右美托咪定辅助全麻对患者心脑缺血再灌注损伤的保护作用Δ

黄厚刚，罗红霞（重庆医科大学附属永川医院麻醉科，重庆 402160）

术中的不良刺激如组织损伤和病原体侵入术中创伤，会引发外周炎症反应，从而导致机体应激。这些应激反应会导致组织代谢急剧改变，进而引起组织器官损伤[1]。麻醉管理是调节术中及术后应激反应、减少手术对组织器官损伤作用的关键[2]。右美托咪定是一种α2肾上腺素能受体激动药，主要作用于脑和脊髓的α2肾上腺素能受体，曾被用作临床降压药。近年来研究显示，它在辅助麻醉过程中能降低麻醉剂用量，改善术中血流动力学波动，具有明显的抗交感、镇痛作用[3-4]。

心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTn Ⅰ）是传统心血管损伤的重要指标之一，对心肌有高度特异性，能敏感地反映应激导致的心肌缺血再灌注损伤[5]。儿茶酚胺是机体应激反应的重要指标。在手术过程中，全身应激状态会导致儿茶酚胺水平升高，过多的儿茶酚胺会加重脑组织缺血缺氧程度，从而加重脑损伤[6-7]。研究表明，在脑缺血再灌注损伤模型中，血浆中儿茶酚胺浓度与神经细胞功能具有明确相关性[6]。鉴于此，本研究通过比较应用右美托咪定辅助全麻患者与生理盐水对照患者的cTn Ⅰ和儿茶酚胺水平，评价常规应用右美托咪定辅助全麻是否对心、脑缺血再灌注损伤具有保护作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级、拟行气管插管全麻下行择期手术的18～60岁患者共50例，按随机数字表法分为右美托咪定组（D组）和对照组（C组），各25例。两组患者性别、年龄、身高、体质量、手术时间和麻醉时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。本研究方案经医院医学伦理委员会批准，患者或其家属均知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较（，n＝25）Tab 1 Comparison of general information between 2 groups（，n＝25）

表1 两组患者一般资料比较（，n＝25）Tab 1 Comparison of general information between 2 groups（，n＝25）

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；心功能Ⅰ～Ⅱ级。②无糖尿病、血液病及其他代谢障碍性疾病史；无高血压，无长期使用糖皮质激素、三环类抗抑郁药、抗菌药物史。③未服用维生素类药。④无严重感染性疾病，肺功能及实验室检查基本正常，血常规检查中性粒细胞计数及分类数值均在正常范围。⑤术前未行放疗和化疗。⑥预计手术时间≥1 h且≤4 h。

排除标准：①ASA分级Ⅲ～Ⅴ级者；②患有严重的呼吸、循环和内分泌疾病者；③肝肾功能不全者；④神经系统疾病者。

1.3 麻醉方法

麻醉前开放上肢静脉通路，进行无创血压监测，指测血氧饱和度，进行心电监护等，以10 ml/（kg·h）静脉滴注乳酸钠林格注射液。D组患者于全麻前开始静脉泵注右美托咪定1 μg/kg负荷剂量，持续泵入10 min，随后给予0.5 μg/（kg·h）维持剂量至手术结束。C组患者给予生理盐水，其余处理相同。两组患者麻醉诱导均采用丙泊酚2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、咪达唑仑0.02 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg，肌肉松弛后气管插管，接麻醉机，机控呼吸，持续监测维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在35～45 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），维持血压波动在基础值±20%范围内。术中静脉滴注丙泊酚3～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼7～9 μg/（kg·h）维持麻醉，缝皮时停用丙泊酚和瑞芬太尼。两组患者麻醉深度尽量控制在同一水平。

1.4 观察指标

监测两组患者在手术开始时和切皮后10、30 min 以及手术结束时的心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）。全麻诱导前（T0）、手术结束时（T1）、术后6 h（T2）、术后12 h（T3）、术后24 h（T4）、术后48 h（T5）采集患者颈内静脉血检测cTn Ⅰ、肾上腺素和去甲肾上腺素水平。

