鼻内镜治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的临床疗效及预后的相关因素分析

汪　羽，孔旭晖，鲍学礼

(泰州市人民医院耳鼻咽喉头颈外科，江苏 泰州 225300)

鼻内镜治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的临床疗效及预后的相关因素分析

汪羽※，孔旭晖，鲍学礼

(泰州市人民医院耳鼻咽喉头颈外科，江苏 泰州 225300)

摘要：目的探讨鼻内镜治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的临床疗效及预后的影响因素。方法将2009年6月至2013年6月泰州市人民医院收治的80例鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者依据随机数字表法分为鼻内镜组和侧切开组，各40例。鼻内镜组在鼻内镜下手术切除，侧切开组行鼻侧切开术。比较两组患者手术一般情况、术后复发率及并发症发生率，并分析患者预后复发的影响因素。结果鼻内镜组术中出血量显著少于侧切开组[(74±13) mL比(96±17) mL](P<0.01)。随访期内鼻内镜组总复发率为15.0%(6/40)，低于侧切开组的35.0%(14/40)，差异有统计学意义(P<0.05)。多因素分析显示，不典型增生、手术方式以及核分裂象数是影响患者复发的危险因素。结论鼻内镜治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤术后复发率低；不典型增生、手术方式以及核分裂象数是影响患者复发的危险因素。

关键词：内翻性乳头瘤；鼻腔鼻窦；鼻内镜；复发；影响因素

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤是临床上常见的鼻腔鼻窦良性肿瘤，占鼻腔鼻窦肿瘤的1.%～4.0%[1]。鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤多见于中年人群，其中男性发病率高于女性[2]。虽然内翻性乳头状瘤是良性肿瘤，但存在癌变的倾向，且复发率高，因此需要进行积极治疗。此外本病常见头面部痛、鼻塞、嗅觉不畅等临床症状，给患者的日常生活、健康安全带来极大威胁。手术切除被认为是治疗内翻性乳头状瘤的主要措施，传统多采用鼻侧切开术治疗内翻性乳头状瘤，然而该方法创伤较大、出血量较多，且术后容易留下瘢痕，给患者外观带来较大影响。鼻内镜是近年来耳鼻喉科发展的一种新型技术，与传统方法相比鼻内镜下切除术创伤更小，患者更易于接受。但是亦有报道[3]，鼻内镜下切除内翻性乳头状瘤，患者术后复发率偏高，且复发均于术后1年内发生，限制了其临床开展。为了更好地评价鼻内镜对内翻性乳头状瘤的疗效，本研究对鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者分别采用鼻侧切开术和鼻内镜手术治疗，观察两组临床疗效，并进一步观察鼻内镜术后影响患者预后的相关因素，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2009年6月至2013年6月泰州市人民医院收治的80例鼻腔与副鼻窦内翻性乳头状瘤患者作为研究对象，男53例，女27例；年龄22～75岁，平均(44±6)岁；病程2个月～8年，平均(3.2±0.4)年。其中单发于鼻腔41例，单发于副鼻窦14例，单发于鼻中隔13例；多发性生长12例。患者均表现出鼻出血、鼻塞、流涕等症状，部分患者出现嗅觉衰退、头痛；鼻内镜检查显示鼻腔、鼻中隔或鼻窦有息肉样突起，并经鼻内镜、CT证实为内翻性乳头状瘤。按照Krouse法[4]将内翻性乳头状瘤分为4级，Ⅰ级13例，病变部位限于鼻腔内；Ⅱ级38例，病变部位限于筛窦或上颌窦内侧上部；Ⅲ级22例，病变部位包括上颌窦外侧下部或侵犯至额窦、蝶窦；Ⅳ级7例，病变部位包括鼻或鼻窦外结构。将80例患者依据随机数字表法分为鼻内镜组和侧切开组，各40例，两组患者性别、年龄、病程、Krouse分级等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

