, 入院初期使用替米沙坦片、苯磺酸氨氯地平和酒石酸美托洛尔降压, 血压能够控制在 150～160/70～90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。近年来针对维持性血液透析患者的研究发现, 除降压外, 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)还具有保护残余肾功能和逆转左心室肥厚等作用, 选用替米沙坦片治疗。氨氯地平和酒石酸美托洛尔的血药浓度改变与肾损害程度无相关性, 可以采用正常剂量。ARB与钙通道阻滞药(CCB)联合的合理性和有效性更得到充分的循证医学证据支持[5], 苯磺酸氨氯地平片与替米沙坦联合用药不仅能有效降低血压, 还能减少蛋白尿, 改善肾功能, 其中延缓甚至阻止肾功能损伤和恶化意义重大, 联合用药临床疗效优于单独用药, 且具有较好的安全性[6]。药学监护：酒石酸美托洛尔片应空腹服药, 每天监测血压、心率。长效制剂透析后无需补充给药[7]。

在应用3联药物降压治疗9 d后, 血压仍未达标。改用乌拉地尔缓释片、硝苯地平控释片, 血压达标。酒石酸美托洛尔片是一种心脏选择性β1受体阻滞剂, 小剂量使用能减轻应用硝苯地平控释片引起的心悸、反射性心动过速的等作用[8]。

3.4 纠正贫血 药物治疗分析：若患者有肾性贫血, 除了补充重组人促红素注射液, 还需及时补充铁剂, 因影响重组人促红素注射液的疗效最常见的原因是绝对或相对性铁缺乏[9]。嘱患者多吃含铁丰富的食物, 多补充富含维生素C的水果和蔬菜以促进铁的吸收。

3.5 纠正钙、磷代谢紊乱 患者为慢性肾衰竭, 应每月评估血钙、磷, 患者血钙偏低, 给予醋酸钙片。药学监护：患者既往大便干燥, 钙剂的服用会加重便秘, 可适当减少碳酸钙用量并适当进食富含纤维素的蔬菜。醋酸钙片服药时间不宜超过1个月。

3.6 出院用药指导 慢性肾功能不全的患者通常合并有多种疾病, 感染、高血压、贫血等都是加重肾功能恶化的危险因素, 积极控制原发病及相关并发症可防止肾功能进一步恶化。出院前做好药物的用法与用量说明, 交待常见的不良反应。避免感染, 避免使用肾毒性药物。

综上所述, 肾功能不良情况多见, 而常用药物如抗菌药物等需要调整给药剂量。开展药学监护, 发挥临床药师在治疗团队中的作用, 从临床药学专业的角度提供科学的依据,积极与医生协商提供最佳用药方案, 保证药物使用获得良好疗效。临床药师需要熟练掌握此类患者的治疗方案, 并且结合患者个性化的临床表现进行方案调整。在药物调整过程中,需要对患者进行全面评估, 严格药物的用药指征, 精细调整用法与用量, 同时加强不良反应的监测。

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[4]何礼贤, 肖永红, 陆权, 等.国家抗微生物治疗指南.北京:人民卫生出版社, 2012:217.

[5]韩志武, 姚国乾. 慢性肾脏病患者高血压及其防治. 临床肾脏病杂志, 2010(6):244-246.

[6]关理. 替米沙坦与苯磺酸氨氯地平片联合治疗对肾性高血压和肾功能的影响. 南华大学学报(医学版), 2009, 37(6):711-713.[7]《中国全科医学》编辑部. 长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识. 中国全科医学, 2006, 9(20):1698.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.18.140

2015-05-21]

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