1.5 统计学方法

采用Prism 6.0软件对数据进行统计学分析。组间比较采用两独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术过程各时点血流动力学变化

两组患者手术开始时的HR、SBP、DBP 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。C 组患者在手术切皮后10、30 min 的HR、SBP、DBP 较手术开始时显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），且显著高于D 组患者相应时点的HR、SBP、DBP值，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者手术过程各时点血流动力学变化见表2。

表2 两组患者手术过程各时点血流动力学变化（，n＝25）Tab 2 Haemodynamics change of 2 groups at each time point during operation（，n＝25）

表2 两组患者手术过程各时点血流动力学变化（，n＝25）Tab 2 Haemodynamics change of 2 groups at each time point during operation（，n＝25）

注：与手术开始时比较，＊P＜0.05；与C组比较，#P＜0.05Note：vs.at the beginning of operation，＊P＜0.05；vs.group C，#P＜0.05

2.2 两组患者手术过程各时点cTn Ⅰ水平比较

与T0时比较，两组患者的cTn Ⅰ水平从T1时即升高；在T2、T3、T4、T5时点，C 组患者的cTn Ⅰ水平较D 组升高明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者手术过程各时点cTn Ⅰ水平比较见表3。

表3 两组患者手术过程各时点cTn Ⅰ水平比较（，n＝25）Tab 3 Comparison of cTn Ⅰ concentration between 2 groups at each time point during operation（，n＝25）

表3 两组患者手术过程各时点cTn Ⅰ水平比较（，n＝25）Tab 3 Comparison of cTn Ⅰ concentration between 2 groups at each time point during operation（，n＝25）

注：与T0时比较，＊P＜0.05；与C组比较，#P＜0.05Note：vs.T0，＊P＜0.05；vs.group C，#P＜0.05

2.3 两组患者各时点肾上腺素和去甲肾上腺素水平比较

与T0时比较，两组患者的肾上腺素和去甲肾上腺素水平从T1时即升高；在T1、T2、T3、T4、T5时点，C组患者的肾上腺素和去甲肾上腺素水平较D 组升高明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者各时点肾上腺素和去甲肾上腺素水平比较见表4。

表4 两组患者各时点肾上腺素和去甲肾上腺素水平比较（，n＝25）Tab 4 Comparison of adrenaline and norepinephrine between 2 groups at each time point during operation（，n＝25）

表4 两组患者各时点肾上腺素和去甲肾上腺素水平比较（，n＝25）Tab 4 Comparison of adrenaline and norepinephrine between 2 groups at each time point during operation（，n＝25）

注：与T0时比较，＊P＜0.05；与C组比较，#P＜0.05Note：vs.T0，＊P＜0.05；vs.group C，#P＜0.05

3 讨论

在全麻手术中，患者通常会因为手术刺激而产生全身应激反应，过度的应激反应会打破患者体内的内稳态平衡，产生血压波动、心率升高、微循环代谢障碍等血流动力学异常现象，从而引发心、脑等重要脏器的并发症[8]。因此，在临床全麻手术中维持组织稳定的血流灌注、保护内稳态平衡是手术能否顺利进行、术后能否良好恢复的关键[9-10]。

右美托咪定是一种高选择性的α2受体激动药，具有很强的镇静、镇痛、抗焦虑及交感阻滞作用。它可以通过以下途径对中枢神经、循环系统产生影响：（1）阻滞蛋白激酶A 及其磷酸化；（2）活化钾通道和超极化细胞膜；（3）阻滞磺胺酸环化酶活化；（4）减少神经元活化和阻滞钙离子通道[11-12]。

