胸腔镜下结核性胸膜炎的镜下特征及临床特点

作者单位:610083 成都,成都军区总医院呼吸科



胸腔镜下结核性胸膜炎的镜下特征及临床特点

作者单位:610083 成都,成都军区总医院呼吸科

胡绳,田坤,张定涛,田德兴,李小玉,肖贞良

[摘要]目的探讨胸腔镜下结核性胸膜炎的镜下特征及临床特点。方法 收集我科2011年9月~2014年1月经胸腔镜病理活检明确诊断的36例结核性胸膜炎患者的临床资料,对其年龄、性别及镜下病变特点等进行回顾性分析。结果胸腔镜下表现为:胸膜弥漫性充血、水肿5例,胸膜粟粒样、白色结节14例,胸膜腔内纤维苔素沉积及粘连带12例,胸膜肥厚呈多房性5例。发病1个月以内的结核性胸膜炎镜下多见于2、3期,病理抗酸阳性率高,经过抗结核治疗后预后均较好,未出现明显的胸膜增厚、粘连。发病>1个月的结核性胸膜炎镜下多见于3、4期。病理结果以肉芽肿性炎并干酪样坏死为主,经过抗结核治疗后部分患者出现胸膜增厚、粘连。结论胸腔镜是尽早诊断结核性膜炎的有效方法之一。

[关键词]结核；胸膜炎；胸腔镜；临床特点

Characteristics of tuberculous pleurisy under thoracoscopy and clinical features

Hu Sheng, Tian Kun, Zhang Dingtao, Tian Dexing, Li Xiaoyu, Xiao ZhenliangDepartment of Respiration, General Hospital of Chengdu Military Command, Chengdu, Sichuan, 610083, China

[Abstract]ObjectiveTo explore the characteristics of tuberculous pleurisy (TP) under thoracoscopy and clinical features.MethodsThe clinical data of 36 patients with TP to receive thoracoscopic biopsy diagnosis in our department from Sep. 2011 to Jan. 2014 were collected, and a retrospective analysis was made on the age, gender, and thoracoscopic lesion characteristics.ResultsThe thoracoscopic results showed: there were diffused pleural congestive and edema in five cases, pleural miliary and white nodules in 14 cases, pleural cavity fibrosis deposition and adhesions in 12 cases, and multilocular pleural thickening in five cases. The incidence of TP within one month was prevalent in the 2nd and 3rd stage; the positive rate of pathological acid-fast staining was high; the prognosis after anti-tuberculosis treatment was good, and there were no obvious pleural thickening or adhesion. The incidence of TP after one month was prevalent in the 3rd and 4th stage; the pathological findings showed that granulomatous inflammation with caseous necrosis was prevalent, and pleural thickening occurred in some patients after anti-tuberculosis treatment.ConclusionThoracoscopy is one of the effective methods for early diagnosis of TP.

[Key words]tuberculosis; pleurisy; thoracoscopy; clinical characteristics

结核性胸膜炎属于肺结核病5大类型的V型,是结核菌累及到胸膜的一种表现。如不能及时有效的早期诊断,病变胸膜形成包裹、增厚,容易导致肺通气功能不同程度受损[1]。因此,对于疑似结核性胸膜炎者,尽早有效诊断并对其进行治疗十分重要。本研究收集36例2011年1月~2014年1月在我院经胸腔镜明确诊断的结核性胸膜炎病例资料,对其发病时间、镜下特征及病理特点等进行回顾性分析,探讨胸腔镜对结核性胸膜炎的诊断、治疗价值。

1资料与方法

1.1病例资料本组36例胸腔积液患者均为我科住院患者,男28例,女8例,男女比例为3.50∶1.00；年龄20~73(46±15.8)岁。病程7 d~3个月,主要症状表现为不规则发热、胸痛、胸闷、消瘦等。发生部位右侧胸腔15例,左侧20例,双侧1例(选取右侧胸膜活检)。入院后均行胸腔闭试引流,安置一次性中心静脉导管,引流出黄色胸水35例,血性胸水1例。依据《实用内科学》(第12版)中的《结核性胸膜炎》相关诊断标准[2],胸水性质均判定为渗出液,胸水结核分枝杆菌DNA荧光PCR检测、胸水结核菌涂片均为阴性。胸腔镜检查5例行闭式胸膜活检,病理结果为阴性。病理检查结果:13例为抗酸阳性,13例为肉芽肿性炎干酪性坏死,10例为纤维蛋白黏膜慢性炎。

