胸腔镜肺叶切除术治疗肺疾患的疗效分析

陈文　吴晓阳　张璐　邓俊

( 江苏省昆山市第一人民医院胸外科， 江苏昆山　215300)

·论著·

胸腔镜肺叶切除术治疗肺疾患的疗效分析

陈文吴晓阳张璐邓俊

( 江苏省昆山市第一人民医院胸外科， 江苏昆山215300)

摘要目的：探讨全胸腔镜肺叶切除手术的安全性和可行性。方法： 选择47例行肺叶切除手术的患者，其中行胸腔镜(VATS)肺叶切除术26例(胸腔镜组)，行开胸(OT)肺叶切除术21例(开胸组)。比较两组手术时间、术中出血量、术后胸管留置天数、术后住院时间、术后并发症等指标的差别。结果：两组均无手术死亡，胸腔镜组手术时间、术中出血量、术后胸管留置天数、术后胸痛评分、术后住院时间、术后并发症方面均优于开胸组(P<0.05)。结论：全胸腔镜肺叶切除手术方式具有微创、恢复快和疼痛轻等优点，其手术安全性与开胸手术相当，是肺叶切除术的理想手术方式。

关键词肺叶切除术；胸腔镜；开胸

Efficacy Analysis of Thoracoscopic Lobectomy for the Treatment of Pulmonary DiseaseCHENWenWUXiaoyangZHANGLuDENGJunDepartmentofThoracicSurgery,TheFirstPeople’sHospitalofKunshaninJiangsuProvince,Kunshan215300,China

AbstractObjective：To explore the safety and feasibility of the full thoracoscopic lobectomy. Methods:Forty-seven patients undergoing pulmonary lobectomy were chosen. Among them, 26 cases were given video-assisted thoracoscopic surgery (VATS group) and 21 cases were given open-thoracotomy (OT group). The operative time, blood loss during surgery, thoracic duct remaining time, duration of hospital stay and post-operative complications were compared between the two groups. Results: There was no intraoperative death in both groups. The operative time, blood loss during surgery, thoracic duct remaining time, duration of hospital stay and post-operative complications in the VATS group were superior to those in the OT group (P<0.05). Conclusions: Full thoracoscopic lobectomy has advantages such as minimal invasion, quick recovery, and less pain. And its safety is not inferior to that of OT. Thus it is an ideal operation method for lobectomy.

Key WordsLobectomy；Thoracoscopy；Open-thoracotomy

电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)自1992年在我国应用以来，经过20余年的发展，临床应用范围不断扩展，技术逐渐成熟，越来越受到患者和胸外科医师的欢迎[1-2]。近年来我院也开展了胸腔镜肺叶切除术，效果良好，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2012年2月—2014年12月在江苏省昆山市第一人民医院胸外科行肺叶切除术的患者47例。其中26例行VATS，包括男性16例，女性10例；年龄30～80岁；肺癌18例，肺结核2例，支气管扩张症2例，炎性假瘤1例，肺囊肿1例，肺错构瘤1例，肺隔离症1例；右上肺叶切除术7例，右下肺叶切除术10例，右中肺肺叶1例，左上肺叶3例，左下肺叶5例。其余21例行开胸肺叶切除术(OT组)，包括男性14例，女性7例，年龄32～72 岁；肺癌18例，肺结核1例，支气管扩张症1例，肺囊肿1例；右上肺叶切除术3例，右下肺叶切除术7例，右中肺肺叶切除术1例，左上肺叶切除术4例，左下肺叶切除术6例。所有患者术前行肺功能、胸部增强CT检查，确诊或怀疑为非小细胞肺癌者行上腹部增强CT、头颅MRI和骨扫描。

