电视胸腔镜下肺癌切除术后患者预后影响因素分析

李　栋，李占欣，郑江敏，李立彬

(冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院胸外科，河北 邢台 054000)

电视胸腔镜下肺癌切除术后患者预后影响因素分析

李栋，李占欣，郑江敏※，李立彬

(冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院胸外科，河北 邢台 054000)

摘要：目的探讨电视胸腔镜(VAT)下肺癌切除术后影响患者预后的因素。方法选择2009年2月至2013年2月冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院收治的103例VATs下行肺癌切除术治疗的患者，随访观察其术后3年和5年生存率，同时回顾性分析患者的临床资料，分析影响患者预后的因素。结果患者术后3年和5年的生存率分别为66.0%(68/103)、45.6%(47/103)；单因素分析显示，性别、临床病理分期、分化程度、脉管内瘤栓以及术后规范化疗是影响患者预后的因素(P<0.05)；多因素分析显示，临床病理分期、脉管内瘤栓是影响患者预后的危险因素，而术后规范化疗为影响患者预后的保护性因素(P<0.05)。结论临床病理分期、脉管内瘤栓以及术后规范化疗是影响VAT下肺癌切除术后患者预后的独立因素，因此及早诊断、尽早设计个性化治疗方案，选择适宜术式并进行规范的术后化疗可提高患者术后生存率。

关键词：肺癌；电视胸腔镜手术；肺叶切除术；预后

肺癌为临床常见的恶性肿瘤之一，发病率和病死率均高居不下，其严重影响着人类的生命与健康[1]。近年来，随着各种临床诊断技术的发展与改进，肺癌的临床诊断率也随之升高，其为及早治疗、提高患者生存率提供了技术支持[2-3]。目前，肺癌的治疗方法主要是以手术为主的综合治疗，传统的开胸手术是经典的治疗方法，经过临床多年的实践与探索，电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATs)已逐步成熟。文献报道，VATs具有创伤小、患者疼痛轻、恢复快等特点，且其大大降低了感染风险等，临床应用日益广泛[4]。为探讨影响VATs下肺癌切除术后患者预后的因素，本研究现选取103例肺癌患者，通过考察中远期生存率，并结合临床资料分析影响患者预后的因素，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2009年2月至2013年2月冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院收治的肺癌患者103例作为研究对象。患者入院后均行血常规、生化、头颅增强CT、癌胚抗原、纤维支气管、超声、肺功能和肺部穿刺活检等检查，并被确诊为 Ⅰ 期或 Ⅱ 期非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)。病例纳入标准[8]：①NSCLC患者；②初治患者；③VATs 手术成功，中途未转开胸者；④临床资料完整者；⑤遵医嘱完成随访者。病例排除标准：①小细胞肺癌患者；②其他肺部原发性恶性肿瘤或转移癌；③术前已行放化疗者；④对侧全肺切除术或严重肺气肿患者。患者中男73例、女30例，年龄35~70岁，平均(56.8±3.3)岁，临床病理分期，Ⅰ a期患者14例、Ⅰ b期患者 40 例、Ⅱa 期患者 33 例、Ⅱb 期患者 16 例，肺癌类型：腺癌 48 例、鳞癌 21 例、腺鳞癌 27 例、其他7例，分化程度方面，低分化27例、中分化47例、高分化29例。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者或其家属知情同意，并签署手术知情同意书。

1.2方法

1.2.1治疗方法手术由同一组熟练掌握VATs下行肺癌切除术的医师完成；患者均采用左侧双腔气管插管全身麻醉，健侧折刀卧位，术中用单肺通气；选用三切口方式进行手术，操作口置于肩胛下角线第7或第8肋间，长约1.5 cm，观察口置于第八肋间腋中线，长约1.5 cm，功能性小切口根据切除的肺叶情况置于第四或五肋间腋前线，长约4 cm；若探查时发现胸膜腔内出现明显黏连现象，应先予以分离；胸内手术操作完全在VATs下进行，同传统术式分支游离肺血管与支气管，再行肺叶切除术或肺楔形切除术；肺叶切除术后，对纵隔淋巴结予以彻底清扫；用自制标本袋由功能性切口取出标本；清洗胸腔并行漏气试验。术后有49例患者采用铂类(顺铂、卡铂或奥沙利铂)+其他化疗药物(长春瑞滨、吉西他滨、多西他赛)进行规范化疗，其余54例患者未行术后规范化疗或未化疗。

