循证护理预防开胸手术患者低体温的效果观察

朱勤春　王春灵　方玲

(复旦大学附属中山医院手术室， 上海　200032)

·论著·

循证护理预防开胸手术患者低体温的效果观察

朱勤春王春灵方玲

(复旦大学附属中山医院手术室， 上海200032)

摘要目的：探讨循证护理预防开胸手术患者围术期低体温的效果。方法： 选择2013年8月—2014年5月择期行全麻下开胸手术的患者60例，随机分为循证组和对照组，各30例。对照组采用常规保温护理措施，循证组应用充气式升温毯保温。观察、记录两组患者手术期的体温变化，比较两组的拔管时间、出血量、寒战发生率、切口感染情况等。结果： 两组患者一般资料的差异无统计学意义(P>0．05)。循证组手术1 h后不同时间点的体温明显高于对照组(P<0．05)。两组患者出血量、拔管时间、术后寒战发生率、切口感染率差异均有统计学意义(P<0．05)。结论： 循证护理实践有利于降低开胸患者术中低体温的发生率，并能促进患者的麻醉复苏、降低出血量、减轻伤口感染与寒战的发生率，值得推广。

关键词循证护理；低体温；开胸手术；护理

Effect of Evidence-Based Nursing in Preventing Hypothermia of Patients Undergoing ThoracotomyZHUQinchunWANGChunlingFANGLingOperationRoom,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective： To explore the effect of evidence-based nursing in preventing perioperative hypothermia of patients undergoing thoracotomy. Methods： A total of 60 patients, who were scheduled for thoracotomy with general anesthesia during August 2013 and May 2014, were selected and randomly divided into the evidence-based group and the control group with 30 cases in each. While the control group was treated with routine insulation measures, the evidence-based group received warming with inflatable heating blanket. The changes of intraoperative body temperature in two groups were observed and recorded. The extubation time, amount of bleeding, incidence rate of shivering, and situation of incision infection were compared between the two groups. Results： There was no significant difference between the two groups regarding general information. The body temperature of different time points in evidence-based group was significantly higher than that in control group one hour after surgery (P<0.05). There were statistically significant differences regarding the amount of bleeding, the time of extubation, the incidence rate of postoperative shivering, and the rate of incision infection between the two groups (P<0.05). Conclusions： Evidence-based nursing practice are conducive to reducing the incidence rate of intraoperative hypothermia in patients undergoing thoracotomy. It can also promote anesthesia recovery, reduce the amount of bleeding, and decrease the incidence rate of wound infection and shivering. It is worthy of clinical application.

Key WordsEvidence-based nursing;Hypothermia;Thoracotomy;Nursing

正常的体温是机体进行正常生命活动和新陈代谢的必要条件。人体核心温度低于36℃则定义为低体温。围手术期低体温是指人体在麻醉和手术期出现的非控制性体温下降的现象。在未采取特殊保温措施的手术中，患者的低体温发生率为50%~70%[1]。研究[2]表明，低体温可引起一系列严重的病理生理学改变，造成围术期心肌缺血，增加切口感染、术后寒战、凝血功能异常的发生率，延迟拔管苏醒时间，增加住院费用。Poveda 等[3]研究表明,围术期低体温是可以预防的，采取有效的护理措施十分重要。大型体腔手术、手术时间长时易发生围手术期低体温。开胸手术患者易发生术中低体温，这是由于开胸手术的切口大、暴露面积大、操作步骤复杂；食管在解剖上毗邻心脏、主动脉、肺静脉等，术中大量输液和应用常温冲洗液使患者散热增加，体温降低[4-5]。本研究通过循证护理实践有效降低了开胸手术患者围手术期低体温及其并发症的发生率，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2013年8月—2014年5月在我院行硬膜外阻滞复合全身麻醉下开胸食管癌手术的60例患者。纳入标准：年龄30~80岁；美国麻醉医师协会(ASA)麻醉分级Ⅰ～Ⅱ级；术前体温正常，无发热或低体温现象，无可致体温异常的并发症；患者能接受耳温和鼻咽温度测量。排除标准：术中体温过高或过低，超过38.5℃或低于35℃，必须停止或采取保暖措施；术中诊断与术前诊断不符、改变手术方式或术中因冰冻切片病理检查而暂停手术，从而延长手术时间；有心功能不全、严重心律失常和高血压病或肝肾功能严重异常的患者。将60例患者随机分为对照组和循证组，每组各30例。

1.2方法

1.2.1提出问题保温干预实施的什么时间段对围手术期的体温调节有意义；哪些手术需要进行保温；采取何种护理措施对围手术期低体温有预防作用。

循证问题的PICO， P：食管癌手术患者(the patients with esophagus cancer operation)；I:术中保温(intraoperative warming)，包括暖风机、液体加温；C：棉被(quit)；O：低体温(hypothermia)发生率。

1.2.2证据检索检索相关临床实践指南网站、系统评价等循证资源。检索的数据库包括Cochran图书馆、澳大利亚JBI循证卫生保健数据库(Joanna Briggs Institute， JBI)、美国国立指南数据库(National Guideline Clearinghouse，NGC)、加拿大安大略注册护士协会循证护理指南网(Registered Nurses Association of Ontario， RNAO)、Best Practice、Nursing Consult和中国生物医学文献数据库，检索时限为2010—2015年，追溯纳入研究的参考文献，文种限定为中文和英语。

中文检索词包括：低体温、术中保温、充气式升温毯、液体加温、红外线辐射、电热毯/垫；英文检索词包括：hypothermia、core temperature、forced air warming、warming of intravenous and irrigation fluids、circulating water mattress、radiant heating system、resistive-heating blanket/electric heating pad。

