动脉血氧合指数变化对重症困难脱机患者脱机结果的预测价值

常永梅 孙聪

动脉血氧合指数变化对重症困难脱机患者脱机结果的预测价值

常永梅 孙聪

目的探讨动脉血氧合指数(PaO2/FiO2)变化对困难脱机患者拔管失败的预测价值。方法机械通气超过48 h 的困难脱机患者中成功经历两步脱机策略后给予拔除气管插管的68例患者入选为研究对象。根据拔管失败定义(在24 h内需要重新插管)进一步分为拔管成功A组和拔管失败B组, 各34例。测量两组患者自主呼吸试验(SBT)前及试验后1 h的各项参数。结果SBT前A组氧合指数、动脉血氧分压略低于B组, 但差异无统计学意义(P＞0.05), SBT后1 h A组氧合指数、动脉血氧分压明显低于B组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。A组SBT前后组内比较动脉血氧合指数下降3.3％, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论动脉血氧合指数是困难脱机患者拔管失败的一个早期预测因子,1 h内下降3.3％以上可作为预测阈值。

动脉血氧合指数；机械通气；拔管；困难脱机

脱机过程是从非生理呼吸状态到生理呼吸状态的过程, 该过程的失败增加死亡风险。脱机的成功取决于基础疾病的好转、血流动力学稳定、意识清醒咳痰有力、内环境稳定。拔管是在机械通气患者耐受性自主呼吸试验(spontaneous breathing trial, SBT)后进行的一项操作, 但是, 大约有14％～32％ 满足传统拔管标准的患者仍出现拔管失败(extubation failure, EF),表明传统的两步脱机策略不足以预测困难脱机患者的拔管失败[1]。机械通气患者是否能顺利脱机是由多种因素决定的,但如何早期判断患者发生呼吸机依赖的可能及通过及时干预顺利脱离呼吸机依赖尚是临床的难题[2]。本文旨在探讨SBT后动脉氧合指数早期变化趋势与困难脱机的关系。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象皆为2010年1月～2014年12月在呼吸内科重症监护病房临床指标符合脱机指征的患者[1]：①基础疾病好转; ②无发热, 意识清, 咳痰有力; 脱机过程中无焦虑或大汗；无辅助呼吸机参与呼吸动作；③心率＜120次/min；无需血管活性药物下血流动力学稳定； ④氧浓度(FiO2) ＜0.4情况下动脉血氧分压(PaO2) ＞60 mm Hg(8 kPa,1 mm Hg=0.133 kPa), 以及呼气末正压(PEEP) ＜5 cm H2O(1 cm H2O= 0.098 kPa)；⑤血红蛋白＞8 g/dl；⑥内环境稳定。入选病例共68例, 根据拔管失败定义(在24 h内需要重新插管)进一步分为拔管成功A组和拔管失败B组, 各34例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法及观察指标 分别测量并记录所有困难脱机患者、拔管成功、拔管失败各组的年龄、性别组成、血色素、脱机试验时的呼吸机设置参数;分别记录SBT前(机械通气即将结束时)和SBT开始1 h时的动脉血气参数[动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、氧摄取率(O2ER)]、通气参数[浅快呼吸指数(f/VT)、呼吸频率(RR)]及血流动力学参数[心率(HR)、动脉收缩压(SAP)、平均动脉压(MAP)、动脉舒张压(DAP)]。

1.3 统计学方法 采用SPSS11.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

SBT前A组氧合指数、动脉血氧分压略低于B组, 但差异无统计学意义(P＞0.05)。SBT后1 h A组氧合指数、动脉血氧分压低于B组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。A组患者SBT前和SBT后1 h时的PaO2/FiO2对比下降3.3％, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组PaO2、PaO2/FiO2比较(±s, mm Hg)

表1 两组PaO2、PaO2/FiO2比较(±s, mm Hg)

注：SBT 后1 h与B组比较,aP＜0.05

PaO2/FiO2SBT前 SBT后1 h SBT前 SBT后1 h A组 34 62.34±4.47 60.23±4.51a 155.85±11.17 150.57±11.27aB组 34 63.10±2.11 64.21±1.66 157.75±10.11 160.52±21.01组别 例数 PaO2