1.2手术方式及围手术期处理两组均采用静脉复合麻醉双腔气管内插管，单肺通气。患者健侧卧位，折刀姿势，腋下垫软枕。VATS组采用三孔法：于腋中线第7、8 肋间处作长约1.5 cm的观察镜孔，结合病变位置于腋前线第4、5 肋间处做长3～5 cm 的主操作孔，于听诊三角做长约2 cm的副操作孔。全面探查胸腔，手术操作以安全、便利为原则，无固定手术模式。肺叶间裂发育较好时，一般按肺动脉、肺静脉、支气管顺序进行解剖处理；肺裂发育不完全、肺动脉不易显露时，细心分离出肺动脉，沿其边缘建立向前或前后的叶间隧道，用直线切割缝合器切开，形成人工肺裂，即“隧道法”，也可以按照肺静脉、支气管、肺动脉单向式进行操作。术者主要经两操作孔手术，助手经主操作孔配合牵拉暴露。一般用直线切割缝合器处理肺血管、支气管及肺裂，较细小的肺动脉分支用hem-o-lok钳闭后切断。肺静脉处理后一般能很好地显露及游离支气管，钳夹支气管(膨肺证实余肺复张良好)后，用直线切割缝合器切断。病肺放入手套内经主操作孔取出。术前明确或术中冷冻切片证实为恶性肿瘤者清扫纵隔淋巴结，左侧清扫5~11组淋巴结，右侧清扫2、4或7~11组淋巴结。经观察孔置胸引管1根。OT组根据病灶位置选择第5、6 肋间后外侧20 cm作切口，断肋骨，撑开胸廓进胸，用电刀、超声刀等器械行肺叶切除术，恶性肿瘤行纵隔淋巴结清扫术，于腋中线第7、8肋间放置引流管。术后常规预防性应用抗生素，行雾化、胸腔闭式引流及对症处理，观察胸腔引流情况，术后第1天床边复查胸X线片，确定无明显漏气及24 h引流量小于100 mL、胸X线片提示肺复张满意时拔除胸管。根据术后病理分期对需要化疗的恶性肿瘤患者定期辅助化疗。

2结果

比较两组患者的平均手术时间、术中出血量、术后胸管留置天数、住院时间及术后疼痛评分(采用视觉模拟评分)，结果见表1。

表1　两组患者观察指标的对比　(±s)

3讨论

Lewis等在20世纪90年代最早报道VATS肺叶切除术[3]。此后，随着胸腔内操作技术的提高和手术器械的不断改进，VATS肺叶切除术日趋完善，研究[4]显示该术式比传统开胸手术有优势 。早期部分胸外科医师因担心VATS肺叶切除术不够安全以及可能不符合肿瘤外科手术原则而不接受该术式。近年来大量的回顾分析及meta分析显示，VATS肺叶切除术有较好的安全性和可行性[5-6]。在一些VATS肺叶切除术开展较早以及手术例数较多的中心，关注点转向如何做到更微创(如单操作孔、单孔、剑突下单孔胸腔镜等)以及如何开展更高难度的手术(如VATS袖式肺叶切除、肺段切除术等)。但是，并不是所有肺叶切除术都适合行VATS。目前认为，临床Ⅰ期的周围型非小细胞肺癌、大多数良性肿瘤、支气管扩张症和肺隔离症是VATS最佳手术适应证[7]，对这些疾病VATS的安全性与疗效与传统开胸手术无明显差异，而VATS术后恢复时间、手术时间、术后并发症、术后疼痛等方面优于开胸手术。2006年版美国国立综合癌症网络(NCCN)肺癌诊疗指南中，胸腔镜肺叶切除术已被正式列入非小细胞肺癌根治手术方式。本组26例VATS的手术疗效满意，相关数据均优于开胸手术。

目前，VATS肺叶切除术多采用三切口，也可用单切口、两切口、四切口。三切口VATS肺叶切除术中，腔镜孔切口位于腋中线或腋后线第7、8肋间；主操作孔位于腋前线，长3～5 cm，上叶切除时在第4肋间，中下叶切除在第5肋间；副操作孔位于听诊三角，长约2 cm。术中可以将腔镜和器械互换位置，以获得更好的视野，降低手术难度。以往胸膜粘连是胸腔镜手术的难题，但是，随着腔镜器械的改进和手术技术的提高，再加上腔镜的放大作用，目前胸腔镜下分离粘连较开放手术变得更为方便和安全[8]。本组胸膜腔广泛粘连4例，均顺利分离。我们的体会是，如胸膜腔广泛粘连，用手指在主操作孔和观察孔周围分离出尽可能大的间隙，即可以送入胸腔镜，在腔镜监视下用电凝钩或超声刀耐心逐步分离粘连，且利用腔镜的30°角可以探查到胸腔的每一个角落，尤其对于胸顶、膈角等角落的显示比开放手术更有优势，大部分粘连在腔镜下可以安全、顺利游离。

