美托洛尔注射液联合去乙酰毛花苷治疗中重度二尖瓣狭窄并心力衰竭临床观察

黄鑫涛 庞学民 李之恒 李小红 李中原 白保强

美托洛尔注射液联合去乙酰毛花苷治疗中重度二尖瓣狭窄并心力衰竭临床观察

黄鑫涛 庞学民 李之恒 李小红 李中原 白保强

目的观察美托洛尔注射液联合去乙酰毛花苷治疗二尖瓣狭窄(MS)并心力衰竭(HF)患者的疗效。方法将66例MS合并HF患者随机分为对照组和治疗组, 各33例, 在常规治疗基础上, 对照组单独应用毛花苷静脉注射, 治疗组另加美托洛尔5～10 mg静脉注射, 比较两组的疗效。结果治疗组30 min及72 h的有效率均显著高于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。结论静脉滴注去乙酰毛花苷和美托洛尔治疗MS并快速性心律失常的心力衰竭患者疗效确切。

美托洛尔；去乙酰毛花苷；二尖瓣狭窄；心力衰竭

一般认为美托洛尔禁用于急性心力衰竭(AHF), 在HF的应用应待心功能改善后从极小剂量静脉滴注[1]。二尖瓣狭窄引起的急性肺水肿本质是左房衰竭, 二尖瓣瓣口面积缩小合并快速性心律失常时舒张期缩短是其发病主要原因, 有独特的病理生理机制[2,3], 据此作者应用美托洛尔联合去乙酰毛花苷治疗取得较好疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选2013年1～12月间MS并发的HF患者66 例。纳入标准：①中重度MS或以MS为主并AHF；②合并快速性心律失常, 心率≥100 次/min；③超声检查示二尖瓣瓣口面积＜1.5 cm2；排除标准：①血压＜90/60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)；②在吸氧5 L/min的情况下, 经皮脉搏血氧饱和度(SpO2)＜90%；③慢性阻塞性肺疾病；④中重度主动脉瓣狭窄或关闭不全；⑤中重度贫血；⑥甲状腺功能异常；⑦左室射血分数＜50%；⑧左心室舒张末径＞55 mm。患者随机分为对照组和治疗组, 两组患者年龄、病情等一般资料方面比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 给药方法 两组均予血压[收缩压(SBP)、舒张压(DBP)]、脉搏(HR)和心电监测；以鼻塞吸氧, 顺序静脉注射呋塞米、硝酸甘油等常规治疗, 对照组静脉滴注去乙酰毛花苷0.4 mg/d；治疗组静脉滴注去乙酰毛花苷0.4 mg/d, 随之静脉滴注美托洛尔5～10 mg。

1.3 观察指标 观察治疗前及治疗后30 min及72 h临床症状及心功能改善情况和72 h后的心率、血压变化。

1.4 疗效判断 显效：呼吸困难完全缓解或心功能改善2级以上；有效：临床症状改善, 心功能改善1级；无效：临床症状无明显改善。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验,等级资料秩和检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较30 min后治疗组和对照组总有效率分别为66.7%、48.5%, 差异有统计学意义(P＜0.05),72 h后有效率差距稍缩小, 差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组血压和心率改变72 h后两组心率均显著下降,差异有统计学意义(P＜0.05), 治疗组下降更明显差异有统计学意义(P＜0.05)；两组各有1例心动过缓, 调整药物剂量后消失。两组血压均无明显下降, 且有升高趋势, 但差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组患者治疗效果比较(n, %)

表2 两组患者血压和心率治疗前后比较(±s)

表2 两组患者血压和心率治疗前后比较(±s)

注：与治疗前比较,aP＜0.05, 与对照组治疗后比较,bP＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗72 h HR(次/min) SBP(mm Hg) DBP(mm Hg) HR(次/min) SBP(mm Hg) DBP(mm Hg)治疗组 33 129.8±17.7 103.4±9.5 62.2±6.2 88.0±12.8ab 106.2±8.1 64.1±5.7对照组 33 130.±19.6 104.6±9.6 63.5±5.9 97.9±12.9a 104.6±10.4 64.0±6.4

3 讨论

二尖瓣中重度狭窄并急性肺水肿的机制是血流通过狭窄二尖瓣口的机械障碍, 导致左心室充盈减少, 肺循环血量增加, 左心房压力明显升高, 肺毛细血管压力增高, 血浆渗出至组织间隙或肺泡引起肺水肿；心率增快时舒张期进一步缩短, 导致这一效应更加明显, 因此, 风湿性二尖瓣狭窄并快速性心律失常患者发生急性肺水肿的主要病因是左心房衰竭, 而非左心室射血功能障碍引起[4]。

去乙酰毛花苷有负性变传导作用, 通过降低房室交界区的传导功能减慢心率；美托洛尔可选择性地阻断β1受体减慢心率, 不但能控制安静时的心室率, 对于控制活动时心率也有明显效果。本实验观察到, 无论对照组或治疗组, 经控制心室率治疗后, 心功能及症状改善, 联用美托洛尔组效果更好, 起效更迅速。

尽管美托洛尔在慢性HF治疗中成为里程碑, 因其负性肌力作用, 在AHF中一直视为禁忌, 作者在相关资料的基础上[5], 考虑到二尖瓣狭窄的特殊病理生理机制, 联合应用美托洛尔控制心室率延长舒张期, 较单独应用去乙酰毛花苷起效迅速, 效果更好。虽然美托洛尔对心肌收缩力有一定抑制,但由于MS时左室收缩功能无明显受损, 左室前负荷往往不足, 从而显得左室收缩贮备功能相对增加, 故心输出量不会因用药后左室心肌收缩力轻度减弱而降低, 反之因舒张期延长, 左室充盈增多, 使心输出量增加, 且右心收缩功能降低对改善呼吸困难有利, 得到本试验证实。

综上所述, MS合并快速性心律失常并发HF时, 排除禁忌的情况下选用[美托洛尔+去乙酰毛花苷]安全有效, 且起效更快, 可在临床推广应用。

[1]中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.

[2]葛均波, 徐永健.内科学.第8版.北京：人民卫生出版社,2013:85.

[3]陈庆华, 柴建平.美托洛尔在二尖瓣狭窄并发急性肺水肿中的应用.临床医学,2001,21(9):37-38.

[4]李家新, 纪宏文, 陈雷, 等.美托洛尔在风湿性心脏病二尖瓣狭窄手术中的应用.临床麻醉学杂志,2003,19(3):185.

[5]Alan S, Ulgen MS, Ozdemir K, et al. Reliability and efficacy of metoprolol and diltiazem in patients having mild to moderate mitral stenosis with sinus rhythm. Angiology,2002,53(5):575-581.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.077

2015-04-16]

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