1.2.2随访术后采用门诊复查、电话联系、信件或电子邮件等方式进行随访，内容包括临床症状、实验室检查情况、复发情况、术后规范化疗与否、生存状况等；以手术结束至患者死亡的时间为生存期；随访截止时间为2015年2月或者患者死亡日期。

1.3观察指标对103例患者进行中远期随访，考察患者术后3年和5年的生存率；对可能影响患者预后的因素进行考察分析，包括年龄、性别、吸烟情况、肺癌家族史、临床病理分期、分化程度、病灶长度、肺癌类型、脉管内瘤栓、累及脏层胸膜以及术后规范化疗等11个方面[5]。

2结果

2.1VATs下行肺癌切除术的患者术后3年和5年生存率 本次研究无失访病例，随访率为100.0%。患者术后3年和5年的生存率分别为66.0%(68/103)和45.6%(47/103)。

2.2影响VTAs下肺癌切除术后患者生存率的单因素分析性别、临床病理分期、分化程度、脉管内瘤栓以及术后规范化疗对患者的3年生存率和5年生存率有影响(P<0.05)，而患者的年龄、吸烟情况、肺癌家族史、病灶长度、肺癌类型和累及脏层胸膜对患者的3年生存率和5年生存率无影响(P>0.05)，见表1。

表1　影响VTAs下肺癌切除术后患者预后的单因素分析

VATs：电视胸腔镜手术;a与Ⅰa期比较，P<0.05;b与Ⅰb期比较;c与中分化比较，P<0.05

2.3影响VTAs下肺癌切除术后患者预后的多因素分析将与生存率相关的5个因素进行多因素Logistic回归分析，临床病理分期、脉管内瘤栓以及术后规范化疗是影响患者预后的独立因素(P<0.05)，其中临床病理分期和脉管内瘤栓是影响患者中远期预后的危险因素，而术后规范化疗是影响患者中远期预后的保护性因素。见表2、3。

表2　影响VTAs下肺癌切除术后患者3年预后的多因素分析

VATs：电视胸腔镜手术

表3　影响VTAs下肺癌切除术后患者5年预后的多因素分析

VATs：电视胸腔镜手术

3讨论

目前全球每年有超过100万人死于肺癌，在我国，预计到2015年肺癌的发病率将超过10万/年，成为全球第一肺癌大国[1]。NSCLC是肺癌最常见的临床类型，占全部肺癌的80%左右[5]。随着现代临床诊断技术的发展与应用，NSCLC被尽早发现和治疗成为可能[2-3]，本研究所选研究对象均为NSCLC患者。VATs与传统开胸手术相比具有创伤小、疼痛轻、并发症少和恢复快等特点[4]，但其应用于NSCLC初期，临床争议较大，焦点集中在VATs是否会导致切口与胸膜的种植性转移，以及是否能彻底清扫淋巴结达到根治目的。研究显示，VATs与传统开胸术的治疗效果相当，且可达到更优的治疗效果，2006年美国发布的2006版肺癌诊疗指引中将VATs正式列入NSCLC的根治性手术方式之一，其标志着VATs治疗NSCLC的安全性和有效性的争议结束[4]。