肺叶切除手术能否顺利进行，关键在于肺叶的三结构即肺动脉、肺静脉、支气管的解剖与处理。肺动静脉处理的先后顺序不影响肿瘤的复发、转移和生存，可根据术中需要合理选择[9]。肺动脉走行于肺裂中，如果肺裂发育较好，肺动脉容易辨认，则按照肺动脉、肺静脉、支气管的顺序处理；如果肺裂发育差或叶间肺动脉无法游离，按前法处理则很困难且风险大，此时可以采用单向式方式操作。该术式是根据肺的解剖学特点，按照由浅入深的顺序单一方向依次推进，处理顺序为：肺静脉、支气管、肺动脉[10]。本组中2例肺裂发育不全且胸腔粘连者选用单向式操作，手术顺利完成。肺门结构可以用超声刀、剪刀、电凝钩等器械进行解剖分离。多数术者采用切割缝合器处理肺血管和支气管，也可以用套线结扎或hem-o-lok处理肺血管。但是，无论用何种方式处理，处理前必须保证所处理的血管和支气管须充分游离，以便有足够的空间过线、放置hem-o-lok或切割缝合器。此外，可以根据发育情况，用电凝或超声刀、切割缝合器分离，形成人工肺裂。

开展微创手术的前提条件是保证患者安全和达到预期疗效，不能单纯为了追求微创而使手术风险增加或治疗效果降低。在遇到肺门结构粘连、淋巴结钙化或与支气管、肺血管粘连紧密、出血以及肿瘤原因致解剖分离难以继续时，应当立即中转开胸，尤其对于缺乏腔镜手术经验的术者[11]。中转开胸时，可以根据情况选择胸腔镜辅助小切口进行，而不需要行标准的开胸切口。出血是术中经常遇到的问题，出血时可以先用纱布、压迫邻近组织出血处，吸尽积血，看清出血点，钳夹、电凝或用hem-o-lok止血，对于出血速度快、量大者，应立即压迫出血处并及时开胸[12]。本组1例行右上肺叶切除术的患者，分离肺动脉前干时突然出血，腔镜下无法看清出血点，压迫后仍然出血，中转开胸完成手术。

综上所述，VATS肺叶切除术的安全性和疗效与开胸手术相当，但其有微创、患者恢复快等优势。

参考文献

[ 1 ]张轶，姜格宁，朱余明，等．电视胸腔镜肺叶切除术临床疗效分析[J]．第二军医大学学报，2010，31(7)：770-774．

[ 2 ]杨帆，李晓，王俊，等．连续300例全胸腔镜肺叶切除术及中期随访分析[J]．中国胸心血管外科临床杂志，2011，18(2)：95-98．

[ 3 ]Lewis RJ, Caccavale RJ, Sisler GE, et al. One hundred consecutive patients undergoing video-assisted thoracic operations[J]. Ann Thorac Surg, 1992, 54(3): 421-426.

[ 4 ]Ceppa DP, Kosinski AS, Berry MF, et al. Thoracoscopic lobectomy has increasing benefit in patients with poor pulmonary function: a Society of Thoracic Surgeons Database analysis[J]. Ann Surg, 2012, 256(3): 487-493.

[ 5 ]蒋伟，奚俊杰，汪灏，等．全胸腔镜肺叶切除术治疗临床早期非小细胞肺癌的疗效评价[J]．中国胸心血管外科临床杂志，2012，19(2)：120-124．

[ 6 ]李运，隋锡朝，姜冠潮，等．单中心连续500例全胸腔镜肺叶切除治疗非小细胞肺癌[J]．中华胸心血管外科杂志，2012，28(1)：3-6．

[ 7 ]郭永庆，梁朝阳，刘德若，等．全胸腔镜肺叶切除治疗肺良性疾病[J]．北京医学，2012，34(1)：5-7．

[ 8 ]范盛浩，葛明建，谢廷洪，等．电视胸腔镜与传统开胸肺叶切除术治疗原发性非小细胞肺癌[J]．中国胸心血管外科临床杂志，2009，16(6)：449-453．

[ 9 ]姜冠潮，李凤卫，李晓，等．全胸腔镜肺叶切除术肺动静脉切断顺序对早期非小细胞肺癌疗效的影响[J]．中华胸心血管外科杂志，2014，30(9)：513-516．

[10]蒲强，刘伦旭，车国卫，等．单向式全胸腔镜肺叶切除手术治疗肺良性疾病的临床研究[J]．四川大学学报:医学版，2010，41(3)：548-550．

[11]周逸鸣，姜格宁，朱余明，等．单中心连续2000例全胸腔镜肺叶切除中转开胸分析[J]．中华胸心血管外科杂志，2013，29(8)：477-479．

[12]李运，赵辉，姜冠潮，等．全胸腔镜肺叶切除术中血管损伤致出血的应对措施[J]．中华胸心血管外科杂志，2014，30(3)：133-136．

中图分类号R 655.3

文献标识码A