颅骨修补与脑室腹腔分流早期治疗脑外伤的体会

吴南宁 黄志耿

(普宁市华侨医院神经外科，广东 普宁 515300)

·临床实践·

颅骨修补与脑室腹腔分流早期治疗脑外伤的体会

吴南宁 黄志耿

(普宁市华侨医院神经外科，广东 普宁 515300)

目的:探讨早期颅骨修补与脑室腹腔分流治疗脑外伤的效果。方法：回顾性分析2009年1月至2014年12月普宁市华侨医院收治的17例脑外伤患者的临床资料，早期同时行颅骨修补与脑室腹腔分流进行治疗。结果：手术时间在伤后3至4个月以内，术后并发分流管堵塞1例，意识及神经能障碍得到不同度改善，无手术死亡病例。结论：颅脑伤损伤术后颅骨缺损、脑膨出、脑积水严重影响患者预后，早期同时行颅骨补与脑室腹腔分流并发症少，有利于患者意识及神经功能障碍的恢复。

颅脑损伤；脑积水；颅骨修补；脑室腹腔分流

去骨瓣减压是重型颅脑损伤早期手术救治，缓解解颅内高压，降低致死率的重要方法[1]。但术后常发生脑积水与脑膨出，对患者意识、神经功能及预后产生明显影响。传统治疗方法是先行脑室腹腔分流，3～6个月后再行颅骨修补术，往往错过最佳康复时间。2009年1月至2014年11月本科收治17例颅骨缺损合并脑积水患者，均于颅骨修补同时行对侧侧脑室-腹腔分流术，取得较好疗效，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者17例，男12例，女 5例；年龄5～56岁，平均年龄(34.3±12.5)岁；交通事故13例、钝器伤1例、坠落伤2例、其他原因致伤1例。入院时GCS分评分3～5分5例、6～8分10例、9～12分2例；13例出现单侧或双侧瞳孔散大。CT检查均显示广泛脑挫裂伤，同时合并额颞部硬膜下血肿11例、脑内血肿5例、硬膜外血肿4例，弥漫性脑肿胀6例。均急诊行开颅血肿清除去骨瓣减压术，其中单侧减压15例、双侧减压2例。

1.2 术前临床及影像学表现

本组患者入院急诊手术后表现为意识障碍难以恢复、严重神经功能障碍及颅高压征象等。GCS评分：3～5分3例、6～8分8例、9～12分5例、13～15分1例。肌强直肌张力高增高11例；颅内高压5例；局部脑膨出8例，其中并发硬膜下积液2例；清醒患者也表为现为明显认知及语言功能障碍。影像学检查均表现为不同程度脑积水，停用脱水剂后骨窗张力逐渐增高，甚至出现脑膨出；CT、MRI检查示脑室扩大，尤其是三脑室扩大近似圆形或椭圆形和有室管膜水肿征象，其中9例患者多次CT检查显示脑室进行性大趋势。术前常规腰穿测压及排除颅内感染，颅内压10～18 cmH2O者12例、20～30 cmH2O者5例。

1.3 手术方法

患者及家属均签署知情同意书，伤后3个月内[平均(62±16)d]同时行颅骨修补及脑室腹腔分流术。术前常规预防性使用抗菌药物，选择分流管及钛合金颅骨修补材料，根据颅内压选择合适压力分流管，12例选用中低压管、5例选用中压管，均在全麻下一次性完成脑室腹腔分流和颅骨修补术。若骨窗压力过高，骨瓣还纳困难，先行脑室腹腔分流，单侧减压选择对侧侧室三角区为穿刺点、双侧减压选择右侧侧脑室三角区为穿刺点行脑室腹腔分流术，沿皮下放置引流管至左下腹，引流出脑脊液使颅压降低，膨出的脑组织回缩至与骨窗骨缘相平，再行钛网颅骨修补术;若脑压不高，骨瓣还纳容易，可先行颅骨修补，再行脑室腹腔分流，颅骨修补时注意小心分离头皮或颞肌与假性硬脑膜。2例出现硬膜下积液，先切开一小口，放出积液后再严密缝合。悬吊假性硬脑膜，术后留置引流管或头皮加压包扎。引流管拨除后再加压包扎。

1.4 疗效评估

术后1个月对临床症状和影像学检查进行疗效评估，按GOS评分方法进行预后判断：GOS 5分为恢复良好、GOS 4分为中度残疾、GOS 3分为重度残疾、GOS 2分为植物生存、GOS 1分为死亡。

2 结 果

术后1例患者并发分流管堵塞，更换分流管后好转；1例出现皮下积液，经穿刺抽液加压包扎后痊愈；1例并发颅内感染，经抗生素静脉使用和鞘内注射后得到控制，无需取出引流管。术后1个月GCS评分：3～5分1例、6～8分2例、9～12分4例、13～15分10例，较术前GCS评分改善明显。15例患者神经能障碍有不同程度的改善，表现为肌张力下降、认知功能、语言功能不同程度的好转；无明显改善2例，因其昏迷深，疗效难以显出。术后1～4周复查 CT 或MR，原室管膜下水肿均有不同程度的改善或完全消失，15例有不同程度的脑室缩小，其中9例恢复到正常大小。GOS评分：恢复良好9例、中残4例、重残或植物生存4例。