3 讨论

机械通气是危重患者基本生命支持手段之一, 通过机械通气可以达到改善和维持动脉血氧合, 支持肺泡通气, 维持和增加肺的容量, 减少呼吸肌做功的效果[3,4]。但机械通气也会带来一些并发症, 可以导致呼吸机相关肺损伤、呼吸机相关肺炎、呼吸机相关的膈肌功能不全及相关的器官组织功能障碍[5]。因此, 当机械通气的患者病因去除或改善后, 应尽快的尝试撤离呼吸机。脱机过程是一个非常复杂的过程,如何准确判断机械通气的患者能否耐受脱机是非常困难的。因此, 选择正确的脱机方法和准确的脱机参数是两个关键的环节。近年来, 临床医生对脱机的研究主要集中于各种脱机模式在脱机时的比较, 脱机参数对预测脱机成功与否的作用,怎样才能知道机械通气的患者是否达到了成功脱机的标准。传统上通过对呼吸力学和肺容量的测量来获得相关的参数,包括潮气量、呼吸频率、分钟通气量、肺活量、最大吸气负压,这些参数通常在脱机程序启动前进行测量。但是, 这些参数对预测成功脱机的准确性都不高, 因此有研究不建议把它们用于脱机预测[6]。而且在SBT试验期间肌肉疲劳是一个复杂的过程, 不能通过简单的呼吸频率和潮气量很好的来预测。近年来, 已经开发出多种综合脱机参数, 包括呼吸综合指数(CROP)、呼吸指数(CORE)、脱机指数(IWI)、撤机指数(WI)[7,8]。其实万变不离其宗的是机体的氧合状态。氧合指数正是基于这个基本原理。本研究初步表明它能快速准确地估计机体氧输送(DO2)与氧消耗(VO2)。本组资料脱机失败组患者氧合指数明显高于脱机成功组, 提示脱机失败组患者可能具有更多基础疾病或存在多脏器功能不全, 导致撤机成功率低。而本研究中在SBT期间氧合指数恰恰反映出这些细微变化。因此,作者相信, 在SBT期间氧合指数可以作为困难脱机患者拔管失败的一个早期预测因子, 其在SBT前后下降3.3％ 以上脱可作为预测阈值。

[1]Conti G, Montini L, Pennisi MA, et al. A prospective, blinded evaluation of indexes proposed to predict weaning from mechanical ventilation. Intensive Care Med,2004,30(5):830-838.

[2]Lampe FC, Duprez DA, Kuller LH, et al. Changes in lipids and lipoprote in particle concentrations after interruption of an tiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr,2010 ,54(3):275-284.

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[6]Conti G, Montini L, Pennisi MA, et al. A prospective, blinded evaluation of indexes proposed to predict weaning from mechanical ventilation. Intensive Care Med,2004,30(5):830-836.

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Predictive value of arterial blood oxygenation index changes for wean results in severe difficult weaning patients

CHANG Yong-mei, SUN Cong. Department of Respiratory Medicine, Guangdong The Second People’s Hospital, Guangzhou510317, China

ObjectiveTo investigate the predictive value of arterial blood oxygenation index (PaO2/FiO2) changes for extubation failure in severe difficult weaning patients.MethodsAmong difficult weaning patients with over48 h of mechanical ventilation, a total of68 patients received two-step weaning strategy with extubation were selected as further study subjects. These patients were divided by the definition of failed extubation (necessary second intubation within24 h) into successful extubation group A and extubation failure group B, and each group contained34 cases. Indexes were measured before and in1 h after spontaneous breathing trial (SBT).ResultsBefore SBT, the group A had lower oxygenation index and arterial partial pressure of oxygen than group B, while their difference was not statistical significance (P＞0.05). In1 h after SBT, the group A had lower oxygenation index and arterial partial pressure of oxygen than group B, and the difference had statistical significance (P＜0.05). In group A, the arterial blood oxygenation decreased as3.3％ after SBT, compared with that before SBT. The difference had statistical signfiicance (P＜0.05).ConclusionArterial blood oxygenation index can be taken as a early predictive factor for extubation failure in difficult weaning patients, and its decrease larger than3.3％ in1 h can be used as predictive threshold value.

Arterial blood oxygenation index; Mechanical ventilation; Extubation; Difficult weaning

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.07.008

2014-12-29]

510317 广东省第二人民医院呼吸内科