表1　两组鼻腔与副鼻窦内翻性乳头状瘤患者一般资料比较

a为t值，余为χ2值

1.2方法

1.2.1手术方法鼻内镜组：患者给予局部麻醉，CT检查确定病灶部位，插入鼻内镜后，直视下采用负压切割器将病灶切除，将安全边缘控制在约0.5 cm。Ⅰ级：瘤体完全切除，酌情将切除范围略大于瘤体病灶。Ⅱ级：切除瘤体及钩突，并上颌窦口放大；若上颌窦内壁破坏，则将内壁一并切除，使之与鼻腔相通。Ⅲ级：切除钩突，并完全开放筛窦，再将瘤体和周围窦黏膜一并切除。Ⅳ级：将蝶窦开放，并将瘤体切除。侧切开组：患者采用全麻，在内眦鼻侧做一切开，再将眉弓转内眦鼻侧做一切口，将瘤体切除；对于双侧患者，分2次手术分别切除。术后两组患者均常规填充凡士林纱条，2 d后取出，以后每日用生理盐水冲洗伤口，2次/d；术后定期复查，并及时清理术腔。两组患者术后随访10～18个月，记录两组患者手术疗效、术后并发症发生率及随访期间复发情况。

1.2.2预后相关因素分析方法收集患者一般资料及病理资料，包括性别、年龄、病程、病灶部位、手术方式、不典型增生情况、核分裂象等，并分析与复发的关系。其中病理分析方法：手术时取患者组织样本，用4%甲醛溶液固定后，常规石蜡包埋、切片，苏木精-伊红染色，并于光镜下(×400)观察；选择细胞生长旺盛的10个视野，计算核分裂象数。

2结果

2.1两组患者手术疗效比较鼻内镜组术中出血量显著少于侧切开组(P<0.01)，两组手术时间、手术成功率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2　两组鼻腔与副鼻窦内翻性乳头状瘤患者手术疗效比较

a为χ2值，余为t值

2.2两组患者复发率比较随访期内鼻内镜组总复发率为15%(6/40)，低于侧切开组的35.0%(14/40)，差异有统计学意义(χ2=4.267，P=0.039)，其中鼻内镜组Ⅱ、Ⅲ级复发率显著低于侧切开组，Ⅳ级复发率显著高于侧切开组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3　两组鼻腔与副鼻窦内翻性乳头状瘤患者复发率比较 　(复发例数/各级例数)

2.3两组患者术后并发症比较两组患者术后均无严重并发症，两组术后出血、感染、头痛并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4　两组鼻腔与副鼻窦内翻性乳头状瘤患者术后并发症比较　[例(%)]

2.4患者预后影响因素单因素分析鼻内镜手术复发率显著低于鼻侧切开术，明显不典型增生复发率显著高于轻微、中度不典型增生，10个以上核分裂象数复发率显著高于10个以下者(P<0.05)，见表5。

2.5患者预后影响因素多因素分析多因素分析显示手术方式、不典型增生以及核分裂象数是影响患者复发的危险因素，见表6。

3讨论

目前临床上治疗内翻性乳头状瘤的主要方法依然是手术，常见的术式包括鼻内切除术、柯-陆手术、鼻侧切开入路术等；手术能够将病灶完整切除，从而最大程度降低复发的可能。然后鼻腔内翻性乳头状瘤容易出血，行传统开创性手术时创伤较大，使术野不清，导致手术的风险明显增加。

表5　患者预后影响因素单因素分析　[例(%)]

a与其他两者比较，P<0.05

表6　患者预后影响因素多因素分析

Walgama等[5]报道证实，鼻切开术仅适用于较大的病灶切除，而对微小病灶由于直视难以分辨，导致部分病灶残留，因而患者术后复发率较高。随着鼻内镜技术的发展，加之CT定位使瘤体能够准确定位，为鼻内镜下完整、彻底切除提供了保证。宋剑武[6]报道，无论复发性内翻性乳头状瘤还是微小病灶，鼻内镜均可完整切除，且术中出血量少，患者创伤小，术后恢复更快。另外随着人们生活质量的提高，患者对外形的要求更高；而鼻内镜下操作能够最大程度保护鼻腔正常结构的完整性，术后面部瘢痕小，患者更容易接受。

