心包炎41例临床分析

陈位良 张国军 刘伟 郑伟

心包炎41例临床分析

陈位良 张国军 刘伟 郑伟

通过对41例心包炎患者的临床资料, 包括病因、临床表现、理化检查及临床疗效进行归纳分析, 提高对心包炎临床特点和规律的认识, 为临床进一步提高对心包炎的治疗效果提供有用资料。

心包炎；分析

心包炎是常见的心血管疾病之一, 由于临床表现不典型,医生对本病的认识不足或被原发疾病的症状所掩盖, 故常有误诊、漏诊。为了提高对本病的认识, 现将本院2010年5月～2014年4月收治的41例心包炎患者作一分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组41例心包炎患者, 男23例, 女18例；年龄最小2岁, 最大77岁。

1.241例心包炎患者的病因, 见表1。

表1 41例心包炎患者的病因(n, %)

1.3 临床表现 本组入院时有心悸28例, 气促26例, 发热14例, 胸痛8例, 上腹胀痛9例；心动过速31例, 心包积液28例, 肝大11例, 心包摩擦音7例, 浮肿8例, 其中以化脓性心包炎心悸、气促、发热、胸痛等症状最明显。

1.4 X线检查 经胸部X线透视和(或)摄片检查者40例,其中27例报告提示心包积液,6例为心影增大,7例为心影大小正常。本组中合并胸膜腔积液5例, 肺部肿块3例, 气胸1例。

1.5 心电图(ECG)检查 作ECG检查33例, 其中窦性心动过速22例, 心肌损害15例, 低电压11例, Ⅰ度房室传导阻滞2例, 完全性右束支传导阻滞2例, 房性早搏3例, 窦性心动过缓3例, 右室肥大1例。

1.6 超声心动图(UCG)检查 其中33例作UCG检查, 有31例在右室前壁之前和左室后壁之后或仅左室后壁之后可见液性暗区,2例未发现液性暗区。

1.7 心包穿刺及心包积液性质 作心包穿刺抽液20例计39次, 其中癌性7例, 化脓性6例, 结核性4例, 黏液性水肿性2例, 病毒性1例。

2 结果

经给予心包炎常规治疗, 治愈14例, 好转15例, 无变化2例, 恶化4例, 转院1例, 死亡5例。

3 讨论

心包炎的病因很多, 国外资料表明非特异性心包炎已成为成年人心包炎的主要类型；国内报告则以结核性居多, 其次为非特异性心包炎。有人分析100例心包炎的病因, 按其发病多少的顺序, 占前五位者为恶性肿瘤、结核性、尿毒症性、心肌梗死后及非特异性。本文则以癌肿性和化脓性占前两位, 其次为结核性和病毒性心包炎。化脓性心包炎发病率较高, 可能与本院收治农村患者较多有关。

心包疾病在临床上往往不易被发现, 统计表明, 临床诊断心包疾病的发病率不到1%, 而尸检诊断心包疾病的发病率约为5%。可见, 临床上约有80%的心包炎患者被漏诊。有学者报告各种类型心包炎103例, 其中误诊20例(19.4%)。本组误诊7例, 占17.1%。其中1例2岁女童, 因发热1周伴阵发性腹痛入院, 诊为肠寄生虫病伴感染, 经用庆大霉素等 治疗无效, 入院后第7天胸腹透视时发现心脏明显增大呈球形, 仍未引起医生注意, 直至当晚患儿呼吸心跳停止, 心内注射副肾素时抽出脓液, 方明确诊断, 实为深刻的教训。因此, 医生必须依靠临床表现、X线检查、心电图和其他实验室检查, 进行系统的全面的分析, 才能作出准确的诊断。

心包炎在心电图检查时, 常可见窦性心动过速、低电压、ST段移位等。而以往认为心包炎的典型改变, 如ST段呈弓背向下的上抬、T波高等一系列演变, 有报告其出现高达40%。本组未见一例, 其原因尚待进一步探讨。

X线检查在心包炎早期无明显改变, 因为心包积液超过250 ml才见心影向两侧增大, 心包积液在1000 ml以上时心影普遍增大呈烧瓶状。X线检查较易发现心包膜钙化和上腔静脉影增宽, 对缩窄性心包炎的诊断价值可能比UCG优越。此外, X线易发现胸腔积液和肺部病变, 这对心包炎的病因诊断颇有价值。尤其在农村, 在没有UCG的情况下, X线检查在心包炎的诊断过程中更是不可缺少的。

