B超引导下对外周中心静脉置管术后无菌性静脉炎的影响

刘敏 白洁 郑娇雪

B超引导下对外周中心静脉置管术后无菌性静脉炎的影响

刘敏 白洁 郑娇雪

目的探讨B超引导下应用塞丁格技术与常规行外周中心静脉置管术(PICC)对无菌性静脉炎的影响。方法75例行PICC术的乳腺癌患者, 随机分为实验组和对照组, 对照组(40例)行常规PICC置管, 实验组(35例)于超声引导下应用塞丁格技术行PICC置管, 观察两组行PICC术后无菌性静脉炎的发生率。结果实验组无菌静脉炎发生率为0, 患者舒适度提高；对照组无菌静脉炎发生率为15%。两组无菌性静脉炎发生率差异有统计学意义(P＜0.05)。结论无菌性静脉炎的发生与插管不畅、反复送管、携管期间插管侧上臂活动度过大、维护期敷料选择有关。超声引导下应用塞丁格技术行PICC置管, 可以减少无菌性静脉炎的发生, 提高置管成功率, 增加患者舒适度, 保证治疗有效进行。

置管方式；外周中心静脉置管术；无菌性静脉炎

外周中心静脉置管术(PICC)为肿瘤患者提供了安全可靠的化疗药物输注通道, 但据报道[1], 患者在接受PICC置管术后, 静脉炎发生率较高, 临床上多为无菌性静脉炎。传统的PICC置管方式穿刺点在肘关节下2～3 cm, 术后插管侧上肢活动受限、患者舒适度低、上肢的伸屈对置管血管壁易造成损伤, 非计划拔管率增加。给患者带来痛苦, 影响临床护理工作, 本科自2011年7月开始对PICC置管采取不同的置管方式, 由PICC门诊护士专人负责换药, 探索和观察乳腺癌化疗间歇期无菌性静脉炎的发生率及相关因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2011年7月～2012年7月本科收治的乳腺癌患者75例, PICC术后随机分为实验组和对照组, 实验组35例, 均为女性乳腺癌患者, 年龄28～68岁；对照组40例,均为女性乳腺癌患者, 年龄30～65岁, 两组患者的年龄、性别、病种、穿刺原因及静脉炎程度等一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 材料75例PICC导管均选用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC产品, 长60 cm,4Fr单腔导管。导管固定选用施乐辉IV3000的10 cm×12 cm自粘性无菌辅料。

1.3 方法

1.3.1 穿刺方法 ①对照组行常规PICC置管术：患者取平卧位, 手臂外展与躯干成90°, 首选贵要静脉, 测量预插管长度及上臂臂围。常规消毒, 以30°静脉穿刺见回血后降低角度再向前推进少许, 拔出针芯, 缓慢均匀送管至预插管长度,见回血后连接肝素帽固定。拍X片确定PICC导管尖端位置。②实验组行超声引导下改良塞丁格技术行PICC置管术：患者取平卧位, 上肢外展90°, 用探头探查肘关节上血管横截面,首选贵要静脉为靶向血管, 选择合适导针器安放在探头的导针槽上, 左手固定探头位置, 右手持针穿刺, 见回血后分离穿刺针和导针器；右手植入导丝, 将置管鞘从导丝尾端穿过,自置管鞘置入导管, 调整至所需长度。予纱块加压, 无菌贴膜无张力固定导管, 术后拍摄X片确定导管尖端位置并记录。

1.3.2 PICC观察及维护方法 两组患者均于化疗间歇期在PICC门诊换药, 由PICC专科护士负责：详细询问患者的感受,观察穿刺点有无红肿及分泌物, 判断有无全身或局部感染, 测量导管在体外的长度, 判断导管位置, 对穿刺点周围皮肤先用75% 的酒精消毒3 次, 再用 0.5% 碘伏消毒3 次, 消毒范围为10 cm×10 cm, 待干后给予施乐辉IV3000的10 cm×12 cm自粘性无菌透明敷贴后连接新肝素帽。用20 ml生理盐水脉冲式冲管及正压封管, 并记录导管情况[2]。