本研究中，两组患者的cTn Ⅰ水平在术后均有一定程度升高，提示在围术期均发生了心肌损伤；但D组患者cTn Ⅰ水平在T2、T3、T4、T5时点显著低于C 组，提示右美托咪定对心脏有一定保护作用；两组患者在T1时点的cTn Ⅰ水平比较虽然无明显差异，但D 组较C 组有降低的趋势（P＝0.084），这可能与cTn Ⅰ于心肌损伤6 h 后达峰值有关。此外，D 组患者的HR、SBP、DBP在手术过程中各时点无显著改变，且低于C组，据此推测右美托咪定可能在手术过程中通过稳定患者血流动力学、维持心肌组织灌流，一定程度上改善或预防了心脑缺血再灌注损伤，从而发挥了心脏保护作用。

右美托咪定还能通过调节机体外周循环肾上腺素和去甲肾上腺素浓度、抑制谷氨酸盐释放、抗凋亡等途径实现对脑缺血再灌注损伤的保护作用[13-14]。本研究中，D组患者肾上腺素和去甲肾上腺素的水平在T1、T2、T3、T4、T5时点均较C组降低，差异有统计学意义（P＜0.05），提示右美托咪定能有效控制术中和术后应激反应程度，避免高浓度肾上腺素和去甲肾上腺素对神经功能的毒性作用，从而发挥脑缺血再灌注损伤的保护效应。但是，右美托咪啶降低cTn Ⅰ、肾上腺素及去甲肾上腺素水平的具体作用机制有待进一步研究，这是本研究的不足所在。

[1]徐华.手术应激反应引发机制与调控[J].人民军医，2008，51（2）：120.

[2]Bekker A，Haile M，Kline R，et al.The effect of intraoperative infusion of dexmedetomidine on the quality of recovery after major spinal surgery[J].J Neurosurg Anesthesiol，2013，25（1）：16.

[3]刘玲，纪风涛，刘付宁，等.右美托咪定对老年患者腰-硬联合麻醉的镇静效应[J].临床麻醉学杂志，2011，27（1）：49.

[4]万永灵，陈学钧，林涛，等.右美托咪定联合地佐辛对剖胸手术后拔管期血流动力学及镇痛镇静的影响[J].中国药房，2013，24（38）：3 616.

[5]Donnelly R，Millar-Craig MW.Cardiac troponins：IT upgrade for the heart[J].Lancet，1998，351（9 102）：537.

[6]Eser O，Fidan H，Sahin O，et al.The influence of dexmedetomidine on ischemic rat hippocampus[J].Brain Res，2008，1 218：250.

[7]李煜，张永福，赖国忠，等.右美托咪定对腹腔镜手术围术期血儿茶酚胺及血流动力学的影响[J].中国微创外科杂志，2011，11（2）：119.

[8]Chrousos GP，Gold PW.The concepts of stress and stress system disorders；overview of physical and behavioral homeostasis[J].Jama，1992，267（9）：1 244.

[9]张瑜.麻醉深度对体外循环脑损伤的影响[D].大连：大连医科大学，2011.

[10]郭荣，程芮.右美托咪定对脑缺血性损伤的保护作用[J].中国新药与临床杂志，2012，31（4）：197.

[11]Afonso J，Reis F.Dexmedetomidine：current role in anesthesia and intensive care[J].Rev Bras Anestesiol，2012，62（1）：118.

[12]Khan ZP，Ferguson CN，Jones RM.Alpha-2 and imidazoline receptor agonists.Their pharmacology and therapeutic role[J].Anaesthesia，1999，54（2）：146.

[13]Kan MC，Wang WP，Yao GD，et al.Anticonvulsant effect of dexmedetomidine in a rat model of self-sustaining status epilepticus with prolonged amygdala stimulation[J].Neurosci Lett，2013，543：17.

[14]Dahmani S，Rouelle D，Gressens P，et al.Characterization of the postconditioning effect of dexmedetomidine in mouse organotypic hippocampal slice cultures exposed to oxygen and glucose deprivation[J].Anesthesiology，2010，112（2）：373.