金陵术对顽固性混合型便秘患者直肠肛管功能的影响

2015-03-09刘建磊陈启仪姜军倪玲冯啸波黄裕史益凡李宁

中华结直肠疾病电子杂志 2015年5期

刘建磊　陈启仪　姜军　倪玲　冯啸波　黄裕　史益凡　李宁

刘建磊陈启仪姜军倪玲冯啸波黄裕史益凡李宁

【摘要】目的通过高分辨率直肠肛门测压法(HRM-AR)研究顽固性混合型便秘患者行金陵术治疗前后直肠肛管功能的变化。方法选取2012年11月至2014年1月在我院接受金陵术治疗的194例顽固性混合型便秘患者，在术前、术后1月、3月、6月、12月对肛门直肠压力进行随访。结果金陵术后1月肛管静息压(resting pressure，RP)、肛管括约肌长度，也称为肛管高压带(high pressure zone，HPZ)、肛管最大收缩压(maximum squeeze pressure，MSP)收缩持续时间(duration of sustained squeeze，DSS)较术前明显降低(P<0.01)，但在此后逐渐恢复至术前水平，其中MSP在12个月明显优于术前(P=0.043)。术后1月RP、RAP降低，ARR同步降低(P<0.05)，但 ARR在术后3个月开始升高，并在12个月后明显高于术前(P<0.01)。IRP术后1月与术前无明显统计学差异(P=0.1)；RAPG术后3个月后明显高于术前(P<0.01)且逐渐增大；金陵术后1月RAIR阳性率明显低于术前(P=0.014)，术后12月RAIR阳性率逐渐恢复。结论金陵术后短期肛管运动和感觉功能有所减退，但远期其运动和感觉功能优于术前，金陵术同时能纠正肛管的矛盾收缩。

【关键词】便秘；金陵术；直肠；肛管

Investigating the effect of Jinling procedure on anorectal function of the intractable mixed constipation patients

LIUJian-lei,CHENQi-yi,JIANGJun,

NILing,FENGXiao-bo,HUANGYu,SHIYi-fang,LINing.ResearchInstituteofGeneralSurgery,JinlingHospital,Nanjing210002,China

Correspondingauthor：JIANGJun，Email：jiangjun6987@163.com

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of Jinling procedure on anorectal function of the intractable mixed constipation patients by high-resolution manometry.Method194 intractable mixed constipation patients undergoing Jinling procedure from January 2010 to December 2011 were admitted.Anorectal function data were followed up preoperative,post-1,3,6 and 12 months.ResultsThe follow-up rate were 96.9%(188),95.4%(185),93.8%(182)and 90.2%(175)respectively.RP,HPZ,MSP and DSS decreased sigficantly at post-1 month(compared with preoperation,P<0.01).But since then,these returned to preoperative levels gradually,and MSP was significantly better than that of preoperation at 12 months(P=0.043).Compared with preoperation,RP and RAP reduced notably,and ARR reduced synchronously(P<0.05).However ARR increased gradually at 3-post,and was significantly higher than that of preoperation 12 months(P<0.01).The IRP was slightly lower than the preoperative(P=0.10).Compared with preoperation,RAPG increased significantly at 3-post(P<0.01).The RAIR positive rate decreased significantly(P=0.014)in the first month after Jinling procedure.ConclusionIn the short-term after Jinling procedure,anal motor function receded.But long-term follow-up results show that its motor and sensory function was better than that of preoperative levels,while Jinling procedure can also correct the anal inconsistent contraction.

【Key words】Constipation；Jinling procedure；Rectum；Anal canal

作者单位：210002 南京军区南京总医院普通外科研究所

注：a图为直肠肛门测压操作示意图；b图为直肠肛门测压数据分析图图1　直肠肛门测压示意及数据分析图

金陵术能有效纠正直肠周围紊乱的解剖结构，使直肠和会阴得到有效固定，同时能使直肠内松弛脱垂和套叠的黏膜被拉直，从而改善直肠前突和会阴下降[1-2]。但在纠正解剖结构紊乱的同时，由于金陵术重建过程中需切断部分尾骨肛管韧带、经肛进行肠管吻合切断1/3内括约肌、可能损伤部分盆腔植物神经、及术后早期腹泻等因素对直肠肛门的功能可能产生一定影响[3]。但金陵术对直肠肛门的功能究竟产生何种影响，目前尚未进行研究。本研究利用高分别率直肠肛门测压法(HRM-AR)研究顽固性混合型便秘患者行金陵术治疗前后直肠肛管功能的变化，以阐明金陵术改善顽固性混合型便秘患者排便功能的机理。