3 讨 论

标准化去大骨瓣减压是重型颅脑损伤救治的重要方法，但是外伤本身或手术所造成的颅骨缺损、脑膨出、脑积水等并发症也是影响神经功能恢复的重要因素[2-3]。对于伴有颅骨缺损的外伤后脑积水，传统的做法是先行脑室腹腔分流，待3～6个月后脑膜脑膨出消失后再行颅骨修补。但本组认为，在未行颅骨修补恢复正常颅腔前，颅内容积、压力的变化更容易引起脑组织移位、变形，影响神经功能恢复。且脑外伤的最佳康复期为外伤后3个月以内，如按传统治疗方法，往往错过了患者最佳康复期的治疗。本组17例颅骨缺损合并脑积水患者，采取脑室腹腔分流与颅骨修补早期同时进行的手术治疗方法，疗效明显。一方面，增加手术的协同效应以及减少并发症的发生，若骨窗力过高，术中先行脑室腹腔分流，使膨出的脑组织回落至骨窗平面，修复颅腔原有形态，有利于恢复正常颅内压及脑生理功能，避免了分流术后脑组织的移位，也缩短了颅骨缺损的暴露时间，降低因缺少颅骨保护而发生的并发症的危险；另一方面，减少因手术及麻醉次数多所带来的风险和手术本身对患者的创伤，降低并发症、后遗症的发生率[4]。

综上所述，早期、同期行颅骨修补及脑室腹腔分流对颅脑外伤后脑积水合并颅骨缺损的患者是一种有效、切实可行的治疗手段。但手术时要注意以下几个问题：①选择两个手术时机相吻合、身体状况良好的患者。外伤后脑积水多数发生较早(在2个月以内)，在身体条件等多面因素不成熟的情况，只能行脑室腹腔分流术，而有些脑积水出现较晚，较缓慢，又具备颅骨修补指征的才可以同期手术；②根据患者的意识状，可能的预后及恢复的时间选择合适脑室腹腔分流管，通常用中等压力分流管；③在做去骨瓣减压时，应尽量考虑到早期颅骨成形的可能性，处理硬脑膜时应尽量采用颞肌筋膜减张缝合或人工硬脑膜扩大修补的方法[5]；④采用钛合金网作为修补材料，无需剥离骨缘下硬膜，易保持硬膜完整；⑤若骨窗压力过高，可先行脑室腹腔分流，放出适量脑脊液，使脑组织回纳，再行颅骨修补;若脑压不高，骨瓣还纳容易可先行颅骨修补，再行脑室腹腔分流，避免脑脊液流失过多颅压过低，造成颅骨修补后有死腔、皮下积液和血肿的发生。

[1] 江蕈尧. 介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志,1998,12(6):381.

[2] Dénes Z. Rehabilitation results of persons with severe traumatic brain injury [J]. Orv Hetil, 2005, 146(47): 2403-2406.

[3] Aarabi B, Hesdorffer DC, Ahn ES, et al.Outcome following decompressive craniectomy for malignant swelling due to severe head injury [J]. J Neurosurg, 2006, 104(4): 469-479.

[4] 张世忠, 邹志浩, 徐如祥.颅脑外伤后同期行脑室-腹腔分流及颅骨修补术的疗效分析[J].中华神经外科杂志, 2005,11(8): 494-496.

[5] Moreira-Gonzalez A, Jackson IT, Miyawaki T, et al.Clinical outcome in cranioplasty: critical review in long-term follow-up [J]. J Craniofac Surg, 2003, 14(2): 144-153.

(本文编辑:张辉)

Cranioplasty and ventriculoperitoneal shunt for early treatment of traumatic brain injury

WuNanning,HuangZhigeng

(DepartmentofNeurosurgery,PuningOverseasChineseHospital,Puning,Guangdong515300,China)

Objective:To investigate the effect of cranioplasty and ventriculoperitoneal shunt for early treatment of traumatic brain injury. Methods: The clinical data of 17 patients with traumatic brain injury hospitalized in Puning Overseas Chinese Hospital between January 2009 and December 2014 were retrospectively analyzed. All patients underwent cranioplasty and ventriculoperitoneal shunt for early treatment of traumatic brain injury. Results: At 3 to 4 months after the treatment, 1 case with obstruction of the shunt, different degrees of improvement of consciousness and nerve dysfunction, and no operation death case were found. Conclusion: Skull defect, encephalocele, and hydrocephalus after the treatment of traumatic brain injury significantly influence the prognosis of patients. Cranioplasty and ventriculoperitoneal shunt for early treatment of traumatic brain injury show less complications, which favor the recovery of consciousness and nerve dysfunction for patients.

traumatic brain injury; hydrocephalus; cranioplasty; ventriculoperitoneal shunt

10.3969/j.issn.2095-9664.2015.04.030

吴南宁 (1964-)，男，本科，副主任医师。

R651.1

A

2095-9664(2015)04-0101-03

2015-02-10)

研究方向：神经外科。