颅内动脉狭窄致初发或复发缺血性卒中比较研究

张远锦，张 燕，张新宇，杨郦鹏，李小刚，樊东升

症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄(symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis，sICAS)是指由于动脉粥样硬化导致的颅内动脉狭窄，并在狭窄动脉供血区域发生过缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)［1］。sICAS 有较高的临床复发风险，前人研究显示颈内动脉颅内段狭窄患者，在狭窄血管区域缺血性卒中的年复发率约8%，任何血管区域的年发生率为4%～12%［2］。症状性颅内动脉疾病华法林与阿司匹林比较(Warfarin-asprin for symptomatic intracranial disease，WASID)试验及亚组分析显示，即使在抗血小板或抗凝治疗的条件下，颅内动脉狭窄≥70%者1 y 内相关区域发生卒中的风险仍为23%［2～4］。因此本研究纳入sICAS 患者，对颅内动脉狭窄致初发或复发缺血性卒中患者的临床及影像学特点进行分析比较和简要探讨，旨在为本病的防治寻找靶点。

1 资料和方法

1.1 入选标准 缺血性卒中依据第四届全国脑血管病会议制定的标准［5］诊断，行头部MRI 证实，如体内存在医源性金属植入物用头部CT 协助诊断。TIA 诊断依据美国卒中协会2009 年诊断标准［6］。

1.2 排除标准 烟雾病、脑动脉炎、脑血管畸形、瘤卒中和自身免疫性疾病、已进行溶栓治疗者、脑出血、颅脑手术后、脑肿瘤、颅内或全身感染、严重心、肝、肾疾病、意识障碍或癫痫者，颈内动脉颅外段狭窄者。

1.3 研究方法 横断面研究、队列研究。

1.4 临床资料 包括病程、性别、年龄、起病症状、糖尿病史、高血压史、高脂血症史、卒中史、心房纤颤史、家族史、吸烟史、平均住院日，入院及出院时均进行美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)评分。生化指标包括血总胆固醇(T-CHO)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、空腹血糖(Glucose)、糖化血红蛋白(Glycosylated hemoglobin)、尿酸、同型半胱氨酸(Homocysteinemia，HCY)、肝功能等。

1.5 血管评估方法 血管狭窄程度采用北美症状性颈动脉内膜切除试验(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators，NASCET)方法［7］进行评估。狭窄程度分级为轻度狭窄(狭窄率＜30%)、中度狭窄(50%～69%)、重度狭窄(狭窄率70%～99%)及闭塞。以全脑血管造影为“金”标准。

1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件包统计分析。正态分布计量资料以表示，非正态分布计量资料以四分位数表示。组间比较正态分布者采用独立样本t 检验，非正态分布者采用秩和检验。计数资料以频率表示，显著性差异检验采用Chi-Square 检验。多因素分析采用Logistic 回归分析。P ＜0.05 为统计学差异有显著性。

2 结果

2.1 临床资料 纳入2014 年8 月～2015 年1月在北京大学第三医院神经内科住院患者81 例，脑梗死68 例(83.95%)，TIA13 例(16.05%)，病程(起病至住院)四分位数1、3、5 d，男女比例61∶ 20，年龄68.37 ±13.02 岁，起病症状眩晕者35.80%(29/81)，偏瘫者59.26% (48/81)，语言障碍者30.86%(25/81)。糖尿病史28 例(34.57%)，高血压病史56 例(69.14%)，高脂血症病史16 例(19.75%)，初次发病47 例(58.02%)，复发者34例(41.98%)，心房纤颤病史7 例(8.6%)，有家族史者5 例(6.17%)，吸烟者11 例(13.58%)。NIHSS 评分四分位数0、1、2.5。超声心动图示左心室射血分数(66.19 ±14.87)%。HCY 四分位数9.27、11.78、16.02 μmol/L;甘 油 三 酯(TG)(1.53 ±0.78)mmo/L，总 胆 固 醇(T-CHO) (3.78 ±0.88)mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)(2.23 ±0.75)mmol/L，白细胞(7.03 ±2.31)×109/L，总胆红素(T-Bil)(14.64 ±5.01)mmol/L，直接胆红素(D-Bil)(5.09 ±1.89)mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1C)(6.08 ±1.87)mmol/L。

2.2 血管评估 全脑血管造影5 例，颅颈CTA 10 例，头部MRA 71 例，高分辨核磁(HR-MRI)1 例，其中大脑中动脉狭窄24 例(29.6%)，大脑前动脉6 例(7.4%)，基底动脉2 例(2.5%)，椎动脉5例(6.2%)，大脑后动脉14 例(17.3%)，多发动脉狭窄30 例(37.04%)，NASCET 方法评估轻度狭窄55 例(67.9%)，中度狭窄16 例(19.8%)，重度狭窄10 例(12.3%)。高分辨核磁1 例显示“开花征”(提示血管内血栓或斑块)［8］。