材料与方法

一、研究对象

选取2010年11月1日至2013年11月1日在我院接受金陵术治疗的194例顽固性混合型便秘患者，对检测无禁忌症者进行HRM-AR检测。其中男46例，女148例，平均年龄为均为46.3±15.2岁。排除标准：(1)下消化道出血；(2)感染性腹泻；(3)女性经期；(4)直肠肛管术后未满2周；(5)近期有脑卒中病史、心脑血管疾病者；(6)昏迷、病情较重不能与检查者交流；(7)对球囊、套膜过敏者。

二、研究方法

在术前、术后1月、3月、6月、12月进行高分别率直肠肛门测压法(HRM-AR)检测运动功能指标包括：肛管静息压(resting pressure，RP)、肛管括约肌长度，也称为肛管高压带(high pressure zone，HPZ)、肛管最大收缩压(maximum squeeze pressure，MSP)收缩持续时间(duration of sustained squeeze，DSS)；直肠肛管协调运动指标包括：肛管松弛压(residual anal pressure，RAP)、肛管松弛率(anal relaxation rate，ARR)、直肠排便压(Inside rectal pressure，IRP)、直肠肛管压力梯度(rectoanal pressure gradient，RAPG)；神经反射指标：直肠肛管抑制反射(rectoanal inhibitory reflex，RAIR)；直肠感觉功能指标包括：直肠初始感觉阈值(sensation)、直肠初始排便阈值(Urge)、直肠最大耐受量(discomfort)等指标。随访患者正常饮食，检查前应进行直肠指检明确括约肌张力及吻合口通常情况，同时可让随访患者进行提肛、模拟排便，感受肛管收缩力量、排便时肛管松弛情况、会阴下降的程度。如直肠内有残余粪便需应用磷酸钠盐灌肠液灌肠，排便后30分钟再行检查(图1)。

三、统计学处理

结果

一、基本资料结果

图2金陵术前后RP变化趋势；图3金陵术前后HPZ变化趋势

图4金陵术前后MSP变化；图5金陵术前后DSS变化趋势

图6金陵术前后RAPG变化趋势；图7金陵术前后RP变化趋势

图8金陵术前后APG变化趋势；图9金陵术前后ARR变化趋势

术后1月随访188人，随访率96.9%。病人每天排便次数在3~21次，术后前两周粪便多为水样便，后逐渐变为稀糊状，伴有肛门坠胀、排便疼痛、排便不尽感等症状，患者自觉生活质量差，测压162人(26人因肛门疼痛、排便带血或月经未行检查)；术后3月随访185人，随访率95.4%，病人每天排便1~11次，多为稀糊状便，粪便不成形，肛门坠胀、排便疼痛、排便不尽感发生比例较术后1月降低，患者自觉生活质量改善，测压164人(21人因肛门坠胀不适或月经未行检查)；术后6月随访182人，随访率93.8%，每天排便1~6次，粪便多为散糊状，少数患者恢复成形便，个别患者有肛门坠胀、排便不尽感，患者自觉生活质量明显改善，测压165人(17人月经未检查)；术后12月随访175人，随访率90.2%，每天排便1~4次，部分患者恢复成形便，偶有肛门坠胀、排便不尽感，生活质量明显改善，测压159人(16人月经未检查)。

二、肛管功能

金陵术后1月和3月RP明显低于术前水平(P<0.001)，术后6个月逐渐恢复至术前水平，12个月后略高于术前水平；金陵术对HPZ无明显影响；金陵术在术后1月和3月MSP明显低于术前(P<0.001)，但6月后显著高于术前水平(P<0.001)；金陵术后1月DSS明显低于术前水平(P<0.001)，但术后3个月逐渐恢复至术前水平，12个月后略高于术前水平(图2~5)。

三、直肠肛管协调运动功能

金陵术后1月后RAP显著低于术前(P<0.05)，并持续降低(P<0.01)；IRP在术后1月和3月轻度下降(P>0.05)，6个月后逐渐高于术前水平，但与术前无统计学差异(P>0.05)；金陵术后1月RAPG显著低于术前水平，并持续降低(P<0.01)。ARR在金陵术后1月明显低于术前，但3个月后恢复至术前，并在术后6个月后明显高于术前(图6~9)。

四、直肠肛管神经反射

RAIR阳性率由术前85.2%降至术后1月的75.3%(P=0.016)；术后3月RAIR阳性率为78.0%，与术前无明显统计学差异(P=0.072)；术后6月RAIR阳性率为86.1%，与术前无明显统计学差异(P=0.822)；术后12月RAIR阳性率为86.2%，与术前无明显统计学差异(P=0.802)(图10)