1.2检查方法术前1 d通过胸腔闭式引流管向胸腔内注入400~800 ml过滤空气建立人工气胸。采用Olympus LTF TYPE 240胸腔镜及配套冷光源、MTN-BF-23/16-a活检钳。术前用药、操作步骤和标本处理等均按《呼吸内镜学》[3]常规进行。术前进行血常规、凝血功能、输血传播9项及心电图等检查(60岁以上者评估肺功能)。术前0.5 h给予地西泮10 mg及哌替啶50 mg肌肉注射,采用健侧卧位,取腋中线4~6肋间做手术切口点。使用2%利多卡因5~10 ml进行局部麻醉,麻醉到胸膜；在肋骨上缘横线切开1.5 cm,并进行钝性分离,置入trocar；将胸腔镜沿trocar套管插入到胸腔内,缓慢抽取干净胸腔积液,或分离粘连带后观察肺、胸膜的组织色泽、弹性及活动度,异常组织的数目、大小、侵范范围等,在无血管搏动处给予活检[4]。在病变部位行活检及刷检5~7块组织,送我院病理科行常规病理学及细胞学检查。术毕缝合切口并留置闭式引流管。

2结果

2.1胸腔镜下表现特点(1)胸膜弥漫性充血、水肿(图1)；胸膜散在或弥漫性分布粟粒样或丘疹样小结节,胸膜多发或少许白色结节(图2、3)；胸膜腔内见纤维；胸膜肥厚(图4)、胸膜腔闭锁或呈多房性(图5)。苔素沉积及粘连带,呈片状、网状、膜状粘连于壁层及脏层胸膜。(2)本组发病1个月以内的结核性胸膜炎,镜下多见于胸膜多发结节、粘连及纤维苔素沉积；发病>1个月的结核性胸膜炎,镜下可见粘连及纤维苔素沉积、胸膜肥厚、胸膜多发结节。见表1。

图1　胸膜弥漫性充血,粟粒样改变

图2　胸膜粟粒样改变

图3　胸膜多发白色结节样改变

图4　胸膜肥厚，形成粘连带

图5　胸膜肥厚,呈多房性

发病时间胸膜弥漫性充血、水肿胸膜多发结节粘连及纤维苔素沉积胸膜肥厚≤1个月5(13.9)13(36.1)10(27.7)4(11.1)>1个月0(0.0)1(2.8)2(5.6)1(2.8)

2.2胸膜病理结果本研究中2、3期行病理活检抗酸阳性检出率最高,其次为肉芽肿性炎并干酪样坏死；4期病理活检以纤维蛋白黏膜慢性炎和肉芽肿性炎干酪性坏死为主。见表2。

表2　病理活检与病变形态的关系[n(%)]

2.3并发症本组36例中,3例患者心率上升10~20次/min,穿刺部位及胸膜活检部位均有少量出血,不需特殊处理；19例活检时有疼痛,术后切口、胸腔引流管刺激有疼痛,经对症处理可缓解；5例出现皮下气肿。所有症状均在1~3 d内消失,未发生其他严重并发症,无死亡病例。