1.4 静脉炎判断标准[3]美国静脉输液护理学会(INS)将静脉炎程度的判断标准分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级。Ⅰ级：穿刺点疼痛, 红或肿, 静脉无条索状改变, 未触及硬结；Ⅱ级：穿刺点疼痛, 红或肿, 静脉有条索状改变, 未触及硬结；Ⅲ级：穿刺点疼痛, 红或肿, 静脉有条索状改变, 可触及硬结。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

经观察比较两组无菌性静脉炎发生率：对照组无菌性静脉炎发生率为15%, 而实验组无菌性静脉炎发生率为0,两组无菌性静脉炎发生率比较差异有统计学意义(χ2=5.71, P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者静脉置管无菌性静脉炎发生率 (n, %)

3 讨论

静脉炎包括机械性、化学性、感染性及血栓性静脉炎,和输入液体对患者血管内皮损伤和细菌感染、血栓的形成有很大关系。PICC置管不同原因都会引起血栓, 如多次穿刺导致静脉壁的损伤, 使导管和血管内壁产生摩擦, 使正常血流受到阻断, 使血栓成为血流感染原因。通过超声导引可以提高穿刺的成功率, 降低肘弯对导管造成的不良影响, 使血管的内皮损伤得到有效的减轻, 降低静脉炎与血栓发生几率。

PICC置管在长期静脉治疗及输注高渗性、有刺激性的药物治疗如肿瘤化疗、肠外高营养等方面应用广泛。无菌性静脉炎是PICC置管术后常见的并发症, 但不同的置管方式对外周中心静脉置管术后无菌性静脉炎的影响大为不同。对照组采用常规PICC置管术,40例观察者中有6例发生无菌性静脉炎, 静脉炎的发生率为15%, 其中发生Ⅰ级静脉炎有1例, 经热敷后外涂喜疗妥软膏好转；Ⅱ级静脉炎有2例, 出现Ⅲ级静脉炎的有3例, 均采用热敷、50%硫酸镁湿敷、静脉炎处涂抹中药制剂好转。实验组采用超声引导下改良塞丁格技术行PICC置管术, 无一例发生无菌性静脉炎。本研究显示使用B超引导下行PICC置管术后静脉炎的发生率明显低于常规PICC置管术后的无菌性静脉炎发生率。

对照组采用常规PICC置管术, 术中采用盲穿, 穿刺成功与否与静脉可见度、充盈度、护士穿刺技术有关。穿刺的准确率得不到保证, 可能出现插管不畅、送管困难而致反复送管, 造成静脉内膜物理性损伤, 激发静脉壁发生静脉炎症反应。盲穿时对血管的选择有限, 无菌性静脉炎的发生与穿刺血管的选择有关。据报道[4], 头静脉穿刺静脉炎的发生率显著高于贵要静脉所致静脉炎的发生率。究其解剖原因, 是因为头静脉位于上臂外侧, 静脉前粗后细, 与腋静脉有夹角,且其静脉瓣较多；而贵要静脉位于上臂内侧, 静脉较粗、直,静脉瓣少。同时, 穿刺点位于肘关节下方, 肘关节活动度相对较大, 导管对血管的摩擦较多, 且患者出汗较多, 舒适度受到影响, 尤其是在夏天, 患者不得不穿上长袖衣服来掩盖PICC置管部位, 影响患者美观。

实验组采用超声引导下改良塞丁格技术行PICC置管术,35例患者中无一例发生无菌性静脉炎。B超引导下行PICC置管, 护士在可视B超下直观地了解患者血管解剖位置, 提高了一针穿刺成功率。置管首选贵要静脉, 穿刺部位在肘关节上方, 其贵要静脉较粗、直, 静脉瓣较少, 导管对血管的摩擦较少, 发生无菌性静脉炎的几率较少。肘关节上方可避开活动关节, 易于固定, 患者可根据自己的喜好着装, 增加了患者的舒适度, 提高了患者的满意度。

