全膀胱切除术不同尿流改道术式在膀胱癌治疗中的应用价值

周晓波 廖锦先

(惠州市中心人民医院泌尿外科，广东 惠州 516001)

·临床实践·

全膀胱切除术不同尿流改道术式在膀胱癌治疗中的应用价值

周晓波 廖锦先

(惠州市中心人民医院泌尿外科，广东 惠州 516001)

目的:比较全膀胱切除术联合不同尿流改道术式在膀胱癌治疗中的应用价值。方法： 将2005年5月至2014年5月惠州市中心人民医院收治的60例接受全膀胱癌切除术的膀胱癌患者作为研究对象，根据尿流改道方式不同分为回肠膀胱术组和原位新膀胱术组，每组各30例，比较两组围术期相关指标和术后早期并发症发生情况，采用膀胱癌特异性量表评估术后不同时相点患者生活质量的变化。结果：回肠膀胱术组手术时间、肠胃功能恢复时间及住院时间明显短于原位新膀胱术组(P<0.05)。回肠膀胱术组术后早期并发症发生率为43%，低于原位新膀胱术组的70%(P<0.05)。两组患者术后不同时相点生活质量评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：全膀胱切除术联合回肠膀胱术，操作简单，术后恢复时间短，术后早期并发症发生率低，有较高的推广价值。

膀胱癌；全膀胱切除术；回肠膀胱术；原位新膀胱术

膀胱癌是临床常见的泌尿系统恶性肿瘤，近年来其发病率呈现明显上升趋势，其中肌层浸润性膀胱癌恶性程度较高，预后水平差[1]。目前临床上治疗该类型膀胱癌主要采取根治性膀胱切除术，但手术过程涉及尿流改道和膀胱重建方式，一直是临床研究的重点。回肠膀胱术式一度是膀胱术中尿流改道的主要术式[2]。近年来，也有学者提出原位新膀胱手术[3]。本研究分析2005年5月至2014年5月本科收治的60例接受全膀胱癌切除术患者的临床资料，旨在比较全膀胱切除术联合不同尿流改道术式对膀胱癌患者术后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者60例，男51例，女9例；年龄41～80岁。根据尿流改道方式的不同分为回肠膀胱术组和原位新膀胱术组，每组各30例，其中回肠膀胱术组男26例，女4例；年龄42～79岁，平均年龄(63.3±5.2)岁；文化程度：初中及以下5例、高中19例、大专及以上6例；腺癌3例、移行细胞癌26例、小细胞癌1例。原位新膀胱术组男25例，女5例；年龄41～80岁，年龄平均(63.5±5.1)岁；文化程度：初中及以下4例、高中21例、大专及以上5例；腺癌2例、移行细胞癌27例、小细胞癌1例。两组患者均经全膀胱切除术术后病理检查诊断证实为膀胱癌，肿瘤局限于膀胱内，未合并远处转移；未合并其他器质性疾病；配合随访研究。两组患者年龄、性别、文化程度及病理类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

回肠膀胱术组：采用回肠膀胱术。术前2 d进流食，口服甲硝唑及庆大霉素。术前1 d禁水、禁食，静脉补液，冲服恒康正清，晚间与手术清晨灌肠清洁。在全膀胱切除及淋巴结清扫后，于患者回肠末端取20 cm肠管，缝合肠系膜缺口，碘伏冲洗。将所取回肠段拉于下端，恢复肠道连续性，将输尿管导管放入双侧输尿管，作回肠抗反流吻合，输尿管一侧至肾盂，一侧自回肠远端部分拉出，缝合后关闭回肠近端部分。随后缝合后腹膜开口边缘至输尿管回肠吻合远端处，缝合肠系膜近端与后腹膜，固定于盲肠下端。于右侧腹壁作造口处理，切开腹直肌，缝合前后鞘。将回肠拉出腹壁，后作固定处理。并缝合浆肌层、皮下组织、远端边缘及皮肤。于回肠膀胱内留置导尿管与引流管，固定，并使用敷料包扎切口。

