肾脏罕少见良性肿瘤的MSCT表现

李 瑛，张 华 ，李健丁

（1.山西医科大学医学影像系，山西 太原 030001；2.山西医科大学第一医院放射科，山西 太原 030001）

肾脏不常见良性肿瘤术前易误诊为肾癌［1］，而肾脏良恶性肿瘤的治疗方法及预后完全不同，因此术前准确鉴别肾脏肿瘤的良恶性至关重要。现回顾性分析山西医科大学第一医院2012年3月至2014年11月14例经手术病理证实的肾脏少见良性肿瘤患者的临床及影像资料，探讨其MSCT特征，以提高诊断准确性，为临床治疗及手术方案制定提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组14例中，男5例，女9例；年龄23～81 岁，平均（45.50±16.94）岁。14 例中乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）6 例，嗜酸细胞腺瘤 5 例，后肾腺瘤（metanephric adenoma，MA）、球旁细胞瘤、混合性上皮和间质肿瘤（mixed epithelial and stromal tumor of the kiney，MESTK）各 1 例。 临床表现：8例表现为腰痛、血尿等，1例伴有高血压，5例无明显不适。

1.2 仪器与方法 采用GE Lightspeed 64层CT扫描仪，扫描范围从膈下至盆腔或髂前上棘。扫描参数：120 kV，320 mA，螺距 0.984，层厚 5 mm，层距5 mm。嘱患者空腹8 h，并于检查前15～30 min饮用500～1 000 mL清水。先行平扫，后行3期增强扫描。采用高压注射器经肘静脉注射非离子型碘对比剂优维显（300 mgI/mL）90～100 mL，流率 3.0 mL/s，注射后23～35 s行皮质期扫描，55～65 s行髓质期扫描，3 min行延迟期扫描，若延迟期效果不佳，还需行30 min后排泄期扫描，每期扫描时间5 s。

1.3 图像处理及分析 将图像传至AW 4.6工作站，行MPR及CPR等。由2名主任医师进行盲法阅片，意见不统一时，经讨论达成一致。

2 结果

2.1 乏脂肪AML 共6例，其中右肾3例，左肾3例；6例均生长于肾脏外围，即肿块的1/3或1/2以上位于肾轮廓线外；肿块最大径1.8～4.2 cm，均呈类圆形；平扫密度均匀者4例，欠均匀者2例，可见小灶性低密度区；6例均未见明显脂肪影（图1）。增强扫描呈均匀或不均匀强化，实质期、排泄期密度均匀下降。

2.2 嗜酸细胞腺瘤 共5例，均位于肾脏上、下极，其中右肾上极3例，左肾上极及右肾下极各1例；肿块最大径2.1～3.9 cm，1例有浅分叶。平扫时密度均匀者4例，呈等密度及稍高密度各2例，1例中央见星芒状瘢痕（图2）；均未见钙化。增强扫描时均匀强化3例，不均匀强化2例，皮质期可见中央星芒状瘢痕1例，3期均可见中央星芒状瘢痕1例，1例可显示包膜。

2.3 MA 共1例，位于左肾中下极，最大径约10.4cm，突向肾实质外生长，边界光整，平扫呈囊实性肿块，实性部分大多位于肿块周边；增强扫描囊性成分未见强化，实性成分轻度强化。

2.4 球旁细胞瘤 共1例，位于左肾中极，大小约4.8 cm×4.2 cm，平扫为低密度肿块，有散在点片状钙化，边界不清；增强扫描皮质期病灶轻度不均匀强化，实质期病灶强化程度较皮质期增加，并显示假包膜；肾周脂肪见索条影。

2.5 MESTK 共1例，位于左肾中下极，最大径约7.1 cm，平扫呈囊实性肿块，内见大小不等囊腔及分隔影，边界清楚，边缘光整，突向肾窦内生长，并压迫肾盂肾盏系统致肾积水改变（图3）；增强扫描肿块与残存肾实质分界锐利、清晰，囊性成分强化不明显，实性成分中度强化，且呈延迟强化特点。

3 讨论

肾脏良性肿瘤常见者为AML，不常见者为乏脂肪AML、球旁细胞瘤、MA及MESTK等。由于肾脏不常见良性肿瘤的临床、MSCT表现缺乏一定特异性，目前国内外对其报道例数不多。MSCT作为肾脏肿瘤的重要检查手段之一，对提高其术前诊断的准确性有重要意义。

图1 女，48岁，肾脏乏脂肪型血管平滑肌脂肪瘤 图1a CT平扫示右肾上极等密度肿块影，内未见明显脂肪影 图1b 皮质期可见细条状明显强化影 图1c 髓质期肿块强化趋于均匀，与邻近肾实质分界趋于清晰 图2 男，72岁，嗜酸细胞腺瘤 图2a 平扫右肾上极类圆形稍高密度肿块，中央星芒状瘢痕 图2b 皮质期肿块强化程度高于肾皮质，中央星芒状瘢痕强化不明显 图2c 髓质期肿块强化程度下降 图3女，36岁，混合性上皮和间质肿瘤 图3a 平扫示左肾中下极类圆形囊实性占位性病变，向肾窦内生长伴肾盂肾盏扩张积液，内见大小不等的囊腔及分隔影，CT值15～32 HU 图3b，3c 增强扫描实性成分延迟强化，皮质期、排泄期CT值分别约为67、99 HU，囊性成分未见强化