1.2.3证据评价研究小组在对上述证据的真实性与相关性进行评价的基础上，根据文献种类将查阅到的证据进行分类评价。纳入临床实践指南2篇[6]、系统评价3篇[6-8]、证据总结2篇、最佳实践信息册1篇、循证推荐实践1篇。

1.2.4证据应用成立循证护理小组，研究者对小组成员进行了循证方案解读与培训。护理循证小组结合临床现况及患者需求访谈的结果，进一步提炼和净化证据内容，将证据引入护理实践，建立了循证实践方案，具体如下。接受手术超过30 min时给予主动保温；围手术期连续鼻咽温检测体温(至少15 min/次)；麻醉诱导前15~20 min给予预保温；手术室温度控制在22~24℃；使用充气式升温毯保温(美国3M公司Bair Hugger775型升温仪)覆盖患者下肢的棉被内，温度设置为43℃。对照组采用常规护理措施，在患者入手术间后即刻覆盖棉被。两组患者术中补液均为常温液体(室温控制在21~24℃)，补液量为2 000~3 000 mL。观察记录患者麻醉诱导前，进入胸腔后30 min、60 min、90 min、120 min、150 min、180 min以及手术结束时的体温。记录拔管时间、术中出血量、寒战发生率以及术后1个月内切口感染情况。

1.3统计学处理采用SPSS 19.0软件进行分析处理，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者的一般资料比较两组在性别、年龄、体质量指数(BMI)、ASA分级、手术时间、手术输液总量、诱导前体温方面的差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　两组患者的一般资料比较

2.2两组患者各时间点体温变化的比较对照组体温随时间延长逐渐降低；循证组体温基本保持平稳，手术150 min时略有升高；手术1 h起，各时间点两组的体温差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组患者的出血量、拔管时间以及寒战、切口感染发生率比较两组患者上述指标差异有统计学意义(P<0.05)。见表3~4。

表2　两组患者各时间点体温的比较　(℃)

表3　两组患者的出血量、拔管时间比较

表4　两组患者寒战、切口感染发生率的比较 　(n,%)

3讨论

3.1循证护理的推动循证护理可简单理解为“遵循证据的护理”,其核心是强调证据，提示人们在护理实践中不能单凭以往经验或未经评鉴的文献处理问题，而要遵循科学的原则和依据办事，要在严格的科学证明的基础开展护理工作[8-9]。循证护理实践是在循证护理指导下的研究实践活动,具体指护理人员在计划护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论、临床经验以及患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据[10]。鉴于目前国内尚缺乏有关围手术期低体温的临床指南、系统评价等，在推动循证护理实践中，需充分利用全球循证资源，强调护理人员的循证意识，规范实践方法。运用循证护理的相关知识及技能培训是护士保持其专业性的关键。因此，项目结束并不意味着证据应用结束,应使护士循证护理实践行为得到拓展[11]。

3.2围手术期低体温原因的分析(1)手术室中持续的空气对流以及患者大面积的皮肤暴露使热量通过辐射和对流大量散失，这是手术患者体温下降的因素之一[12]。(2)麻醉的因素：由于全麻抑制体温调节中枢，区域阻滞麻醉阻断神经传导，使得血管收缩、寒战等正常的局部体温调节反应不能被激活[13]。同时，全身麻醉下吸入管道内的室温气体及机械通气时间过长也可导致体温下降。(3)外科手术因素：手术时间长、切口大、体表暴露面积多、术中反复使用挥发性消毒液、室温液体灌洗、使用低温湿敷料垫保护脏器以及及输注大量的库存血和低温液体等均可导致体温下降[14]。(4)手术患者的年龄、体质量、心理状况等也与体温下降程度有关。婴幼儿、高龄老年患者在手术过程中丢失的热量远大于其他年龄段患者，是出现低体温的高危人群[15-16]。

3.3保温的循证措施本研究表明，在未采取保温措施的情况下，患者在经历麻醉诱导、手术视野暴露以及皮肤消毒后，体温开始逐步下降，全身从核心到外周体温重新分布，手术1 h后低体温已经存在。被动保温方式，例如覆盖隔热材料、棉被包裹，不能满足维持患者正常体温的需要[7]。目前大量临床实践指南、系统评价推荐使用主动升温策略，尤其是对于手术时间长(超过30 min)以及老年高龄患者[17]。充气式加温系统(forced-air warming system)是目前最为有效的主动加温方式。充气加温毯与循环水温毯、红外线辐射、电热毯/垫相比，能降低低体温发生率，增加体感舒适性，降低寒战和心血管不良事件的发生率，减少手术出血量，减少切口部位感染发生率，缩短住院时间。充气加温毯的接触面积较大，能够满足不同手术体位，如开胸侧卧位。建议至少在麻醉诱导前15 min开启充气加温毯预热加温，储存热能；术中动态监测体温，至少每15 min 1次；患者体温若低于36℃，应术中持续使用充气加温毯；患者术后24 h内出现低体温，应使用充气加温毯至患者体温高于36℃并感觉舒适[17]。主动保温的另一种方式是液体加温。虽然成人1 U冰冻红细胞或1 L室温晶体补液会使平均体温降低0.25℃，但将静脉输注的液体以及灌洗液加温至37～42℃对于维持围手术期患者核心体温的效果，目前尚无高质量的证据支持[6]。除了以上保温方式，增加手术室环境温度、使用人工鼻、药物治疗等方法对维持术中正常体温也有一定辅助作用。

综上所述，本研究遵循循证护理，在开胸手术中积极采取保暖加温措施并连续监测体温，有效地预防了术中低体温的发生。

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中图分类号R 473

文献标识码A

通讯作者朱勤春，E-mail:zhu.qinchun@zs-hospital.sh.cn