2.4随诊结果本组36例均给予抗结核四联正规治疗,3个月后,30例胸水完全吸收,6例有较明显的包裹或胸膜增厚。

3讨论

目前,结核性胸膜炎临床上常用的诊断方法是通过其症状、体征及血沉、卡介菌素纯蛋白衍生物(PPD)、胸水生化、常规、结核分枝杆菌DNA荧光PCR检测阳性等因素综合判定,存在诊断率低、诊断时间过长等缺点。根据以往文献报道,闭式胸膜活检阳性率约占75%左右[5],但其不在直视下操作,存在出血、气胸等较高的并发症,故近年逐渐被淘汰。李红等[6]报道,通过血T-SPOT检测明确结核病的阳性率为85.8%,虽敏感性和特异性都很高,但其无法鉴别活动性与非活动性结核,易导致误诊。据吴宏成、童朝辉等[7-8]分别报道,胸腔镜活检阳性率达96%以上。Khan等[9]通过比较内、外科胸腔镜活检阳性率分别为92.3%、96.3%,差异无统计学意义,均说明胸腔镜具有诊断率高的优点。

Sugiyama等[10]将结核性胸膜炎的病理状态根据病程分为充血水肿期、弥漫性结节期、纤维沉着期及胸膜增厚期,共4期。本组患者发病时间从7 d到1个月不等,有4例病程达3个月。综合病程、镜下表现、病理结果及预后发现,发病1个月以内的结核性胸膜炎镜下多见于2、3期,病理抗酸阳性检出率高,经过抗结核治疗后预后均较好,未出现明显的胸膜增厚、粘连。发病>1个月的结核性胸膜炎镜下多见于3、4期,病理结果以肉芽肿性炎并干酪样坏死为主,经过抗结核治疗后部分患者出现胸膜增厚、粘连,最终致肺功能不同程度受损。活检病理结果与镜下特点基本一致,说明通过胸腔镜胸膜活检对于早期发现、诊断及治疗结核性胸膜炎有重要意义,同时对判断预后有相当的帮助。笔者认为,预防胸膜增厚及胸膜粘连是结核性胸膜炎的治疗原则之一[11]。胸腔镜检查时如发现处于3、4期病理状态时,即可使用活检钳将粘连带夹断,从而达到预防胸膜增厚、粘连的目的。

胸腔镜检查作为一种微创的检查手段,其具有操作简单、损伤小、并发症少的优点,且患者仅需局麻,术后活动不受限制,在结核性胸腔积液的诊治中具有重要的应用价值,值得积极开展。

【参考文献】

[1]中国防痨协会临床专业委员会.结核病临床诊治进展年度报告(2012年)(第一部分结核病临床诊断)[J].中国防痨杂志,2013,35(6):422-426.

[2]陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京:人民卫生出版社出版,2007:1763-1766.

[3]李强.呼吸内镜学[M].上海:上海科学技术出版社出版,2003:466-468.

[4]欧勤芳,郑建,陈宏.老年结核性胸膜炎 24 例胸腔镜诊治[J].中国老年学杂志,2011,31(8):1459-1460.

[5]Biswas A,Bhatracharya S.Diagnostic role of closed pleural biopsy in the investigation of exudative pleural effusions[J].J Indian Med Assoc,2008,106(8):525-526.

[6]李红,唐神结,史祥,等.全血γ-干扰素释放试验对涂阴肺结核诊断价值的研究[J].中华临床医师杂志(电子版),2012,6(16):4894-4897.

[7]吴宏成,汤耀东.胸腔镜在胸膜疾病的诊断价值[J].浙江临床医学,2005,7(5):471-472.

[8]童朝辉,王臻.内科胸腔镜的临床应用[J].中国实用内科杂志,2008,28(2):104-106.

[9]Khan MA,Ambalavanan S,Thomson D,et al.A comparison of the diagnostic yield of rigid and semirigid thoracoscopes[J].J Bronchology Intery Pulmonol,2012,19(2):98-101.

[10]Sugiyama M,Tachikawa S,Horiguchi T,et al.Thoracoscopy in tuberculous pleurisy[J].J Jpn Soc Bronchol,2001,23(4):336-340.

[11]张艳,黄捷晖,赵新国,等.内科胸腔镜对结核性胸膜炎的诊断价值[J].中国内镜杂志,2010,16(3):311-314.

(收稿日期:2014-10-27)

文章编号1004-0188(2015)03-0273-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.03.016

中图分类号R 521.7

文献标识码A

通讯作者:肖贞良,电话:13086654293