重视腹腔镜结直肠外科手术并发症的防治

2015-03-09孙跃明

中华结直肠疾病电子杂志 2015年5期

孙跃明

重视腹腔镜结直肠外科手术并发症的防治

孙跃明

孙跃明教授、主任医师、博士生导师。现任南京医科大学第一附属医院结直肠外科主任，普外科副主任。主要学术兼职：中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜学组副组长、中华医学会腹腔镜与内镜外科学组委员、中国医师协会外科分会微创外科医师专业委员会常务委员、江苏省医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组组长、江苏省医学会外科分会胆道外科学组副组长、江苏省抗癌协会大肠癌专业委员会副主任委员、江苏省“333”工程第二层次人才。并兼任《中华腔镜外科杂志》(电子版)、《中华消化外科杂志》、《腹腔镜外科杂志》等多家杂志编委。2006年12月作为主要负责人筹建了江苏腔镜外科技术培训基地，也是卫计委腹腔镜外科技术培训基地和中华医学会腹腔镜与内镜外科学组培训基地，至2015年6月已开展学习班42期，培训学员700余人，在国内产生了较高的学术影响。

【摘要】随着设备和技术的改进，腹腔镜结直肠手术已在临床上得到广泛的推广，开展病例数的增加尤其是手术适应证的不断拓宽，手术难度随之加大，并发症也越来越多见，为了腹腔镜结直肠癌根治术能更安全地开展，并发症的预防和治疗非常重要，为此将该手术容易出现的、较为严重的并发症的预防和处理方法作一总结，供有一定手术经验的结直肠外科医生作为参考。

【关键词】腹腔镜；外科手术；并发症

More concerns for prevention and treatment of complications of laparoscopic colorectal surgery

SUNYue-ming

.DepartmentofColorectalSurgery，theFirstAffiiatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210000，China

Correspondingauthor:SUNYue-ming，Email：jssym@vip.sina.com

【Abstract】With the improvement of equipment and technique,laparoscopic colorectal surgery has obtained wide range application and popularization.With the increase of operations and expansion of indication principles,the operations becoms more and more difficult and complications get more common.This article summarizes reasons and prevention and method of severe and common complications of laparoscopic colorectal surgery in order to provide reference for colorectal Surgeons.

【Key words】Laparoscopes；Surgical procedures，operative；Complications

作者单位：210000 南京医科大学第一附属医院结直肠外科(Email：jssym@vip.sina.com)

一、重视腹腔镜结直肠外科术中的探查

腹腔镜结直肠癌根治手术中探查是第一步，探查首先可以了解有无局部和远处转移、有无腹水，还可以了解肿瘤的大小、位置、与周围结构和脏器的关系、是否晚期？同时腹腔内的粘连解剖位置的变化等等，初步判断手术的难度和病人的预后，另外在特定的情况下还可以了解结直肠有无多元病灶。一般而言术前的检查都可以给我们比较准确的判断，但也不尽如此，我们有在所有术前检查没有发现肝转移的情况下术中腹腔镜探查发现有肝转移，也有在肠镜不能通过肠癌病灶的情况下腹腔镜探查发现同时合并近端肠癌，文献报道，多原发大肠癌占大肠癌的2%~9%[1]，因此若不重视腹腔镜术中探查以上情况则易遗留病灶。这也是较为严重的手术并发症之一。

手术视野宽是腹腔镜手术的优势之一，但腹腔镜探查常较开腹手术困难且有一定的风险，腹腔镜探查可以引起出血、损伤，甚至会因此而中转开腹手术[2]。如何利用腹腔镜手术视野宽的优势去准确、深入、安全的完成术中探查，与外科医生的腹腔镜手术技术和经验密切相关[3-6]。重视腹腔镜基本操作训练、不断提高手术技术，加强手术团队的密切配合，才能走好腹腔镜结直肠外科手术的第一步。