现阶段, PICC穿刺术包括了传统穿刺、改良赛丁格技术和超声引导下联合改良赛丁格技术等方式。临床中很少单独应用超声引导或者改良赛丁格技术, 多联合应用能有效提高穿刺成功率与置管成功率, 还能减少渗血、感染及静脉炎等并发症的发生。患者穿刺点发生增生和异化的可能性也远远低于传统穿刺。不过, PICC置管操作与超声引导都限定于患者肘上完成, 肘下仍选择盲穿的方式, 所以, 造成了患者应用超声引导联合改良赛丁格技术来进行肘上置管, 盲穿完成肘下置管。通过研究发现, 超声引导下联合改良赛丁格技术可以由视觉的辅助, 使穿刺技术的穿刺成功率得到提高, 大大降低了穿刺点的渗血情况, 但是, 患者置管位置发生感染或者静脉炎、导管意外等并发症和穿刺技术、部位有直接关系。传统盲穿只是基本穿刺技术, 遇过于肥胖或者局部血管环境差患者需要更长的时间, 还会使患者局部组织承受较大的损伤。通过超声引导下联合改良赛丁格技术可以使工作人员提高对血管的辨识, 提高穿刺与置管的成功率。

本次研究中, 对比两组患者无菌性静脉炎发生率, 对照组无菌性静脉炎发生率为15%, 实验组无菌性静脉炎发生率为0, 实验组应用B超引导下对外周中心静脉置管术后无菌性静脉炎的影响明显小于对照组。研究结果表明, B超引导下对患者进行静脉置管可以有效提高穿刺与置管的成功率,减少穿刺出血与感染发生。

综上所述, 超声引导下改良塞丁格技术行PICC置管, 可以减少无菌性静脉炎的发生, 提高了一针穿刺成功率, 减轻患者的痛苦, 增加患者舒适度, 保证治疗有效进行, 值得临床推广应用。

[1]胡洁.静脉输液常见的并发症-静脉炎的防护.中华医院感染学杂志,2004,14(11):1320.

[2]孙德秀, 孙秀萍, 杨万慧.浅谈三向瓣膜式PICC的维护及护理要点.地方病通报,2007,22(1):81.

[3]商雪辉, 高宁, 王秀华.两种外用方法在治疗PICC致机械性静脉炎效果的影响.现代临床护理,2012,11(3):19-20.

[4]徐青丽, 陈红岚, 郑雪芬.红外线照射预防外周中心静脉置管术后无菌性静脉炎的研究.中华医院感染学杂志,2008,18(1):62-64.

Influence of B ultrasound-guided peripherally inserted central catheter on postoperative sterile phlebitis

LIU Min, BAI Jie, ZHENG Jiao-xue. Deparment of Galactophore, Shenzhen Affiliated Maternal and Child Health Care Hospital of Southern Medical University, Shenzhen518000, China

ObjectiveTo investigate influence of B ultrasound-guided Seldinger technique and conventional peripherally inserted central catheter (PICC) on sterile phlebitis.MethodsA total of75 breast cancer patients receiving PICC were randomly divided into two groups, as control group (40 cases) received conventional PICC and experimental group (35 cases) received ultrasound-guided Seldinger technique for PICC. Incidences of sterile phlebitis after PICC were observed in the two groups.ResultsThe experimental group had incidence of sterile phlebitis as 0, with high comfort degree in patients. Incidence of sterile phlebitis was15% in the control group, and the difference had statistical significance between the two groups (P＜0.05).ConclusionOccurrence of sterile phlebitis is related with blocked catheter, repeated intubation, over forearm activity during intubation, and dressing choice in maintenance period. Implement of ultrasound-guided Seldinger technique for PICC can reduce occurrence of sterile phlebitis, and improve success rate of intubation and patients’comfort degree. It can guarantee effective progress in treatment.

Catheterization method; Peripherally inserted central catheter; Sterile phlebitis

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.131

2015-04-01]

518000 南方医科大学附属深圳妇幼保健院乳腺科