原位新膀胱术组：采用原位新膀胱术，术前处理同回肠膀胱术组。从下腹正中部分围绕肚脐作切口，探查腹腔，拉钩拉开腹腔，暴露盆腔，从右侧盲肠下端髂血管分叉上段部分切开盆腹膜，分离右侧输尿管，近膀胱处切断并结扎右侧输尿管，置入导管，分离左侧输尿管，于近膀胱处结扎并切断，将橡胶导管放入近端输尿管内，打开膀胱顶端腹膜，分离双侧输精管，切断后结扎，牵拉膀胱，分离精囊，后分离膀胱、直肠与前列腺。于前列腺顶端与尿道膜部分，分离并切断前列腺韧带，分离前列腺、膀胱及侧盆壁，剪断尿道，游离膀胱与四周粘连部分，切断精囊、前列腺及膀胱。女性患者在进入腹腔后，切开腹膜，分离、切断并结扎卵巢血管，切断韧带，分离膀胱与子宫粘连，游离输尿管，于膀胱近端结扎后切断，放入导尿管，分离直肠间隙，切断阴道后壁，并于膀胱双侧切断阴道前壁。取尿道切缘送检。阴性者继续作手术处理，打开髂旋动脉血管鞘，切断双侧动脉，分离血管内外淋巴结，暴露血管内侧，分离脂肪与淋巴，于回肠末端处取40 cm回肠肠管，恢复其连续性，缝合肠系膜缺口。碘伏消毒所取肠管，沿远端肠系膜单侧切开，作W排列，并缝合折叠处，形成储尿囊后壁，将输尿管以乳头状包埋于新膀胱顶部双侧，伸入2 cm，于双侧输尿管分别置入双J管，并于尿道、新膀胱低位处放入三腔气囊导尿管，后固定吻合，关闭前壁，于尿管气囊注入生理盐水作牵引处理，确定新膀胱无渗漏后关闭腹膜，使用碘伏冲洗盆腔，常规置管引流，逐层关闭切口。

1.3 观察指标

记录患者围术期相关指标和术后早期并发症发生情况；进行为期1年的随访调查，采取膀胱癌特异性量表[4]评估术后不同时相患者生活质量评分的变化情况，包括生理状况(PWB)、社会家庭状况(SFWB)、情感状况(EWB)及功能状况(FWB)四个维度，比较两种不同尿流改道术对患者术后生活质量的影响。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 两组围术期指标比较结果

回肠膀胱术组手术时间、肠胃功能恢复时间及住院时间明显短于原位新膀胱术组(P<0.05)，见表1。

2.2 两组术后早期并发症发生情况比较结果

回肠膀胱术组术后早期并发症发生率为43%，低于原位新膀胱术组的70%，两组比较，差异有统计学意义(χ2=4.344，P<0.05)，见表2。

2.3 两组术后不同时相点生活质量评分比较结果

两组患者术后不同时相点生活质量评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

3 讨 论

膀胱癌是泌尿系统常见恶性肿瘤，发病率较高，同时具备较高的侵犯性与死亡率，是我国泌尿系统发病率及死亡率最高的恶性肿瘤。膀胱全切术联合尿流改道是当前临床上治疗膀胱癌的标准术式[5]。随着外科学的不断发展与完善，全膀胱切除术后尿流改道的方式也有了一定的变化，其由最早的不可控性尿流改道皮肤造口术式转变为可控性造口术[6-7]。

当前临床上对尿流改道术式的选择尚未确立统一方案。早期研究者认为回肠膀胱术是尿流改道的金标准，但近期也有被原位新膀胱重建术超越的态势，目前已得到部分研究者的肯定[8]。回肠膀胱术属于不可控尿流改道术的典型代表，患者一般需配合永久肠造口，并连接集尿袋[9]。通常适用于全膀胱切除术后无法进行膀胱重建的患者群体，临床应用相对广泛，但其术后通常需作胃肠道减压处理，并给予禁食，定期冲洗回肠膀胱，避免肠道分泌物堵塞引流管。而原位新膀胱术则归于可控性尿流改道手术的范畴，一般在肿瘤未浸入上尿路及后尿路患者群体中应用。术毕患者一般需配合排尿功能锻炼，定期作排尿指导，均衡饮水、定期排尿，对残余尿量过多者，通常需定期清洁导尿管，排空储尿囊，并督促患者形成定期排尿习惯[10-11]。同时原位新膀胱术其手术操作相对复杂，对人体创伤比较大，且恢复时间比较慢，术后早期及晚期并发症发生率高[12-13]。此外，其对手术适应证要求严格，对患者自身条件、肿瘤特点均有较为严格的要求[13-15]。

表1 两组围术期指标比较结果

表2 两组术后早期并发症发生情况比较结果(例,n=30)

表3 两组术后不同时相点生活质量评分比较结果±s，分，n=30)

本研究结果证实，采用回肠膀胱术作尿流改道的患者手术时间、胃肠道功能恢复时间及住院时间均显著短于采用原位新膀胱术的患者，且前者术后近期及远期并发症发生率均较低。利用回肠膀胱术作尿流改道，手术操作相对简单，患者肠胃功能恢复较快，住院时间短，术后并发症发生率低。本研究结果同时证实，两组患者术后不同时相点生活质量评分对比差异无统计学意义，证实2种不同尿流改道方式对全膀胱切除术后患者生活质量的影响并不显著。

综上所述，全膀胱切除术后采用原位新膀胱手术作尿流改道，操作复杂，对患者机体创伤大，住院时间较长，住院费用高，术后并发症发生率高，而回肠膀胱术操作简单，术后恢复时间短，术后并发症发生率低，有较高的推广价值。

[1] 高 峰,赵晓昆.全膀胱切除术后不同尿流改道术式的疗效比较[J].现代中西医结合杂志,2014,10(22):2441-2442,2443.

