以癫痫为主要表现布氏杆菌病1 例报告

张程程，尹小明，曹 杰，宋晓南

布氏杆菌病是由布氏杆菌引起的一种人畜共患性传染病，严重危害人类健康，临床表现复杂多样，容易误诊，现将我院收治的1 例以癫痫为主要表现的神经型布氏杆菌病报道如下。

1 临床资料

患者，男，24 岁，农民，于入院前26 h 独自开车下地干农活，入院前21 h 被家属发现患者置身车与梨耙之间，全身多处擦伤，并出现“抽搐”发作，表现为意识不清，双眼发直，言语不能，上肢屈曲，下肢屈伸不止，身体向右侧扭曲，伴大喊大叫、舌咬伤，无尿失禁，持续5 min 左右缓解，约10 余分钟至半小时左右不等重复发作，发作频繁，发作间期患者大量出汗，意识未恢复，家属遂送往洮南市人民医院，行头部CT、肺CT 未见明显异常。为求进一步诊治，于入院前17 h 就诊于当地医院，行头部CT 及MRI 检查未见明显异常，全腹CT:肝内高密度灶，肠内积气，余未见异常。予以营养神经对症治疗后患者病情未见好转，为求明确诊断就诊于我院，以“意识障碍”收入我科。入院10 d 前患者曾出现恶心症状，入院5 d 前曾于羊圈干农活，家属否认感冒、发热、腹泻病史，小便正常。既往史:体健，吸烟10 余年，每天约10 支，家中饲养羊，其母亲有布病病史，祖父有结核病史。入院查体:意识朦胧，偶可听懂问话，查体欠配合，双侧瞳孔不等大，右侧直径约2.5 mm，左侧瞳孔直径约3.0 mm，直间接对光发射迟钝，双眼各方向活动灵活，可睁闭双眼。概测右上肢肌力4 级，右下肢肌力5 级，左上肢肌力2 级，左下肢肌力4-级，四肢腱反射对称引出，双侧病理征阴性;项强2 横指，kernig 征阴性。辅助检查:头部MRI:双侧多发脑沟异常信号及右侧额颞顶叶脑表面异常信号(见图1)。24 h 录像脑电图检查:(1)背景脑电调节调幅欠，睡眠分期尚可。(2)睡眠期额区见大量尖波、尖慢波;监测到频繁临床及脑电发作。(3)异常脑电图，提示部分性发作的脑电图特点(暂不排除部分性发作持续状态)。消化系统彩超未见明显异常。血常规:白细胞(WBC)21.34 ×109/L，中性粒细胞百分比0.88，淋巴细胞百分比0.07，肝功:门冬氨酸氨基转移酶509.9 U/L，丙氨酸氨基转移酶258.1U/L，(血)布氏杆菌虎红凝集抗原实验:阳性，入院后2 d 腰穿:脑脊液初压:230 mmH2O，末压:140 mmH2O，脑脊液蛋白0.42 g/L，葡萄糖4.57 mmol/L，氯128.0 mmol/L，潘氏反应阴性，白细胞3 ×106/L，脑脊液免疫球蛋白IgG35.50 mg/L，入院10 d 复查腰穿压力210 mmH2O，脑脊液常规:蛋白0.48 g/L，葡萄糖4.38 mmol/L，潘氏反应+，白细胞5 ×106/L，(血)布氏杆菌虎红凝集抗原实验:阳性，脑脊液抗布氏杆菌抗体弱阳性。结合患者病史、查体及辅助检查诊断为布氏杆菌病，入院后患者意识障碍加重，频繁抽搐，压眶四肢不动，左侧病理征阳性，予以多西环素、利福平、头孢曲松等药物抗布氏杆菌治疗，同时予以抗癫痫、保肝对症及支持治疗，2 w 后患者病情明显好转，神清语明，无抽搐发作，转入当地医院继续治疗，1 m 后电话随访，患者神清语明，无意识障碍，肢体肌力无明显改善。

