肺真菌病MSCT征象分析与鉴别诊断

李 鹏，杨 州，刘志龙

（1.山西医科大学影像系，山西 太原 030001；2.山西医科大学第一医院CT室，山西 太原 030001）

肺真菌病主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变，广义地讲可以包括胸膜甚至纵隔病变［1］。近年由于骨髓干细胞及器官移植的普遍开展，艾滋病、恶性肿瘤和重症患者生存期延长，免疫缺陷存活患者数量显著增多，真菌感染的机会明显增加。本文对山西医科大学第一医院2012年9月至2014年6月25例经临床确诊的肺真菌病患者MSCT征象进行回顾性分析，旨在提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组25例，其中男19例，女6例；年龄20～75岁，平均（49.76±24.51）岁。均有不同程度的咳嗽、咳痰病史；发热12例，以低热为主；咯血6例，多为少量咯血或痰中带血；5例伴有胸痛、胸闷。经手术病理证实9例，多次痰检7例，经皮穿刺活检4例，纤维支气管镜刷检及活检5例。

1.2 诊断标准 肺真菌病诊断标准参照2008年欧洲癌症研究治疗组织/真菌病研究组（EORTC/MSC）的诊断标准［1］，以及医院感染患者诊断标准按卫生部医政司颁发的《医院感染诊断标准》［2］。

1.3 仪器与方法 采用GE Lightspeed VCT 16排及64排CT机，全部患者均于深吸气末自肺尖至肺底行5 mm层厚常规CT连续扫描。扫描参数：120 kV，25～35 mA，矩阵 512×512。 图像观察：纵隔窗窗宽 350 HU，窗位 40 HU；肺窗窗宽 1 500 HU，窗位-700 HU。

1.4 图像分析 对出现病灶的图像行薄层重建后传送至GE AW 4.6工作站，行MPR及MIP。由3名影像医师对图像进行分析，有分歧时经讨论达成一致。

2 结果

肺内散在多发小结节影6例，以胸膜下分布为主，均为新型隐球菌感染，结节直径1～3 cm，密度均匀。肿块及空洞影6例，其中放线菌感染2例，曲霉菌感染4例；肿块直径>3 cm，密度较高，部分病灶周围可见“晕征”（图1）；单发2例，多发4例；4例空洞形成、内壁光滑。真菌球5例，均为曲霉菌病，表现为“洞内球征”及“空气半月征”（图2）。肺部炎症样改变8例，其中放线菌感染3例（图3），肺念珠菌感染5例（图4）；多位于两肺中下部，边缘清晰或模糊，病变可侵犯一个肺段或肺叶；磨玻璃密度影3例，不规则片状实变影3例，地图状或蜂窝样实变影2例，“树芽征”2例，“细支气管充气征”3例。其他伴随表现包括纵隔或肺门淋巴结肿大2例，胸腔积液5例，胸膜增厚4例。

3 讨论

3.1 肺真菌病的MSCT征象分析

3.1.1 “晕征” 典型的CT表现为肺结节或肿块周围环以磨玻璃密度影，即“晕征”。组织病理学基础是真菌侵入血管，破坏肺小血管，引起肺凝固性坏死，伴坏死性血管炎、小动脉内血栓及菌栓，继而发生出血性肺梗死。病理显示病灶中央是凝固性坏死或出血，相当于MSCT上的结节影，“磨玻璃”密度的“晕”是出血或出血性肺梗死形成的环绕在其周围的红色的环［3］，其密度低于肿块影而高于正常肺实质。本组中肿块及空洞影6例，其中部分病灶周围可见“晕征”，但是，在其他的一些病变如非感染性病变，甚至一些肿瘤性病变中，其周围也可能出现“晕征”，因此应密切结合临床病史及相关检查。

图1 侵袭性曲菌病，CT示左肺上叶结节影，周围可见磨玻璃密度影环绕，呈“晕征”（箭头） 图2 慢性粒细胞白血病化疗后合并肺曲菌球感染，CT示右肺上叶内见一薄壁空洞内含曲菌球（箭头），呈“洞内球征”，并可见“空气半月征” 图3 左侧乳腺癌化疗后合并放线菌感染，CT示右肺炎症样改变，右肺内实变影，累及多个肺段 图4 艾滋病合并念珠菌病，CT示右肺上叶结节影（箭头），左肺上叶可见实变影及磨玻璃密度影，其内可见“细支气管充气征”

