三种溶栓方法治疗急性大脑中动脉闭塞致急性脑梗死的比较

余晓斐 曹现芳

三种溶栓方法治疗急性大脑中动脉闭塞致急性脑梗死的比较

余晓斐 曹现芳

目的三种溶栓方法, 即尿激酶动脉溶栓、超选择性动脉溶栓、机械结合尿激酶动脉溶栓治疗急性大脑中动脉闭塞致急性脑梗死的比较。方法回顾性分析75例急性大脑中动脉闭塞导致的急性脑梗死患者的临床资料, 随机分为尿激酶动脉溶栓组、超选择性动脉溶栓组、机械结合尿激酶动脉溶栓组, 每组25例。记录三组治疗前、后24 h、7 d的NIHSS(美国国立卫生研究院卒中量表)的评分和三组患者的并发症状况及死亡状况。结果超选择性动脉溶栓组和机械结合尿激酶动脉溶栓组14 d NIHSS评分明显高于尿激酶动脉溶栓组, 差异有统计学意义(P＜0.05), 超选择性动脉溶栓组与机械结合尿激酶动脉溶栓的14 d NIHSS评分无明显区别, 差异无统计学意义(P＞0.05)。结论尿激酶动脉溶栓、选择性动脉溶栓、机械结合尿激酶动脉溶栓这三种方法对于治疗急性大脑中动脉闭塞致急性脑梗死都有一定的临床效果, 超选择性动脉溶栓和机械结合尿激酶动脉溶栓治疗急性大脑中动脉闭塞致急性脑梗死的效果相对较好。

三种溶栓方法；急性大脑中动脉闭塞；急性脑梗死

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择病例的标准, 要符合我国急性缺血性脑卒中诊治的适应证：①年龄18～81岁；②脑卒中的症状出现在6 h内开始溶栓治疗；③被临床诊断为脑卒中, 带有一些神经性功能缺损并发症, 例如视觉、语言、运动等功能的缺损, 头颅CT排除脑出血；④卒中症状至少持续30 min,并鉴别与癫痫等疾病的临床症状；⑤患者本人或者家属同意接受溶栓治疗, 并签署相关协议。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 单纯尿激酶动脉溶栓组的患者, 以安尔碘常规消毒两侧腹股沟及会阴区, 用2%利多卡因作局部麻醉, 运用Seldinger技术皮穿患者的右侧股动脉, 置入导管鞘, 插入6F导管, 分别行双侧颈内及椎基底动脉造影, 找出血管闭塞部位后, 患者全身肝素化, 将微导管及微导丝送入导引导管内,使微导管的尖端送入血栓形成的血管前端处, 然后撤出微导丝, 造影确诊微导管的位置后将导管与微量泵相连接, 将尿激酶25～75万U/h注入到血栓的近端。尿激酶的用法是:每25万U尿激酶溶解于50 ml无菌注射用生理盐水, 经微量泵以1万U/min持续注入, 每次注射完10万U尿激酶后, 通过微导管进行一次该部位血管造影检查明确血管通畅情况, 如果栓塞血管再通, 则终止溶栓治疗;如栓塞血管未通, 可再使用10万U尿激酶进行溶栓治疗, 术中根据血栓溶解情况决定是否继续追加尿激酶, 尿激酶总量上限为75万U。

1.2.2 超选择性动脉溶栓组的患者治疗, 也是对患者进行常规经股动脉穿刺插管, 然后行全脑血管造影, 找出闭塞部位血管, 借助X线, 使用微导管及微导丝疏通有血栓的血管。在50 ml生理盐水内放入50万U尿激酶, 在30分钟用微量泵按1万U/min匀速地泵入。每次用完25万U尿激酶进行脑血管造影检测, 及时的观察闭塞血管的通畅度, 在闭塞血管已完全开通的情况下, 停止给药, 如果血管没有开通, 则继续泵入, 必要的时候使用微导丝碎栓。如果血管已开通,但是没有达到一定的标准, 为了将残余的微小血栓溶解, 还需要继续注入25万U尿激酶。如果达到一定的溶栓标准则立即停止给药。假如在溶栓过程中有出血现象, 应该立即停止给药。

