脐动脉与静脉导管联合检测在胎儿窘迫诊断中的价值

娄志峰

（河南省平顶山市妇幼保健院超声诊断科，河南 平顶山 467000）

胎儿窘迫是指胎儿在宫内发生缺氧征象，可危及胎儿健康和生命，主要发生在临产过程，也可发生在妊娠晚期，主要原因是胎儿急性或慢性宫内缺氧，其中急性胎儿窘迫多数发生在分娩期，慢性胎儿窘迫多发生在妊娠晚期。胎儿窘迫发病率为2.7%～38.5%［1］，是导致胎儿死亡或新生儿期神经系统疾病的常见原因，因此利用超声检查及时发现和诊断胎儿窘迫，对避免新生儿不良结局的发生有重大意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月至2014年8月间在我院分娩的单胎孕妇69例，选择条件为：孕周均≥37周，产前检查时发现有胎儿窘迫情况，产后新生儿1 min Apgar评分小于7分者，脐动脉（umbilical artery，UMA）、静脉导管（ductus venosus，DV）的多普勒测量数据是在产前0～2 d内；孕妇年龄23～38岁，平均（30.1±3.6）岁。对照组选取无高危风险的正常孕妇70例，产后新生儿1 min Apgar评分7～10分，孕周均≥37周；孕妇年龄21～30岁，平均（24.3±3.2）岁。

1.2 仪器与方法 应用Philips IU 22及迈瑞M7 series便携式彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.5～3.5 MHz。孕妇取仰卧位或侧位，平静状态检查，首先常规记录胎儿生长发育数据、羊水指数、胎盘成熟度及胎儿心率等生理数据。然后观察并记录胎儿血流动力学数据，其中UMA测量选择在胎盘脐带入口处2 cm内，在获得至少5个以上形态完整一致的血流频谱图上测量。DV测量选择在胎儿上腹旁正中矢状切面或斜切面，图像清晰显示脐静脉长轴后向胎儿头侧追踪探查，在脐静脉转向门静脉左支前可探及一细小管状结构连接至下腔静脉，为DV；为避免干扰，其测量时应调整取样容积、缩小取样框、调节扫查声束角。在获取DV的频谱血流图后记录心室收缩期峰值（S）、心室舒张期峰值（D）及最大心房收缩期回流速度（A），测量S/A数值。以上数据取样均选择在胎儿静息状态下，为避免误差，以3 min为间隔，测量2～3次，取平均值。

1.3 统计学方法 利用SPSS15.0统计软件分析数据，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。以P<0.01为差异有统计学意义。

2 结果

胎儿窘迫组和对照组各项多普勒测量数据见表1。较对照组，胎儿窘迫组DV的S、D、A均降低，DV的 S/A 增高，UMA 的 RI、S/D 增高（P<0.01）。

表1 胎儿窘迫组与对照组脐动脉、静脉导管频谱参数比较（±s）

表1 胎儿窘迫组与对照组脐动脉、静脉导管频谱参数比较（±s）

注：UMA-RI为脐动脉阻力指数，UMA-S/D为脐动脉收缩末期峰值与舒张末期峰值速度比值，DV-S为静脉导管心室收缩期峰值，DV-D为静脉导管心室舒张期峰值，DV-A为最大心房收缩期回流速度，DV-S/A为静脉导管心室收缩期峰值与最大心房收缩期回流速度比值。

组别 例数胎儿窘迫组 69 UMA-RI UMA-S/D DV-S（v/cm·s-1） DV-D（v/cm·s-1） DV-A（v/cm·s-1） DV-S/A 0.65±0.16 3.01±0.46 51.17±14.36 44.37±11.21 20.49± 9.01 2.61±0.43对照组 70 t值 10.04 12.44 6.01 5.71 6.49 8.67 0.44±0.07 2.11±0.39 66.39±15.47 56.31±13.31 33.16±13.51 2.02±0.37 P值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