乏脂肪AML是指影像学检查无肉眼可见脂肪密度及信号，病理学检查脂肪细胞含量<25%的AML［2］。典型AML由于影像学能够见到多少不等的脂肪成分，术前诊断比较容易，而乏脂肪型术前经常误诊为肾癌［3］。 肾脏乏脂肪型 AML 的 CT 主要特征［4-5］包括病灶形态不规则，常见劈裂征，境界清楚，但假包膜少见，平扫以高密度为主，密度相对均匀，增强扫描后呈中等至重度持续性强化；大部分乏脂肪AML内可见点、条状血管影，本组中2例皮质期出现细条状明显强化影，病理上可能与肿瘤内厚壁畸形血管成分有关。乏脂肪型AML应与肾癌鉴别：肾癌多有包膜，坏死、囊变多见，强化峰值也较AML高，但部分肾乏脂肪AML强化方式与肾癌有一定重叠，这是误诊的主要原因之一。

肾脏嗜酸细胞腺瘤一种少见的良性上皮性肿瘤，由Zippel于1942年首先报道，占肾小管上皮性肿瘤的5%［6］。本病多见于60～70岁，以男性患者居多，多无特殊症状。肿瘤起源于肾近曲小管上皮，由排列紧密的胞浆嗜酸性大细胞构成。CT平扫肿块位于肾脏两极肾实质内，边界清晰，包膜完整；瘤体直径<3 cm时，瘤体密度较均匀，多呈等、稍高密度，出血、坏死、囊变少见；直径>3 cm时，瘤体内密度不均，出血、坏死、囊变较前者多见；钙化偶见；增强扫描动脉期肿瘤明显强化，随着时间的延长，肿瘤CT值逐渐上升，至延迟期低于正常肾实质；部分瘤体内可见星芒状瘢痕，增强扫描瘢痕组织不强化为典型特点［7］，本组1例具此典型特点。肾嗜酸细胞腺瘤CT表现与嫌色细胞癌难以区别，鉴别要点在于平扫时肾脏嗜酸细胞腺瘤密度较后者高，增强扫描峰值在皮髓交界期，而嫌色细胞癌峰值在皮质期；有研究认为［8］嗜酸细胞腺瘤中央星状瘢痕出现概率较高，但本组仅1例（约20%），可能与病变体积较小有关。

MA是一种少见的肾脏良性原发性肿瘤，来源于肾胚胎发育过程中的残留组织，1998年被列入WHO肾肿瘤病理组织学分型中，MA的发生与肾的残留、Wilms 瘤有一定相关性［9-10］。有文献［11］报道 MA 罕有局部淋巴结转移，但提示少数病例生物学行为具有不确定性，因此，对于手术切除后的MA，仍应长期密切随访。MA可发生在任何年龄，发病高峰年龄为50～60岁，男女比约为1∶2，约半数患者无明显临床症状，为偶然发现，红细胞增多症可能为MA特征性临床表现。MA的CT表现无特异性，多表现为突出于肾脏表面或位于肾实质内、形态规则、边界清楚、圆形或卵圆形、大小不一的实性或囊实性肿块，增强扫描后肿瘤呈轻度渐进性强化，强化程度低于邻近肾实质，约20%出现钙化［12］，体积较大时可出现出血、坏死。MA需与其他肾脏乏血供肿瘤，尤其乳头状细胞癌相鉴别，后者术前与MA鉴别较困难，确诊需依靠病理。

肾脏球旁细胞瘤，又称肾素瘤或Robertsonkih-ara综合征，来源于肾小球旁细胞；好发于年轻女性，高峰发病年龄为20～30岁，男女发病比例约1∶2；可分为有功能性和无功能性2类，绝大多数为有功能性，能分泌肾素，临床多表现为顽固的高血压、高肾素、高醛固酮及低血钾综合征。CT表现为肾实质等或稍低密度肿块，其虽为富血供肿瘤，但增强扫描肿块强化不明显，可能与肾素引起的血管收缩、肿瘤小动脉及微动脉血管内膜和中层增殖使血管腔变窄等，导致肿瘤血流量减少有关［13］。本组1例肿块边缘见小点状或斑片样钙化，与强军等［14］报道相符，是否有鉴别意义，还需大量病例进一步研究证实。与肾癌鉴别点在于肾癌主要见于中老年人，肿瘤内可出现出血、坏死、囊变或钙化，增强扫描呈快进快出特点且大多数边界不清。

MESTK是一种罕见的良性肿瘤，1998年由Michal和Syrucek首次提出，曾命名为肾盂囊性错构瘤、成人中胚层肾和囊性肾瘤等，2004年WHO肾脏肿瘤组织学和遗传学分类正式使用“肾混合性上皮和间质肿瘤”命名，并将其归入肾脏间叶和上皮混合性肿瘤［15］。女性、尤其是围绝经期的女性好发，平均年龄约45岁，有学者［15-16］认为雌、孕激素在肿瘤生长中有重要作用，患者多有长期激素服用史。CT扫描肿瘤位于肾实质内，呈类圆形或椭圆形，常累及肾门压迫肾盂肾盏，但不侵及肾实质。肿瘤呈囊实性，可见多个囊腔，囊壁及囊内分隔厚薄均匀，囊腔内呈低密度囊液；增强扫描，病灶囊性成分不强化，实性成分中等或明显强化，囊壁、囊内分隔轻中度强化，但强化程度低于肾皮质。静脉期及延迟期瘤体强化程度持续增加，表现为延迟强化特点［17］。本组1例，与此特点相符。与囊性肾癌鉴别之处在于囊性肾癌发病性别差异不大，囊壁及分隔厚薄不均，且分隔较MESTK薄［18］，增强扫描实性成分多明显强化，强化峰值多在皮质期，侵及周围结构或出现转移时有相应改变。

当肾脏肿瘤MSCT表现具备上述征象时，应考虑到少见良性肿瘤的可能。虽然确诊需病理诊断，但熟悉不常见肾脏良性肿瘤的MSCT特征，可帮助临床医师选择合适的治疗措施、避免不必要的肾切除术。

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