剖宫产术后疤痕妊娠的临床治疗分析

2015-03-09张小峰陈惠华陈锦果352100福建医科大学附属宁德市医院

中国社区医师 2015年35期

张小峰　陈惠华　陈锦果352100福建医科大学附属宁德市医院

剖宫产术后疤痕妊娠的临床治疗分析

张小峰陈惠华陈锦果
352100福建医科大学附属宁德市医院

摘要目的：探讨剖宫产术后子宫疤痕处妊娠(CSP)Ⅰ型(内生型)的临床效果。方法：回顾性分析CSPⅠ型病例64例，观察组为药物治疗+清宫术50例，对照组为子宫血管栓塞+清宫术14例。结果：两组在出血量、治疗费用、住院时间方面的差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：合理选择治疗适应证，保守性治疗在CSPⅠ型病例的治疗中有较好的疗效。

关键词剖宫产术后子宫疤痕处妊娠(CSP)；清宫术；子宫血管栓塞

Analysis of clinical treatment of patients with scar pregnancy after cesarean section

Zhang Xiaofeng,Chen Huihua,Chen Jinguo Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University 352100

Abstract Objective:To investigate the clinical effect of typeⅠ(endogenous)of uterine scar pregnancy after cesarean section. Methods:We retrospectively analyzed 64 cases of CSP type I,50 cases in the observation group with drug treatment combined with uterine curettage,14 cases in the control group were treated by uterine artery embolization combined with uterine curettage. Results:There were significant differences in the amount of bleeding,treatment costs and hospitalization time between the two groups(P＜0.05).Conclusion:Reasonable choice of therapeutic indications and conservative treatment has a good effect in the treatment of patients with CSP typeⅠ.

Key words Cesarean scar pregnancy (CSP) after cesarean section;Uterine curettage;Uterine vascular embolization

剖宫产术后子宫疤痕处妊娠(CSP)是孕囊种植于前次剖宫产手术的切口部位，是剖宫产手术分娩的远期并发症，也是严重并发症之一。剖宫产率上升，大大提高了该病的发病率[1]。CSP一经确诊，应尽早终止妊娠，单纯的清宫容易出现子宫穿孔，疤痕处收缩不良，大出血，子宫破裂，失血性休克等并发症，甚至错过保留子宫的时机，需急诊行子宫切除术。对于有生育要求的妇女，这显然是无法接受的。当CSP为内生型[2]，妊娠组织外凸不明显时，腔镜视野下不能轻易确定妊娠组织的位置，盲目寻找会延误手术时间，且常常需扩大创面，易损伤膀胱，故需术前认真考虑手术适应证，仔细鉴别[3]。经过预处理的清宫术可以明显减少上述风险的发生率。

资料与方法

2013年3月-2015年6月收治外生型CSP患者64例，年龄24～34岁，孕次2～6次，1次剖宫产术后12例，2次剖宫产术后52例，孕周6.5～9周，平均7.8周。距离上次剖宫产手术时间1.5～9年，所有患者入院后复查经阴道妇科超声，于子宫峡部前壁宫颈内口水平见到孕囊或不均质强回声团块，直径＜2.5 cm，排除凸向浆膜层以及包块较大的Ⅱ型CSP，同时，去除因出血较多，急诊手术处理的病例。

方法：64例病例由不同医师组根据个人诊疗习惯选择诊疗方案。观察组治疗方案为MTX 50 mg im，隔日应用，共用2次，同时口服米非司酮50 mg/12 h，停药后1～2 d安排清宫术，对照组行子宫血管栓塞术，术后24～48 h行清宫术。记录两组术中失血量，手术时间，费用，住院时间，血HCG下降至正常的时间。

结果

两种方案清宫术中失血量、住院时间、费用有明显差异，手术时间、血HCG下降至正常的时间无明显异常。治疗费用方面，主要为血管栓塞费用高，导致两种治疗方案费用方面存在明显差异，故未列入，见表1。

讨论

CSP的原因尚不清晰，可能与切口处肌层薄弱有关，胚胎植入到子宫切口瘢痕形成的微细裂隙，超声检查可于该处见异常血流或充盈缺损。CSP有内生型(Ⅰ型)[4]，这种情况的临床危险性明显小于外凸型(Ⅱ型)。内生型治疗目的为清除病灶，减少出血量，保留生育功能，减轻患者痛苦。通常可以通过药物减灭胚胎活性，多可在超声或宫腔镜监测下行清宫术。外凸型的超声图像可见肌层更为薄弱，随时可能出现子宫破裂，失血性休克，不容等待。而且外凸型CSP的血HCG水平常与正常妊娠一致，只有当胎盘附着处受到破坏，血供不足，孕囊流产时才可能出现较低的HCG水平，而这时常常孕囊已浸透肌层，需急诊手术。故诊断需要结合病史及超声图像综合考虑选择治疗病例。

MTX是一种抗代谢药物，临床常用于抗癌治疗。妇产科领域中因其抑制细胞DNA合成，可控制滋养细胞的增殖，引起细胞死亡，破坏绒毛形成，诱导细胞的脱落、坏死及吸收，也常用于异常妊娠的治疗，如：疤痕妊娠，异位妊娠。米非司酮为黄体酮拮抗剂，可以与蜕膜上的孕激素受体结合，绒毛组织缺血，变性，常用于终止妊娠。有研究表明[5，6]，未行其他治疗的前提下，采用甲氨蝶呤联合米非司酮治疗，患者治疗成功率达90.48%，成功率较高，且患者未

发生明显不良反应，安全性高，有效地保留了患者的生育功能，提高了患者的生活质量。而对于有较高出血风险的患者，选择清宫术前进行子宫血管栓塞无疑大大降低了出血风险，还明显降低了切宫风险，但其治疗费用相对偏高。治疗方案的选择首要原则为安全，两种治疗方案均是有效、安全的治疗Ⅰ型CSP的良策。值得临床医师根据病患具体情况来应用推广。