2.3 治疗策略 按照2013 年和2014 年美国卒中协会颁布的《急性缺血性卒中早期管理指南》［9］和《卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南》［10］对患者应用指南策略治疗。阿司匹林单药治疗覆盖率40.54%(30/74)，氯吡格雷单药治疗覆盖率13.51%(10/74)，阿司匹林和氯吡格雷联合治疗覆盖率45.95% (34/74)，强化他汀治疗覆盖率98.88%(1 例应用他汀降脂药后出现心肌酶和谷丙转氨酶升高达3 倍现象停药)。平均住院时间(14.68 ±7.77)d，出院NIHSS 评分较入院时下降(出院NIHSS 四分位数为0、0、1.5)，但统计学差异无显著性(秩和检验P=0.086)。

2.4 亚组分析

(1)初发与复发缺血性卒中的比较:复发缺血性卒中比例41.98%，复发组糖化血红蛋白值较初发组高，糖尿病患病比例高(见表1)。

(2)不同区域动脉狭窄致缺血性卒中的比较(见表2):表2 罗列了大脑前、中、后动脉(anterior cerebral artery，ACA;middle cerebral artery，MCA;posterior cerebral artery，PCA)、椎动脉(vertebral artery，VA)和基底动脉(basilar artery，BA)及多发血管狭窄致缺血性卒中的临床特点，PCA 和多发血管狭窄者年龄大，VA 和多发血管狭窄者平均住院时间长，PCA 和VA 病程长，PCA、VA 和多发血管狭窄的危险因素总数居多，左心室射血分数低，MCA、BA和多发血管狭窄者HbA1C 高，T-CHO 在BA 狭窄组和多发狭窄组更高。

(3)危险因素总数与狭窄程度的相关研究:颅内动脉狭窄程度与危险因素总数(高血压、糖尿病、高脂血症、卒中病史、心房纤颤、家族史和吸烟史)呈低度相关，r=0.245，P=0.028。

(4)颅内动脉狭窄的多因素分析:以糖尿病、高血压、狭窄血管病变位置为自变量，中重度颅内动脉狭窄为因变量行Logistic 回归分析，调整高血压、糖尿病影响后未发现血管病变位置(包括前或后循环动脉狭窄和具体动脉病变位置)与中重度血管狭窄程度有关(前后循环动脉狭窄P=0.078，OR=2.886，95%可信区间0.888～9.382;具体动脉病变位置P=0.056，OR=1.313，95%可信区间0.994～1.736);白细胞大于7.03 ×109/L 是中重度颅内动脉狭窄的保护因素(OR=0.123，P=0.028，95%可信区间0.019～0.797)。

表1 初发与复发缺血性卒中的临床特点比较

表2 不同区域颅内动脉狭窄的临床特点比较

3 讨论

McGarry 等发现男性、高龄、高血压及糖尿病是大脑中动脉狭窄的危险因素［11］。有研究认为代谢综合征是sICAS 的危险因素［12，13］，WASID 研究亚组分析也发现sICAS 患者中约一半存在代谢综合征［14］。本研究显示复发缺血性卒中组HbA1C 高于初发组，说明血糖控制不佳在颅内动脉狭窄致脑梗死复发过程中有重要作用。既往研究发现代谢综合征异常代谢因素越多，sICAS 程度越重，累及动脉数也增加［15］，本研究显示危险因素总数与血管狭窄程度低度相关，与其一致。Logistic 回归分析显示白细胞计数是中重度血管狭窄的保护因素，提示炎性反应与颅内动脉狭窄有关，这是既往研究尚未发现的。

Feldmann E 等研究发现经颅多普勒(Trans Cranial Doppler，TCD)和MRA 与全脑血管造影相比检出颅内动脉狭窄的阴性预测值为86%～91%，阳性预测值为36%～59%［16］，是筛查颅内动脉狭窄的有效手段，可采用“金”标准全脑血管造影明确诊断［17］并且估算准确的狭窄百分比。MRA 对检测狭窄程度为50%～99%的颅内动脉阳性预测值为66%，阴性预测值为87%［16］。MRA 假阳性有可能过度估计颅内动脉狭窄度，本研究中轻度和多发狭窄居多可能与采用MRA 有关。

本研究中颅内动脉狭窄患者的治疗策略包括指南推荐的急性期治疗和二级预防，出院NIHSS 评分较入院有下降趋势。针对初发与复发缺血性卒中的比较显示糖尿病如能得到更好控制可能有利于减少复发。

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