丹参制剂用于重度颅脑损伤患者术后的临床观察

张齐刚，周 民，孙茂琦（蚌埠市第一人民医院神经外科，安徽蚌埠 233000）

外伤导致的颅脑损伤是神经外科临床最常见的疾病之一，尤其是中重度以上的急性颅脑损伤，患者病情发展快、致死率及致残率高、预后较差，因此尽早采取有效手段积极治疗对患者救治意义重大。近年来，对急性颅脑损伤患者使用活血化瘀中药能够减轻患者脑水肿、降低颅内压的观点逐渐被人们认识，但药物选择和使用时机等方面尚无统一标准。本研究拟在外科手术后采用丹参注射液和复方丹参滴丸治疗重度颅脑损伤患者，观察手术后给予丹参治疗对重度颅脑损伤患者的临床疗效及后遗症改善情况。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2013年5月－2014年12月在我科行手术治疗的重度颅脑损伤患者60 例，其中男性48 例，女性12 例；年龄18～65岁，平均年龄（41.3±11.8）岁；致伤原因：车祸伤38 例，坠落伤10 例，撞击伤7 例，其他原因5 例。采用随机数字表法分为对照组和治疗组，各30例。其中，对照组男性23例，女性7例，平均年龄（40.7±10.5）岁；治疗组男性25例，女性5例，平均年龄（42.6±11.3）岁。两组患者年龄、性别、致伤原因、手术前格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究方案经医院医学伦理委员会审核通过，患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）急性重度颅脑外伤患者，受伤后12 h 内入院，GCS评分＜8分；（2）有明确手术指征且行手术治疗者；（3）未合并其他脏器严重损伤；（4）既往无心、脑、肝、肾等器质性或全身性严重疾病。

排除标准：（1）患者入院时间距受伤时间超过12 h或GCS评分≥8分者；（2）既往有脑部器质性疾病或脑卒中后遗症者；（3）既往有心、肝、肾等严重慢性病史者；（4）过敏体质者；（5）孕妇或哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

对照组患者根据具体情况行开颅血肿清除术或去骨瓣减压术，在此基础上给予降颅压、止血、维持电解质平衡、抗炎、营养脑神经、吸氧等常规及对症治疗。治疗组患者在对照组治疗方案基础上，于术后3～5 d 无明显出血倾向后给予丹参注射液（正大天晴药业集团股份有限公司，批准文号：国药准字Z32021228，规格：2 ml/支）静脉滴注，20 ml/d，连用7～10 d；之后，改用复方丹参滴丸（天士力制药集团股份有限公司，批准文号：国药准字Z10950111，规格：27 mg/丸）口服，10丸/次，3次/d，连续口服1个月。

1.4 观察指标

1.4.1 GCS评分与格拉斯哥预后评分（GOS评分）参照文献方法[1]，两组患者分别于术前与术后3、7、14 d及1个月行GCS评分，并于术后3个月行GOS评分。

1.4.2 颅内压及头颅CT 扫描 分别于术前与术后3、7、14 d及1个月行头部CT检查，观察患者脑水肿变化情况，并于术后3个月复查头部CT；以腰椎穿刺术检查两组患者术后3、7、14 d的颅内压变化。

1.4.3 血浆内皮素（ET）和C反应蛋白（CRP）水平检测 两组患者于术前与术后3、7、14 d 及1、3 个月分别采取肘静脉血5 ml，置于含乙二胺四乙酸（EDTA）的抗凝管内，混匀后于4 ℃下3 000 r/min 离心15 min，分离血浆，采用放免法检测血浆中ET和CRP水平的变化。

1.4.4 后遗症 重度颅脑损伤患者术后常出现头晕、头痛、失眠、耳鸣、恶心呕吐、偏瘫、失语等后遗症[2]，故本研究于术后3个月内随访比较两组患者上述后遗症发生与改善情况。疗效评价标准[2]——治愈：上述后遗症症状未发生或完全消失，且超过1 个月未复发；显效：偶有上述症状发生，但症状较轻，发作时仅轻微不适或不影响日常生活和工作；有效：上述症状随治疗时间延长逐渐减轻，偶而在一定诱因下发作性加重；无效：上述症状、体征明显且无显著改善。总有效率＝（总病例数－无效病例数）/总病例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析。GCS评分、GOS评分、颅内压、ET水平等计量资料以表示，采用t检验比较；有效率比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后GCS评分及术后3个月GOS评分比较

术前两组患者GCS 评分比较差异无统计学意义（P＜0.05）；术后两组患者GCS评分较治疗前随时间延长逐渐增加，术后7、14 d 及1 个月与同组治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05），且术后7、14 d治疗组患者GCS评分较对照组同时点显著增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组患者术后3 个月GOS 评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者手术前后GCS评分及术后3个月GOS评分比较见表1。

表1 两组患者手术前后GCS评分及术后3个月GOS评分比较（分，，n＝30）Tab 1 Comparison of GCS score before and after treatment and GOS 3 months after operation score between 2 group（sscore，，n＝30）

表1 两组患者手术前后GCS评分及术后3个月GOS评分比较（分，，n＝30）Tab 1 Comparison of GCS score before and after treatment and GOS 3 months after operation score between 2 group（sscore，，n＝30）

注：与术前比较，＊P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

2.2 两组患者术后颅内压及头颅CT扫描结果比较

颅内压检测结果显示，两组患者术后3 d的颅内压均高于正常值，治疗后颅内压逐渐降低；术后给予丹参治疗可更快降低患者颅内压，其术后7、14 d 的颅内压水平明显低于同时点对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。头颅CT 结果显示，治疗组患者经丹参治疗后未发生再次出血，两组患者脑水肿程度均随治疗时间延长而逐渐减轻。两组患者术后颅内压比较见图1。