[2] 杨 林,吴小候,陈在贤,等.全膀胱切除137例临床分析[J].重庆医学，2012，41(2)：129-130.

[3] 吕志勇,吴小候,陈福宝,等.膀胱全切术后不同尿流改道治疗肌层浸润性膀胱癌的研究[J].重庆医学,2012,41(2):140-141.

[4] 何卫阳,苟 欣,任国胜,等.回肠膀胱术与原位回肠新膀胱术的临床比较研究[J].中国医科大学学报,2012,41(1):83-86.

[5] 金 霆,汪 朔,蔡松良,等.腹腔镜与开放手术行根治性膀胱切除回肠膀胱术的比较研究[J].浙江医学,2012,34(11):872-874.

[6] 周 浩,李庆文,周文生,等.回肠膀胱术与原位回肠新膀胱术临床效果比较[J].中华全科医学,2013,11(7):1016-1018.

[7] 利庆文, 任宗良, 吴国定, 等. 全去带乙状结肠原位可控膀胱术[J]. 中华生物医学工程杂志, 2002, 8(6): 440,445.

[8] 黄光毅,马文勇,白启柴,等.回肠膀胱术与原位回肠新膀胱术疗效的比较分析[J].中国医师进修杂志,2013,36(29):18-20.

[9] 王勤章,欧阳松.腹腔镜根治性膀胱切除和尿流改道术的应用现状[J].临床外科杂志,2014,22(2):87-90.

[10] 葛永超,张 力,冯金顺,等.改良膀胱全切原位新膀胱术21例[J].中国综合临床,2012,28(2):161-163.

[11] 程 文,邢潇潇,苏 筠,等.腹腔镜根治性膀胱切除术加原位回肠代膀胱术32例临床分析[J].临床外科杂志,2013,21(9):732-733.

[12] 张 杰,杨锦建,蔡宪安,等.原位U型回肠新膀胱术12例临床观察[J].山东医药,2012,52(4):92-93.

[13] 马潞林,毕 海,侯小飞,等.自制经脐单孔腹腔镜套管下根治性膀胱切除和尿流改道术的初步体会[J].中华泌尿外科杂志,2013,34(1):32-36.

[14] 许传亮,曾蜀雄,张振声,等.腹腔镜下全膀胱切除术疗效及早期并发症的临床分析[J].中华泌尿外科杂志,2014,10(7):539-542.

[15] 杨 磊,诸禹平.全膀胱切除后两种尿流改道法疗效分析[J].国际泌尿系统杂志,2014,34(4):486-489.

(本文编辑:张辉)

Clinical value of total cystectomy and different urinary diversions for treatment of bladder cancer

ZhouXiaobo,LiaoJinxian

(DepartmentofUrology,HuizhouCentralPeople′sHospital,Huizhou,Guangdong516001,China)

Objective:To compare the clinical value of total cystectomy and different urinary diversions for the treatment of bladder cancer. Methods: Sixty patients with bladder cancer hospitalized in Huizhou Central People′s Hospital between May 2005 and May 2014 and underwent total cystectomy were included as the subjects in the study. All patients were divided into the bricker operation group and the neobladder group (n=30 each) according to different urinary diversions. The perioperative indexes and early postoperative complications of the two groups were compared. The Factional Assessment of Cancer Therapy-Bladder (FACT-BL) was used to assess the changes of quality of life (QOL) in patients at different time points. Results： The operate time, gastrointestinal function recovery time and hospitalization time in the bricker operation group were significantly shorter than those in the neobladder group (P<0.05). The incidence of early postoperative complication in the bricker operation group (43.33%) was lower than that in the neobladder group (70%) (P<0.05). There was no statistically significant difference in postoperative QOL score at different time points between group the two groups (P>0.05). Conclusion： Using uncontrollable urinary diversion passed through the skin and bricker operation after total cystectomy shows simple operation, short postoperative recovery time and low early postoperative complication, which has high value of widespread use.

bladder cancer; total cystectomy; bricker operation; neobladder

10.3969/j.issn.2095-9664.2015.04.023

周晓波(1982-)，男，本科，主治医师。

R737.14

A

2095-9664(2015)04-0079-04

2015-02-17)

研究方向：泌尿外科。