二、腹腔镜结直肠术中出血的预防和处理

出血是外科手术永恒的话题，腹腔镜结直肠外科手术同样面临出血的问题。

1.首先应避免腹腔镜器械操作不当带来的较为严重的出血，第一支Trocar穿刺可以引起腹主动脉、下腔静脉等大血管的损伤，尽管发生率低，但一旦发生即可导致致命的大出血，故无论穿刺的位置在哪里，置入第一支Trocar时都应以两把巾钳夹住腹部皮肤、皮下并尽量提起腹壁，Trocar有突破感进入腹腔后即可，不应再将其推进太深。如置入Trocar后有鲜血流出或注气后进镜发现Trocar内及腹腔内较多血液，应想到穿刺鞘损伤的可能。此时如手术医生具有丰富的外科手术经验同时手术团队的配合、手术室条件、设备较好的情况下，仍可继续在腹腔镜下探查、了解出血情况，寻找并处理出血点，尚不能马上止血、或止血有可能带来周围脏器和组织结构损伤时可用纱布压迫，控制出血量。若在数分钟内仍不能发现出血位置，应立即设法在控制出血量的同时中转开腹。如手术医生经验不足、手术团队、设备条件不佳应考虑立即中转。直肠癌手术，左右下腹部置入Trocar时要注意双侧腹壁下动静脉的损伤，尤其是带刀的Trocar，损伤后会带来较大的出血，不断流入腹腔操作部位，影响手术，术后还会引起片状肌肉内和皮下淤血。

2.腹腔内常有粘连，有大网膜与腹壁、肠管，有肠管与肠管，有系膜与系膜等等，有时粘连较重尤其是有手术史的病人，粘连应在交界处分离，如分离偏离交界部位常引起出血，如术中有很好的暴露，这些出血的处理一般不困难，反之易引起出血，甚至粘连深面血管损伤出血，此时要注意有无脏器的损伤和脏器的血供障碍。

3.血管根部淋巴结清扫常会引起血管损伤导致出血，尤其在根治性右半结肠切除术中(D3)肠系膜上静脉及其属支血管的损伤，静脉血管壁薄周围解剖时务必轻柔、并找准层次，最好将血管鞘打开，鞘内分离间隙疏松且能清晰分辨与周围间隙，能量工具使用时更加要注意与血管保持一定的距离，尽量避免超声刀工作面触碰血管壁。一旦出血，应立即右手吸引器左手分离钳，找准出血点准确夹住，吸引器的使用应得当，随吸随停，只吸尽血液，切忌将气腹吸瘪，没有手术空间，沾污镜头，如此反复擦洗镜头，可能引起大量出血，导致严重后果。视野清晰后应迅速辨别出血部位，如为属支出血，夹住出血点后右手再换分离钳继续解剖并离断该支血管。如出血汹涌吸引器下难以看清更不易夹住出血点，多考虑是SMV主干出血，此时应迅速放入纱布压迫控制出血，如经验、技术、条件较好仍可在腹腔镜下缝扎止血，可另外放入一块纱布折成纱球由助手压迫血管一端，术者左手同样用纱球压迫另一端，吸准出血部位看准破口用5-0血管缝线连续缝合。直肠癌手术中，清扫肠系膜下动脉根部淋巴结时同样应避免工作面损伤血管，尤其是打开动脉鞘时更应注意，故对经验不足的医生最好不要打开血管鞘，以免增加出血风险，肠系膜下静脉解剖离断时，同样要稳稳分层打开静脉周围组织，切忌解剖不清、直接以超声刀离断很厚的组织，没把握时未必要将IMV脉络化分离，可直接置夹后离断之，只要完全清扫253淋巴结并有足够的游离肠管备做吻合即可。直肠后间隙及骶前间隙分离应在两层筋膜间进行，肿瘤很大或操作平面不正确可致骶前大出血，此时可用纱布压迫控制出血，等肠管离断有操作空间时再仔细找到出血部位用血管缝线缝扎止血，一般都可成功止血，切忌盲目在血泊中用电刀、超声刀止血，这样会导致不可收拾的大出血。如技术、经验、条件不够时仍需要立即中转开腹手术。

4.腹腔镜结直肠手术另一难以处理的是术中发现组织脆性大，分离、解剖过程中到处出血、渗血，组织钳夹即破碎，手术常感寸步难行。多与病人有糖尿病、低蛋白血症等基础疾病有关，肥胖、老年也常是重要原因，另外肿瘤较大引起肠梗阻、系膜及周围组织水肿同样会引起以上情况[7]。如遇这种情况，要求术者对手术解剖非常熟悉方能做到心中有数，手术操作更应轻柔、仔细，应尽量减少钝性分离，以电刀、超声刀分离手术创面会干净一些、解剖层面也会清楚一些，遇多点渗血时可用电凝止血，或用纱布压迫之，出血量较多时可先以纱布压迫无用时再缝扎止血，结扎不宜太紧以免切割。