3.1.2 “树芽征” 病理上是由于肺部病变累及细支气管及以下小气道时，管腔被黏液或脓液充填，并常伴细支气管扩张、细支气管壁增厚及细支气管周围炎。CT表现为次级肺小叶中央出现直径2～4 mm的结节及短线状影，并与支气管血管束相连，状如挂满枝头的“芽”，即树芽征［4］。 蔡洪贺等［4］从形态特征、分布区域等方面阐述了“树芽征”的认定标准。本组2例均继发于慢性阻塞性肺病，且病变处于进展期，CT所见细支气管或小叶中心周围出现非特异性炎症渗出或存在出血性物质，呈“树芽征”改变。

3.1.3 “空气半月征”及“洞内球征” 二者均为曲霉菌感染特有征象［5］，病理基础为曲霉菌侵入血管，引起肺组织缺血性坏死后迅速形成厚壁空洞［6］，或曲霉菌菌丝体、孢子、变性的组织细胞在肺部原有的空腔内繁殖、蓄积，与纤维蛋白、黏液及细胞碎屑凝聚成曲菌球［7］。本组中5例CT征象为空洞（空腔）内圆形、椭圆形或不规则形中等密度影，且与空洞壁形成“空气半月征”，即菌球与空洞壁之间有新月形透亮区，这是曲菌病特征性表现，可作为确诊的影像学依据［8］。2例呈游离状态，可随体位转动而移动。体积较大的菌球能够充满整个空腔成为孤立球形影。

3.1.4 “细支气管充气征” 指在病变的肺组织内仍见透亮的细支气管影，可见于恶性肿瘤或炎症等。CT表现为病变的肺叶中可见扩张、扭曲变形或截断的细支气管，分支稀少。其病理基础为真菌侵犯支气管壁，或沿支气管壁生长，但尚未完全破坏支气管，并产生炎性渗出等阻塞小气道，亦未完全闭塞、甚至扩张，而表现为残留含气支气管。本组3例显示在肺叶实变的基础上出现“细支气管充气征”，且外周表现为片状模糊影，甚至融合成片，表现为“磨玻璃样”，常提示肺叶炎性渗出。

3.2 CT征象对肺真菌病的诊断与鉴别诊断价值 肺部真菌感染后CT表现形态多样，无明显特异性［9］。本组25例中，肺真菌病MSCT表现除“洞内球征”和“晕征”具有一定的特征外，其他肺真菌病影像学表现缺乏特征性，因此诊断困难。Kuhlman等［10］首次提出“晕征”，也有学者［11］研究发现在感染性疾病中侵袭性曲霉菌病是引起“晕征”最常见的原因之一，尤其是伴有明显中性粒细胞减少的患者。HRCT中出现“细支气管充气征”时应与浸润性腺癌相鉴别：浸润性腺癌在HRCT显示周围性软组织密度结节或局灶性气泡样低密度影、细支气管充气征、密度不均匀、边缘毛刺、胸膜凹陷征、大小不一多发结节等，在影像学上与一些肺内炎症表现极其相似，易误诊，仍需借助纤维支气管镜、经皮肺穿刺、开胸肺活检以及定期随访等作出最后诊断。徐思成等［12］总结65例侵袭性肺曲霉病的CT特点，发现最常见的影像学表现是磨玻璃-实变征（56.9%），其次是大结节（46.2%），而晕征较少（32.2%）。双肺表现为单发、多发斑片状影，或呈磨玻璃样改变时，应与一般炎症相鉴别。结节或团块影并空洞或空洞内继发曲霉菌时，应与肺结核和肺癌相鉴别［13-14］：结核病灶周围多有卫星灶，常伴有钙化；肺癌为偏心性厚壁空洞，内壁常不光整，肿块为分叶状，周边可见短毛刺。对于“空气半月征”，可能只是在一定时期、一定环境下形成的一个特殊形状曲菌球的影像学改变［15-16］，并不多见，且并不意味着肯定是曲菌球。

综上所述，肺真菌病的MSCT征象复杂，提高了该病的诊断难度。但MSCT对有特征性表现的肺真菌病可作出诊断，因而仍是临床诊断肺真菌病的重要检查手段。

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