由于UCG的广泛应用, 为诊断心包炎提供了方便可靠的方法。心包积液时的超声心动图象, 有报告认为有3项主要改变：①有液性暗区(即无反射区)；②心室活动呆滞(因心包积液限制所致)；③有荡击波征(由心室收缩冲击积液引起)。有学者提出, 液体平段<8 mm时, 则液体量在500 ml以下；液性平段在10～12.5 mm时, 液体量在1000 ml；当液性平段>12.5 mm时, 液体量在1000 ml以上。尤其是二维超声心动图, 可发现15～20 ml的心包积液, 这是X线检查无法相比的。

心包炎的病因诊断有时甚为困难, 常需行心包穿刺抽液检查, 以协助明确论断；在大量积液伴有心包填塞时, 穿刺放液可缓解症状；还可向心包腔内注射药物。

心包穿刺有一定的危险性, 亦有个别出现意外死亡的情况, 故必须持慎重的态度。作者曾多次作心包穿刺术, 无一例并发症, 除必须按常规操作外, 个人体会如下：①定位准确：在心包穿刺前一般应作超声波检查定位, 以了解积液的量, 估计进针深度, 确定穿刺方向(穿刺操作者应亲自观看超声检查)。在穿刺前, 还要作局部叩诊。作者曾遇1例黏液性水肿性心包积液患者, 前1 d超声检查在左侧第4肋间锁骨中线处积液最多, 次日穿刺前叩诊该部位浊音不明显(体位与超声检查时相同), 立即复查超声波, 发现积液在左第5肋间锁骨中线外1.5 cm处最多, 与原定部位相距3.5 cm, 在该处顺利抽出积液90 ml, 避免了一次可能发生的意外。另1例化脓性心包炎患者, 按超声定位在第5肋间锁骨中线处抽出脓液40 ml, 但患者心包填塞症状仍明显, 故扩大超声探查范围, 发现在背部有较多积液, 抽出脓液340 ml后, 心包填塞症状立即缓解。②操作熟练, 进针缓慢：医生的熟练操作,不仅可减少患者的痛苦, 还可使其得到精神上的安慰。穿刺时最好将右手食指紧抵针尖部。其余4指握住针体部。由于食指和针尖同时抵着皮肤, 故可防止因用力过度使穿刺针突然过深刺入心包腔而损伤心脏。在缓慢逐层进针时, 术者应注意针尖部的感觉, 如果出现搏动感, 应立即退针少许。助手应使注射器一直处于负压状态, 这样, 针尖一进入心包腔就能抽出积液, 术者则立即停止进针, 也就不会刺破心脏血管和损伤心脏。③固定针头：穿刺针进入心包腔后, 不得让针头随呼吸或其他原因而移位(包括深浅和方向的改变)。此时, 术者可用左手大拇指和食指捏紧针体部, 小指及左掌外侧缘紧抵胸壁。这样, 穿刺针就不会因移位而引起心包腔内出血、急性心包填塞和心律失常等并发症。④动作协调、缓慢抽液：术者和助手均需熟悉操作过程, 如：注射器抽液已满, 需等术者用血管钳夹紧橡皮管后, 助手方可拔出注射器, 以防空气进入心包腔。抽液速度要慢, 第1次抽液不得超过100 ml, 以后每次抽液不宜超过500 ml, 否则, 可因抽液过多过快使心血量骤然增加而引起急性肺水肿, 危及患者生命。抽液时, 一定要观察患者面色、呼吸等情况, 如出现明显咳嗽、气促等, 就立即停止抽液；若抽出液为鲜血, 则拔针后要严密观察患者有无心包填塞症状, 以便及时处理。

为了避免损伤心脏, 有人用1条两头带咬鱼夹的导线,一头接在穿刺针的末端, 另一头接在心电示波仪的胸导联上,若针尖触及心膜时, ECG即出现ST段抬高, 说明进针太深,应即退出少许, 此法亦可采用。

目前, 许多学者反对心包穿刺, 报告有许多致命的并发症, 更有人提出心包穿刺在尿毒症心包积液和心包填塞是禁忌的。本组患者无一例发生严重并发症。作者认为, 为了诊断治疗需要, 心包穿刺是可行的, 对少量心包积液者的心包穿刺, 则应持慎重态度, 因病因不明而必须检查时, 可在心电监护下进行, 以策安全。

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.08.023

2015-01-06]

402289 重庆市江津区第二人民医院(陈位良)；重庆市江津区西湖镇卫生院(张国军 刘伟 郑伟)

郑伟