总之，腹腔镜结直肠手术与其他腹腔镜手术一样术中有出血风险，且右侧结肠癌易引起贫血，左侧结肠癌易引起肠梗阻、皆可导致组织、系膜水肿，另外大肠癌多为高龄病人、肥胖病人也较多见，这些因素都增加了手术出血风险。遇术中出血首先要冷静，并要力争迅速控制出血，才能采用最合理的方法止血。

三、腹腔镜结直肠手术中损伤的预防和处理

腹腔镜结直肠手术与其他腹腔镜手术一样会引起腹腔脏器、结构的损伤，正常解剖层次清晰的情况下较少出现，但在肿瘤较大甚至有周围侵犯时、病人组织条件差、水肿严重、腹腔内有较致密的粘连时，常会引起腹腔脏器的损伤。

1.穿刺鞘(Trocar)带来的损伤是所有腹腔镜手术都有的，多为小肠和血管，其中小肠最多见，发生率为0.08~5%尤其是病人有腹部手术史更易发生，穿刺前要充分估计小肠与腹壁粘连程度和部位，一般手术粘连都集中在原手术部位和切口下，如原先手术为急诊手术如消化道穿孔、弥漫性腹膜炎等术后粘连会较严重，术后有无并发症也是判断粘连严重程度的重要依据。原则上首先选择远离粘连区置入第一个穿刺鞘进镜探查，再放置其他穿刺鞘分离粘连，直至在合适的部位放置穿刺鞘完成手术。分离肠管与腹壁的致密粘连时应掌握宁可牺牲腹膜而不牺牲肠壁的原则。如发现穿刺或分离损伤，应立即缝合修补处理，多可解决问题。

2.腹腔镜结直肠手术的第一步是找到切入点，而后进入正确解剖层面，分离肠系膜，正确的层面多为无血管区，上下都有一层光滑的筋膜，可钝、锐性结合分离间隙，如层面分离过浅则进入肠系膜引起出血，少数情况下甚至伤及边缘动脉弓而增加手术的难度和复杂性；反之分离过深则会损伤深部血管、输尿管、神经等结构。如病人一般情况较差、或有糖尿病、低蛋白血症等基础病或肿瘤较大引起肠管、系膜及周围组织严重水肿的情况下更易走错层面，低位直肠癌TME手术若肿瘤较大、侵犯范围广、或新辅助放疗后时间不足6周，此时直肠周围水肿明显、间隙不清，极易走错层面。如遇类似情况，应立即设法纠正，回到正确层面，放慢速度、助手暴露清楚，助手可用吸引器随时清除血液、水和泡沫，并用电凝随时止血，看清间隙后仔细分离，并仔细探查如发现结肠边缘动脉弓损伤可导致肠管血供的终止，可能要为切除过多的肠管做准备；输尿管损伤一般可用吸收线修补即可，必要时输尿管内置入双J管，术后6周即可经膀胱镜拔除；神经的损伤后会引起相应功能的障碍；盆底分离过深可引起出血；直肠前方也易损伤精囊和阴道后壁；盆侧壁分离过深可引起出血和神经丛的损伤。精囊损伤一般不必特别处理，阴道壁损伤缝合即可，盆侧壁出血电凝可以止血，但易损伤盆腔神经丛，应在吸引器的帮助下看清出血点，夹住后置夹处理。骶前静脉出血常常较汹涌，处理照前述。

3.术者使用能量工具时要注意与肠管、输尿管等保持一定的距离，以免能量工具带来的传导损伤和直接损伤，单纯的肠壁发白，尤其是与电刀、超声刀短暂接触一般无需修补加强，如遇能量工具接触时间长，发现明显的肠壁损伤，应缝合加强。