1.2.3 机械溶栓结合尿激酶动脉溶栓组的患者治疗, 使患者平卧于DSA床上, 在会阴及两侧腹股沟区常规消毒, 并且局部麻醉, 行全身肝素化, 以Seldinger技术经皮穿刺右侧股动脉, 置入导管鞘, 插入6F导管, 分别行双侧颈内及椎基底动脉造影, 找出血管闭塞部位后, 更换6F导引导管后将Y阀侧壁与三通连接管连接, 再与加压输液袋连接, 将微导管及微导丝送入6F导引导管内, 在Roadmap指引下将微导管尖端送入血栓形成的血管前端, 然后撤出微导丝, 造影确诊微导管的位置后再将微导管经导引管在微导丝的指引下通过脑血栓形成的部位打通一个小通道, 接着使用球囊导管对狭窄部位预扩致使血栓捣碎, 对于血管内可见明显血栓或斑块者,使用支架在血栓远端反复释放、回拉到体外, 可将血栓分块或整块取出, 后再上微导管直接接触到血栓, 再将微导管与输液泵相连, 将尿激酶25～75万U/h注入到血栓的近端。尿激酶的用法是:每25万U尿激溶解于50 ml无菌注射用生理盐水, 经微量泵以1万U/min持续注入, 每次注射完10万U尿激酶后, 通过微导管进行一次该部位血管造影检查明确血管通畅情况, 如果栓塞血管再通, 则终止溶栓治疗;如栓塞血管未通, 可再使用10万U尿激酶进行溶栓治疗, 术中根据血栓溶解情况决定是否继续追加尿激酶, 尿激酶总量上限为75万U。经溶栓病变血管通畅后如造影发现该病变血管狭窄即可上颅内支架以防血管再次狭窄闭塞。

1.3 疗效评定标准 以《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》(第4届全国脑血管病学术会议)为参照评定：①基本治愈：病残程度为0；②显效：病残程度为1～3级；③有效的治疗结果就是神经功能缺损评分小于治疗前的18%；④恶化神经功能缺损评分和治疗前相比较增加18%以上。⑤死亡。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组急性大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者溶栓治疗效果比较。见图1。

图1 三组溶栓患者NIHSS评分简析图

2.2 三组急性大脑中动脉闭塞致急性脑梗死患者的治疗情况分析 超选择性溶栓组患者的NIHSS评分和机械结合尿激酶溶栓组的NIHSS评分几乎是同一水平, 且同时都小于尿激酶动脉溶栓组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

3.1 急性大脑中动脉闭塞致急性脑梗死的临床治疗 机械溶栓手段与药物溶栓手段互为补充, 机械溶栓可以显著减少尿激酶用量。临床实验表明, 机械溶栓结合尿激酶动脉溶栓组尿激酶的用量明显小于单纯动脉溶栓组尿激酶的用量[1]。机械溶栓结合尿激酶动脉溶栓组在治疗的过程中, 先利用微导丝的切割作用及微导管的推拉等作用粉碎血栓, 或利用球囊扩张挤碎血栓, 或用支架取栓术将血栓、斑块整块或者分块取出, 从而可以大幅减少尿激酶用量。另外机械溶栓后再用尿激酶溶栓可以减少尿激酶从一些分支血管或侧支循环流失, 提高了尿激酶的利用率[2-5]。机械手段一般用于较大血管,小血管无法通过；药物手段主要用于小血管, 机械无法达到的部位, 通过药物溶通微小血管, 开通微循环。

3.2 机械溶栓开通血管速度快于药物溶栓 机械溶栓就是把血管中的血栓沿着血管从远端到近端逐渐取出的过程, 药物溶栓就是患者体内注射溶栓药物后, 使血管中的血栓缓慢的溶解。临床实验表明机械溶栓的效率、速度均高于药物溶栓, 快速开通血管能够缩短脑组织缺血缺氧的时间, 进而改善患者的预后。

综上所述, 机械溶栓结合药物溶栓, 是目前治疗急性大脑中动脉闭塞致急性脑梗死的最好的方法, 具有显著的临床效果。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.08.094

2014-12-17]

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