图1 入院后首次行头部MRI 检查双侧多发脑沟异常信号及右侧额颞顶叶脑表面异常信号

2 讨论

布氏杆菌病是一种人畜共患性传染病，其病原是布氏杆菌，该细菌是一种革兰氏阴性染色的细胞内寄生短杆或球状杆菌，可分为羊种布氏杆菌、牛种布氏杆菌、猪种布氏杆菌、犬种布氏杆菌等布氏杆菌种，主要通过皮肤黏膜、消化道、呼吸道等途径进行传播［1］。

布氏杆菌病临床表现多种多样，发热、出汗、乏力、肝脾肿大、淋巴结肿大、关节炎等为常见临床表现，但通常不具有特异性，布氏杆菌可侵犯全身各系统，最常见的受累部位是骨关节，此外，血液系统、中枢神经系统、呼吸循环系统、消化系统、泌尿生殖系统等在一定程度上均可受累，神经系统较少受累，发生率为1.7%～10%［2］，病死率为0%～7%［3］，布氏杆菌可通过细胞因子或内毒素作用于神经组织，直接或间接影响神经系统［4］，通过细胞毒性T 淋巴细胞和小胶质细胞的激活在免疫病理机制中发挥作用［5］，一些免疫机制可造成脑和脊髓白质脱髓鞘病变。神经型布鲁菌病可表现为脑炎、脑膜炎、多发性神经根神经炎、脊髓炎、脑脓肿、硬膜外脓肿、蛛网膜下腔出血、肉芽肿、脑神经受累和神经精神症状［6］，其中最常见的临床表现是脑膜脑炎和脑膜炎，神经型布氏杆菌病的其他罕见表现包括尿崩症、脑静脉窦血栓形成、GBS 和硬膜下腔出血等［7～10］。脑膜刺激征仅见于1/3 的患者，约有1/5 患者出现脑神经受累，主要累及外展神经、前庭蜗神经以及面神经，通常脑神经麻痹症状可通过抗布氏杆菌病的治疗达到完全恢复，但那些慢性中枢神经系统感染的患者常遗留有永久性神经功能障碍［6］。

以癫痫持续状态为主要临床表现的相关文献较少，本例患者急性起病，以抽搐为首发症状，频繁发作并伴有意识障碍，病情进展迅速，病程中出现面神经受累、肢体肌力下降，肝功异常等，脑电图提示癫痫持续状态，该患者有明确流行病学接触史、神经系统临床表现、且血清布氏杆菌虎红凝集抗原实验为阳性，脑脊液抗布氏杆菌抗体弱阳性，经过抗布氏杆菌病及对症治疗后病情明显好转，结合神经系统布氏杆菌病诊断标准可明确诊断神经型布氏杆菌病。

神经型布氏杆菌病的影像学表现主要有四种，正常、炎症改变(增强改变)、白质改变和血管改变［11］。该患者发病5 d 后于我院行头部MRI 提示双侧多发脑沟异常信号及右侧额颞顶叶脑表面异常信号，考虑炎性，予以抗布氏杆菌病治疗，症状好转后复查头部MRI 平扫及增强提示无明显异常。

布氏杆菌为细胞内寄生菌，治疗上难度较大，单药治疗易于复发，因而建议联合、足疗程治疗，在约阿尼纳召开的关于治疗布氏杆菌病的国际会议建议，无合并症的布氏杆菌病最佳治疗方案应该基于多西环素治疗6 w，并联合链霉素治疗2～3 w 或利福平6 w，庆大霉素可以考虑作为链霉素的替代治疗，而其他治疗方案组合应考虑作为二线治疗;而对于神经型布氏杆菌病的具体治疗方案依然需要进一步研究以提供相关治疗数据［12］。本例患者发病7 d 后予以多西环素、利福平、头孢曲松联合治疗，合并抗癫痫、保肝等对症治疗，患者抽搐发作及意识障碍明显好转，1 m 后电话随访患者神清语明，无意识障碍，但肢体肌力无明显改善。

布氏杆菌病临床表现多种多样，症状多不具有特异性，临床医生应注重对病史的询问，本文献目的在于当患者临床表现为癫痫时，应考虑到本病的可能，尽量早诊断早治疗，以改善患者预后。

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