4.另外，肥胖病人或暴露困难的病人术者和助手的暴露钳易抓伤肠管导致肠穿孔，如术中发现腹腔内有肠内容物，应立即寻找穿孔部位，马上给予修补，以免遗忘。左半结肠手术脾脏下极的分离要特别小心，术者左手和助手的牵拉极易将脾包膜撕裂，一旦脾包膜撕裂应立即左手换用电凝棒，并将电凝调至喷凝状态，增加功率，右手用吸引器，边吸边凝多能止血成功，出血较大时可用纱布压迫，有效后先做其他部位操作，等待一段时间后再以同样的方法电凝处理。术毕退镜前也应以腹腔镜再次检查腹腔，确认无异常发现后方可结束手术。

四、腹腔镜结直肠术中吻合口瘘的预防和处理

与开腹手术一样，吻合口瘘同样是腹腔镜结直肠手术严重的并发症之一，低位直肠吻合口瘘可达10%左右，吻合口瘘发生有以下原因：

1.吻合口血供不良，这应该是瘘引起的最主要的原因，通常情况下结直肠的血供很好，由肠系膜上、下动脉及髂内动脉供应，沿结肠边缘动脉弓的存在使得结肠侧支循环更加丰富，边缘动脉弓一般位于结肠系膜内距肠壁1 cm~3 cm，极少数病人动脉弓在3 cm以外，也有少数病人血管变异弓中断，但一般不影响肠管的血供，在结肠癌的手术中很少有血供不好的情况。但由于直肠和直乙交界处系膜肥厚常难以触到血管搏动，更不易看到搏动，因而在低位直肠癌TME术中，近侧肠管断端血运判断最好要看离断后断端是否有动脉出血而定，仅仅有静脉出血的流出是不够的，另外肠管的张力、温度、颜色也是判断的重要依据，不能仅仅根据颜色判断，部分病人肠管颜色变化很慢。若在术中发现肠管颜色有交界地带，那一定可以判断近侧断端血运障碍。此时即使已完成吻合也应离断后重新吻合，不能抱有侥幸心理。如仅某一点颜色发紫、发黑看似血供不良，则可用缝合加强解决问题。同样术中一样要关注远侧断端的血供，远侧断端前壁及后壁继续向下游离2~3 cm一般不会影响血运，尤其是女性病人前壁的游离可预防直肠阴道瘘的发生，两侧的游离不能太多，够置切割吻合器离断即可，离断肠管后远侧断端血运良好时常可见断端出血，此时可用电凝止血，或用缝扎止血。

2.吻合口张力过大，由于乙状结肠肠管远长于系膜，故在低位直肠TME手术时系膜常较短容易形成张力，且张力呈不规则分布易于导致张力最大处吻合口瘘，如整个吻合口能将张力均匀分布常不易引起瘘的发生。故在裁剪和切除系膜时，在系膜切除达到要求的范围时要尽量多保留系膜使之与肠管保持相似的长度，这样即使吻合口有张力也能分布到整个吻合口，不至于导致瘘的发生。为了保证吻合口没有张力，低位直肠手术时应尽量将降结肠外侧浆膜游离直至脾曲韧带，并充分分离乙状结肠、降结肠后方之Toldt间隙至胰腺下缘，但真正决定系膜长度的往往是内侧系膜根部的分离。故肠系膜血管离断时应紧贴根部，以便进一步自根部游离左侧结肠系膜。自根部切断IMA、IMV一般无血供的顾虑，极少情况下会出现乙状结肠血供障碍，但保留左结肠动脉较多情况下会使系膜游离不够充分，引起吻合口张力，同时也给253组淋巴结的清扫带来一定的困难。

3.肠管自身的条件是引起吻合口瘘的重要因素，这对所有结直肠手术都一样，肿瘤较大或浸润性生长的肿瘤都可能引起肠梗阻，梗阻后肠管充血水肿，壁厚且脆，行吻合时极易切割，尤其是用吻合器吻合，手工吻合时结扎太紧同样容易切割，结肠手术以吻合器吻合后应全层加强，或直接用手工吻合都较为方便；低位直肠手术全层缝合加强尽管有一定困难，应缝合加强，并注意结扎不能太紧。新辅助放疗后肠壁的情况同样如此，吻合器吻合后如能全层缝合加强可大大降低吻合口瘘的发生。其他引起吻合口瘘的原因还有术中远侧肠管壁的损伤、吻合器使用不当、吻合器的质量问题等。