本研究对鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者分别采用鼻内镜下切除和传统鼻侧切开术，结果显示鼻内镜组术中出血量显著低于侧切开组，与郭虹和张丹[7]报道结论一致，证实鼻内镜能在确保手术疗效的同时对患者创伤更小；另外术中出血量少对手术视野的影响较小，手术操作更清晰。对于内翻性乳头状瘤的治疗，不仅要考虑控制复发率，还应该着眼于降低术后并发症。本研究结果显示，两组间各并发症发生率比较差异无统计学意义，说明鼻内镜手术并发症未见增加，安全性较高。而鼻内镜组Ⅱ、Ⅲ级复发率显著低于侧切开组，Ⅳ级复发率显著高于侧切开组，提示对于内翻性乳头状瘤术式选择应有一定适应证，Ⅱ、Ⅲ级内翻性乳头状瘤病灶局限于鼻腔和鼻窦内，通过鼻内镜能够分辨出瘤体的位置，可以准确切除瘤体以及鼻息肉、鼻中隔等其他病变组织，因此术后复发率较低。而Ⅳ级内翻性乳头状瘤患者病灶已经侵袭至整个蝶窦、上颌窦，病灶范围广，仅依赖于鼻内镜很难完整观察病灶，导致切除不完整，复发率也随之增加。这亦提示对于Ⅳ级内翻性乳头状瘤，则应考虑选择传统术式完整切除，避免病灶残留导致复发甚至恶变。

无论鼻内镜还是鼻侧切开，术后均有一定的复发率[8]，如何降低患者复发率是鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤治疗的难点。本研究对导致复发的危险因素进行分析，结果显示不典型增生、手术方式以及核分裂象数是影响患者复发的危险因素，与梁青壮等[9]报道结论相符。不典型增生的瘤体病灶难以完整切除，而术后残留的微小病灶则是复发的主要原因之一。Carta等[10]报道，不典型增生是内翻性乳头状瘤术后复发的风险因素之一。因此，对于不典型增生的患者术后应定期复查，一旦发现复发的迹象立即采用相应措施。鼻内镜能够观察微小病灶，因此复发率偏低；对于Ⅱ～Ⅲ级内翻性乳头状瘤患者可以优先考虑采用鼻内镜切除，而对于Ⅳ级患者，鼻侧切开术则更有优势。细胞核分裂象数越多，瘤体细胞生长活跃程度增高[11]，术后残留细胞能够快速增殖，最终导致复发。冯春英等[12]亦证实内翻性乳头状瘤患者细胞核分裂象数与复发次数密切相关，即细胞核分裂象数越多，复发次数也越多。

综上所述，鼻内镜治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤术后复发率低；不典型增生、手术方式以及核分裂象数是影响患者复发的危险因素。然而本研究的局限性在于样本量少，导致对手术疗效和预后因素的评价存在偏倚，在接下来的研究中将进一步扩大样本量，以证实本研究的结论。

参考文献

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Clinical Effect of Endoscopy in Treatment with Nasal Sinus Inverted Papilloma and Its Prognostic Factors

WANGYu,KONGXu-hui,BAOXue-li.

(DepartmentofENT,TaizhouCityPeople′sHospital,Taizhou225300，China)

Abstract:ObjectiveTo explore the clinical effect of endoscopy in treatment with nasal sinus inverted papilloma and its prognostic factors.MethodsA total of 80 cases of nasal sinus inverted papilloma treated in Taizhou City People′s Hospital from Jun.2009 to Jun.2013 were randomly divided into endoscopic group 40 cases and side incision group 40 cases,and the general operation imformation,postoperative recurrence rate and the incidence of complications of the two groups were compared,and the factors affecting the prognosis and recurrence were analyzed.ResultsThe amount of bleeding in endoscopic group was significantly lower than that in the side incision group[(74±13) mL vs (96±17) mL](P<0.05).During the follow-up period total recurrence rate of the endoscopic group was 15.0%(6/40),lower than the side incision group′s 35.0%(14/40),the difference was statistically significant(P<0.05).Multivariate analysis showed that atypical hyperplasia,surgical approach and mitotic figures were the risk factors for the recurrence.ConclusionThe recurrence rate of nasal endoscopic sinus inverted papilloma is low,and the atypical hyperplasia,operation mode and mitotic figures are the risk factors for the recurrence.

Key words:Inverted papilloma; Nasal sinuses; Endoscopy; Recurrence; Influence factor

收稿日期：2015-07-07修回日期：2015-10-09编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.23.055

中图分类号：R739.62

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)23-4372-03