图1 两组患者术后颅内压比较（，n＝30）Fig 1 Comparison of intracranial pressure between 2 groups after treatment（，n＝30）

2.3 两组患者血浆ET和CRP水平比较

目前研究认为，血浆ET和CRP水平与颅脑损伤病情严重程度和预后密切相关[3]。本研究结果显示，随着治疗时间的延长，两组患者术后血浆ET 和CRP 水平与术前比较均逐渐降低，分别从术后7 d和3 d起，上述两指标与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗组患者血浆ET 和CRP 水平降低得更迅速，从术后7 d 起组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者血浆ET和CRP水平比较分别见图2、图3。

2.4 两组患者后遗症改善情况比较

术后3 个月时，对照组患者后遗症改善总有效率为76.7%，治疗组总有效率为93.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者后遗症改善情况比较见表2。

3 讨论

图2 两组患者血浆ET水平比较（，n＝30）Fig 2 Comparison of plasma level of ET between 2 groups（，n＝30）

图3 两组患者血浆CRP水平比较（，n＝30）Fig 3 Comparison of plasma level of CRP between 2 groups（，n＝30）

表2 两组患者后遗症改善情况比较（例，n＝30）Tab 2 Comparison of the improvement of sequelaes between 2 groups（case，n＝30）

颅脑损伤患者常由于脑组织损伤、出血及脑水肿发生，引起脑组织缺血、缺氧，而缺血缺氧又会进一步加重水肿和微循环障碍，导致脑组织变性、坏死和患者死亡[4]。既往观点认为，活血化瘀药物可能会诱发脑组织出血及加重脑水肿，因此不主张应用于严重颅脑损伤的治疗。但我国传统医学认为，“瘀血内阻”是颅脑损伤的基本病因和病理改变，活血化瘀治疗即通过药物起到通畅血脉、消散瘀滞、调经止痛的作用，针对颅脑损伤的“瘀血内阻”机制则主要产生加速血肿吸收、减轻脑水肿的作用[5-6]。因此，采用活血化瘀中药解除颅脑损伤患者的瘀血状态，对减轻颅脑损伤患者症状、提高其预后具有一定功效。近年来，关于活血化瘀药物治疗颅脑损伤的研究在临床上已取得一定成果，但有关药物种类和用药时机选择多有不同且仍存在很多争议[7-8]。

丹参味苦、微寒，具有活血祛瘀、通脉养心、理气止痛等功效，临床上主要用于冠心病、心绞痛的治疗。丹参的化学成分包括丹参酮等脂溶性的二萜醌类化合物和丹酚酸等水溶性的酚酸类成分，以及少量的黄酮类、三萜类和甾醇等。现代药理研究表明，丹参具有增加冠脉血流、改善微循环、保护心肌和血管内皮、降血脂和抗动脉粥样硬化、抗心律失常、抑制和解除血小板聚集、抗炎、抗脂质过氧化和清除自由基等作用[9]。近年来，也有研究报道，对颅脑损伤患者早期给予复方丹参注射液或香丹注射液等治疗，可改善脑组织微循环，保护血管内皮功能，减轻脑水肿程度[10]，但未见对手术后患者给予丹参治疗的近期及长期疗效的针对性研究。本研究结果发现，在重度颅脑损伤患者术后未发生出血倾向后给予丹参注射液治疗，能更快地降低颅内压，GCS和GOS评分亦显示治疗组患者较对照组更快恢复。提示在颅脑手术后给予患者丹参治疗可加速脑水肿的吸收，减轻水肿症状和降低颅内压，改善患者症状，加快病情的恢复。更重要的是，丹参的术后治疗并未导致患者再次出血的发生，因此并不会增加患者出血倾向。

ET 广泛存在于多种组织、细胞中，可引起强烈的血管收缩，是已知最强烈的缩血管物质，在维持血管基础张力与心血管系统稳态中发挥着重要作用[11]。目前研究认为，ET 水平与颅脑损伤早期的脑血管痉挛、水肿有关，其也参与了损伤后期的继发性脑损害的发生发展，是脑损伤后重要的特异性标记物，其水平与颅脑损伤的严重程度及类型均密切相关[12]。因此，测定颅脑损伤患者血浆ET水平有助于评价其治疗前的病情及治疗后的疗效。CRP是机体应激状态下产生的一种急性期炎症反应蛋白，在感染、染整、创伤等应激状态下其浓度都会急剧增高。在急性颅脑组织损伤后，CRP 的迅速和持续升高会加重组织炎症反应，还能激活单核吞噬细胞系统和补体系统，促进损伤组织的修复[4，13]。因此，CRP也被广泛用于判断颅脑损伤后的病情严重程度和预后情况[14]。本研究结果证实，治疗组患者比同时点对照组患者血浆ET和CRP水平更低，提示丹参治疗可时间依赖性地促进颅脑损伤患者术后血浆ET和CRP 水平的降低，加速患者病情的恢复。而后遗症观察结果表明，治疗组患者术后后遗症改善人数明显多于对照组，对后遗症防治的总有效率显著高于对照组。

基于上述研究结果提示，颅脑手术后在无出血倾向后给予丹参治疗不但可以减轻水肿、颅内压增高等症状，加速患者病情恢复，更能有效降低后遗症的发生，改善预后。丹参对颅脑损伤患者的上述治疗作用可能与降低患者血浆ET 和CRP水平密切有关，但由于缺乏丹参对颅脑损伤患者术后治疗的量效关系和时效关系研究，丹参治疗的剂量和时间点的选择在不同病例中仍值得作进一步的探讨和优化；此外，ET及CRP水平的降低与患者症状改善之间具体是怎样的因果关系也有待进一步研究。

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