一旦术中发现有吻合口瘘的高危因素应在吻合口周围置双套管一根，术后如有发热、或引流管有臭味浑浊液流出即予持续低负压冲洗吸引，以手指轻柔指检如瘘口直径不超过手指大小，经冲洗吸引后一定可自愈，如术中高度怀疑有瘘的可能可直接行回肠末端预防性造口，但造口并不能预防瘘的发生，故仍应该在吻合口周围放置双套管，必要时冲洗吸引。回肠造口可先不打开，术后确定有吻合口瘘再打开即可，如术后2周病人恢复正常无发热，可直接予回纳，也可直接将造口肠管打开，术后一个月左右回纳。

五、腹腔镜低位直肠癌术后功能障碍的防治

腹腔镜低位直肠癌手术后与开腹手术一样存在排便、排尿和性功能障碍的问题。其中最重要的是排便问题，这决定了病人术后的生存质量。排尿障碍可导尿和膀胱造口解决，性功能障碍对绝大多数老年病人来讲也不是问题，给病人带来的最大的痛苦几乎都是排便功能障碍。并随着腹腔镜手术的推广和普及，这个问题将越来越突显[8]。

随着高清腹腔镜的使用，腹腔镜低位直肠前切除(LAR)由于其良好的照明和手术视野，使得低位直肠系膜的分离清晰可见，有开腹手术无法比拟的优点，为更低位的直肠癌保肛手术奠定了基础，同时在如此清晰的视野下腹下神经和盆腔神经丛的保护有了更好的条件，因而距肛缘5 cm以上的直肠癌大多可得以成功保肛，如术中注意保护腹下神经、盆腔神经丛，术后病人排尿功能、性功能可以得到很好的恢复。但排便是一较为复杂的反射过程，感受神经元多位于直肠粘膜和粘膜下，效应器有肛门内括约肌、外括约肌、耻骨直肠肌、肛提肌，尽管超低位直肠癌保肛手术中能很好保护这些肌肉以及支配神经(S2~S4)，但直肠下端感应器的切除、影响反射的传导，同时随着直肠的切断植物神经支配的内括约肌常处于松弛状态，导致术后病人大便失禁或每日数十次大便，严重影响着病人的生存质量。部分新辅助放疗术后病人吻合口附近粘膜僵硬也会引起大便失禁。尽管部分病人术后经过训练有一定疗效，仍有许多病人疗效较差。笔者认为齿线以上2 cm直肠粘膜及粘膜下富含感觉神经元，故低位或超低位直肠癌手术要求吻合口应在齿线以上2 cm左右，以便更好保护排便反射感受器，利于术后排便功能的恢复。

参考文献

[1]Papadopoulosv,Michalopoulosa,Basdanisg,et al.Synchronous and metachronous colorectal carcinama.Tech Coloproctol,2004,8(1)：97-100.

[2]池畔,黄颖.腹腔镜结直肠癌根治术常见并发症及中转开腹.中国实用外科杂志,2007,9:702-704.

[3]李福广,金鑫,高王军.腹腔镜结肠癌根治术与开腹结肠癌根治术临床疗效比较.中国肿瘤临床与康复,2015,22(7)：821-823.

[4]郑民华，胡艳艳，陆爱国，等.腹腔镜与开腹直肠全系膜切除术治疗低位直肠癌的临床对比研究.中华胃肠外科杂志，2004，7(3)：177-180.

[5]郑民华,蔡景理,陆爱国,等.腹腔镜手术治疗结直肠癌安全性的临床研究.外科理论与实践,2003,8(5):361-364.

[6]王锡山.3D腹腔镜技术在微创外科中的现状与思考.中华结直肠疾病电子杂志,2014,2(3)：177-179.

[7]黄志强.21世纪外科的发展与前景.消化外科，2005,4(1)：1-5.

[8]蔡宏,朱蕙燕,王亚农,等.老年人结直肠癌的外科治疗(附266例分析).中国实用外科杂志,2008,28(4):650-654.

(本文编辑：马天翼)

孙跃明.重视腹腔镜结直肠外科手术并发症的防治[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(5)：469-473.

·专家论坛·