注：*为P<0.05图10　金陵术前后RAIR阳性率变化

五、直肠感觉功能

金陵术后，直肠初始感觉阈值明显低于术前(P<0.001)；直肠初始排便感觉阈值在金陵术后同样明显低于术水平(P<0.001)。金陵术1、3和6月后，直肠最大耐受量明显低于术前(P<0.001)，但12个月后恢复至术前水平(P>0.05，图11~13)。

讨论

图11金陵术前后直肠初始感觉阈值变化趋势曲线图；图12金陵术前后直肠初始排便感觉阈值变化趋势曲线图；图13金陵术前后直肠最大耐受量变化趋势曲线图

我们前期研究结果显示，金陵术行升结肠与直肠后壁低位的大口径侧侧吻合，改变了直肠周围紊乱的解剖结构，使直肠和会阴得到有效固定；同时由于回结肠血管及系膜的上拉力，直肠内松弛脱垂和套叠的黏膜被拉直，改善了直肠前突和会阴下降。有效纠正混合型便秘的出口梗阻病变的形态及功能紊乱，从而改善便秘症状[1-2]。但在纠正解剖结构紊乱的同时，由于金陵术重建过程中需切断部分尾骨肛管韧带、经肛进行肠管吻合切断1/3内括约肌，可能损伤部分盆腔植物神经及术后早期腹泻等[3-5]，这些因素都将可能影响直肠肛门的感觉和运动功能。我们的长期随访结果显示，金陵术后在早期存在肛门坠胀、腹泻和少数病人便失禁，但在后期这些症状将逐渐消失[3-5]。因此，本研究将进一步对金陵术后直肠肛门的功能进行随访。

直肠肛管测压(Anorectal manometry，AM)检测直肠和肛管的压力变化，能有效的评估和诊断排便生理及肛肠疾病病[6]。通过HRM-AR研究顽固性混合型便秘患者，行金陵术治疗前后直肠肛管功能的变化。结果显示，短期肛管括约肌功能明显减退(RP、HPZ、MSP、DSS降低，提示收缩无力)，括约肌修复后其运动功能逐渐恢复。RP主要反映内括约肌功能，因术前部分自主神经长期慢性损伤，术后不能完全修复，术后1年仍明显低于健康人，但不影响其控便功。DSS、MSP主要反映外括约肌功能，术后通过提肛运动锻炼，其收缩功能逐渐恢复，接近健康人(MSP)。术后短期RP、RAP降低，ARR同步降低，提示括约肌松弛障碍；远期RAP进一步降低，ARR升高，提示排便改善后，括约肌舒张功能亦改善。

IRP主要反映排便时腹内压，术后短期腹部切口愈合过程中不敢用力，IRP较术前稍降低；远期腹部切口完全愈合后排便时腹内压亦恢复，提示金陵术虽然切断部分腹直肌，并未影响其功能[7-8]。RAPG是IRP与RAP的差值，代表排便动力，术后逐渐增大，虽然仍为负值，已高于正常人，且肛管矛盾收缩的比例明显降低，表明金陵术后腹部、盆底及肛门括约肌的协调运动功能明显改善。金陵术后直肠后壁被纵行切开，肌内神经功能受损，因此术后短期RAIR阳性率明显降低，但仍有高达75%的患者表现为阳性，且部分全直肠切除患者仍可引出RAIR，考虑该反射感受器除位于直肠壁内，还可能位于直肠周围的盆底肌肉内。术后12月RAIR阳性率逐渐恢复、且高于术前水平，与神经再生或新直肠顺应性提高有关；接近于健康人，并没有完全恢复正常。术后短期吻合口炎症、水肿，直肠对刺激敏感，初始感觉及排便感觉阈值降低，吻合口愈合后感觉阈值稍升高，较术前明显改善，接近健康人水平。术后短期因直肠部分切除、吻合口瘢痕挛缩，最大耐受量明显降低，提示升结肠-直肠的贮袋功能降低；随控便能力的锻炼、吻合口瘢痕软化，最大耐受量逐渐增大，接近健康人，升结肠-直肠的贮袋代偿原直肠的贮便功能[9]。

本随访结果显示，金陵术后短期肛管运动功能有所减退，表现为收缩无力、舒张障碍，但远期其收缩及舒张功能逐渐由于术前水平。术后肛管的矛盾收缩较前明显改善，腹部、盆底、括约肌的协调运动功能改善。RAIR的感受器可能还存在于盆底肌肉内；金陵术后直肠重建，并没有破坏局部神经反射，虽然术后RAIR阳性率有所升高，但未能完全恢复消失的反射。术后直肠的感觉功能明显改善，升结肠-直肠的贮袋部分代偿原直肠的贮便功能[10-13]。

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(本文编辑：马天翼)

刘建磊，陈启仪，姜军，等.金陵术对顽固性混合型便秘患者直肠肛管功能的影响[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(5)：515-520.