在产前超声检查过程中，部分胎儿的测量数据出现1项或2项的显著异常，如UMA频谱舒张末期缺失或反向，DV频谱心房收缩期波形消失或反向。本组中UMA舒张末期缺失或反向11例，其中不伴DV的A波消失或反向7例，伴DV的A波消失或反向4例。DV的A波消失或反向6例，除外上述同时伴有UMA频谱舒张末期缺失或反向4例外，不伴有UMA频谱舒张末期缺失或反向2例。69例胎儿窘迫中，7例围产期死亡，其中产前超声检查时出现UMA或DV频谱显著异常5例，5例中单纯UMA频谱舒张末期缺失或反向1例、单纯DV频谱心房收缩期波形消失或反向1例、UMA和DV频谱同时出现波形消失或反向者3例。

3 讨论

在正常妊娠的晚期，随着孕周的增大，胎儿血容量增加，脐带-胎盘循环阻力逐渐下降，作为血氧交换主要通道的UMA的RI逐步下降，脑部供血增加，大脑中动脉血流阻力逐渐下降［2］，同时胎儿心脏及内脏功能逐渐完善，外周血循环血流量增大、阻力下降［3］。

DV作为连接胎儿脐静脉与下腔静脉的血管，是胎儿血液循环系统的一个重要调节器，起源于脐-门静脉窦，止于下腔静脉入右心房处，在胎儿期开放，产后逐步闭锁为静脉韧带，在分配脐静脉内含氧丰富的血液优先供应胎儿的颅脑和心肌方面起着重要作用。DV的血流频谱因受胎儿心脏心室收缩、心室舒张及心房收缩的影响，呈“两峰一谷”频谱，包括S峰、D峰及A谷，随孕周增加，各波峰流速逐渐上升，而S/A逐渐下降，反映了心房顺应性、血管阻力及心功能的变化［4-6］。

根据临床表现和病程变化情况，产科将胎儿宫内窘迫分为急性胎儿窘迫和慢性胎儿窘迫。各种原因所导致的胎儿胎盘血氧交换减少、血流灌注不足是胎儿窘迫发生的根本原因。由于胎儿对宫内缺氧存有一定的代偿能力，因此在胎儿窘迫发生的早期，多普勒测量中出现UMA的S/D值增高，胎心率加快，血压升高，供应胎儿大脑部等重要器官的血管扩张，阻力下降，而周围血管收缩状态，阻力升高，为脑保护效应［7-8］；作为主要调节器的DV此时受神经调节及体液调节的影响，则出现以A波为主的各波峰值流速下降的情况［9-12］，DV-S/A增加。如果胎儿宫内状态无法改善，胎儿窘迫进一步加重，此时胎心率由快变慢，无氧代谢增多，胎儿血液酸碱平衡受到影响，pH值降低，胎儿外周血管进一步收缩、阻力增大，UMA的S/D值进一步增高，甚至出现UMA舒张末期缺失或反向的情况（图1），说明胎盘功能严重恶化；DV由于脐静脉内含氧丰富的血液进入下腔静脉的流量减少，其多普勒频谱各波峰流速继续降低，S/A值明显增大，甚至出现A波显著下降、消失或反向，提示胎儿右心功能显著恶化、对缺氧已无法代偿。

目前超声检查中UMA和大脑中动脉测量应用较为广泛，利用UMA数据或UMA、大脑中动脉 2组数据诊断胎儿窘迫的文献［13-16］较多。比较这些文献资料，DV与UMA的联合测量能反映胎儿出真实的宫内状态，避免因宫缩、胎动、脐绕颈等因素所造成的测量误差，可作为超声诊断胎儿窘迫的依据。

本文通过对UMA检测反映出胎儿胎盘血氧交换情况，对DV检测反映出胎儿体内含氧丰富血液的分布情况，能直观、准确地反映胎儿窘迫发生后胎儿的宫内状态。慢性胎儿窘迫因多发生在妊娠末期，常持续加重，临床医师可根据超声检查胎儿UMA及DV数据变化情况，选择终止妊娠或分娩时间；而对于急性胎儿窘迫，通过对胎儿UMA及DV多普勒的检测，可为临床医师选择合适分娩方式提供依据，避免胎儿不良结局发生。

图1 孕37+1周，妊娠高血压疾病，产前超声检查时发现脐动脉血流频谱舒张末期消失，当日剖宫产术后新生儿1 min Apgar评分5分

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