本研究所选取的103例NSCLC患者均采用了VATs，研究显示，手术后患者的远期预后与患者年龄、吸烟史、家族遗传、肿瘤病灶的大小、肺癌类型以及是否累及脏层胸膜等无关(P>0.05)，这与文献报道的一致[5]；与患者的性别、临床病理分期、分化程度、脉管内瘤栓以及术后规范化疗有关(P<0.05)，研究结果与其他研究者的结果有一定出入[5-6]，这可能与病例纳入标准、手术切除方式以及样本量有关。

多因素分析显示，临床病理分期、术后规范化疗以及脉管内瘤栓是影响患者预后的影响因素(P<0.05)。研究显示，Ⅰa 期、Ⅰb期、Ⅱa 期及Ⅱb 期患者3年生存率分别为100.0%、72.5%、57.6%和37.5%，5年生存率分别为100.0%、57.5%、27.3%和6.3%，多因素分析显示，临床病理分期与预后有关，因此，手术时分期越早预后越好，提示及早诊断并治疗NSCLC至关重要。术后化疗能减少恶性肿瘤的复发，且规范化疗能最大限度减少肿瘤细胞耐药性的产生，肿瘤患者的术后存活率可从中受益[7]。本研究结果显示，术后规范化疗是影响预后的保护性因素，可延长患者生存期，改善患者预后。脉管是一类直径小于300 μm的小静脉、小动脉与淋巴管的总称，脉管内瘤栓在NSCLC人群中的发生率为5%~30%，其对肿瘤患者术后预后有影响[8]。本研究显示，脉管内瘤栓呈阳性与阴性的患者3年生存率分别为23.1%和73.3%，5年生存率分别为7.7%和51.1%，多因素分析显示其为影响预后的危险因素，这可能是由于脉管内瘤栓的产生为NSCLC的转移与复发创造了条件，提示脉管内瘤栓呈阳性的患者预后较差，同时其也为后期的临床研究提供了参考方向。

综上所述，临床病理分期、脉管内瘤栓和术后规范化疗是影响VAT下肺癌切除术后患者预后的影响因素，提示及早诊断、尽早制订个体化治疗方案、行适宜术式治疗以及规范的术后化疗可以提高患者术后生存率。相关更深层次、更大样本的综合分析还有待进一步进行。

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Analysis of the Influencing Factors for Prognosis of Patients with Lung Cancer Treated by Video-assisted Thoracoscopic Lobectomy

LIDong,LIZhan-xin,ZHENGJiang-min,LILi-bin.

(DepartmentofChestSurgery,JizhongEnergyXingtaiMIGGeneralHospital,Xingtai054000,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the influencing factors on the prognosis of patients with lung cancer treated by video-assisted thoracoscopic(VAT) lobectomy.MethodsTotal of 103 lung cancer patients admitted to Jizhong Energy Xingtai MIG General Hospital from Feb.2009 to Feb.2013 and treated by VAT lobectomy were collected,the 3-year and 5-year post-operative survival rate were followed up,and the clinical data of the patients was retrospectively analyzed and the prognosis influencing factors were analyzed.ResultsThe 3-year and 5-year survival rates were 66.0%(68/103) and 45.6%(47/103),respectively.Univariate analysis showed that gender,clinical pathological staging,degree of differentiation,intravascular tumor thrombus and standard postoperative chemotherapy were the prognosis influencing factors(P<0.05).Multivariate analysis showed that clinical pathological staging,intravascular tumor thrombus were the risk factors affecting the prognosis of patients,and standard postoperative chemotherapy was the protection factor(P<0.05).ConclusionClinical pathological staging,intravascular tumor thrombus and standard postoperative chemotherapy are the factors affecting the prognosis of patients with lung cancer treated by VAT lobectomy,so early diagnosis,individualized therapeutic schedule,appropriate surgical approach,and standardized postoperative chemotherapy can improve the survival rate.

Key words:Lung cancer; Video-assisted thoracoscopic surgery; Lobectomy; Prognosis

收稿日期：2015-05-12修回日期：2015-09-30编辑：辛欣

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.23.048

中图分类号：R734

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)23-4356-03