超声实时弹性成像与常规超声鉴别鼻咽癌放化疗后颈部淋巴结良恶性病变的对照研究

谢 勤

（广东省湛江市农垦中心医院特检科，广东 湛江 524002）

鼻咽癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，多见于南方地区。大部分患者可临床治愈，但18%的患者在治疗后颈部淋巴结发现残留或复发，10%～20%的患者最终死于颈部淋巴结转移［1］。超声是颈部淋巴结转移的首选检查方法，但有一定的局限性，而超声实时弹性成像是近年来发展较快的一种超声成像技术，目前已被广泛应用于乳腺、前列腺、甲状腺、肝脏等病变良恶性的鉴别诊断，在颈部淋巴结性质判断上也有一定作用［2］。本研究旨在探讨超声实时弹性成像与常规超声检查对鼻咽癌放化疗后复查发现的颈部淋巴结病变良恶性的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年1月至2014年6月我院治疗后3个月～1年内复查发现颈部淋巴结肿大的鼻咽癌患者61例，其中男38例，女23例；年龄23～80岁，平均52岁。均经穿刺或手术病理确诊。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Acuson S2000彩色多普勒超声诊断仪，14L5线阵探头，频率7～14 MHz。患者取仰卧位，侧头充分暴露检查部位，先行常规超声检查，观察病变淋巴结的大小、形状、边界、内部回声、有无淋巴门及内部血流情况，然后开启实时弹性成像检查，将探头垂直置于病变区域，ROI应包括病变淋巴结及其周围部分组织，并轻微加压。利用患者自身的心跳与呼吸使靶器官产生位移和形变，当仪器显示屏上表示压力指标的质量指数（QF）控制在55～70时，选取稳定、重复性好的弹性图像保存。

1.3 图像分析 超声图像均经2位经验丰富的医师独自完成脱机分析。常规超声评分依赖于淋巴结的大小、形状、边界、内部回声及淋巴门情况。评分参考以下标准［3］：短轴长度（<7.3 mm，1 分；≥7.3 mm，2分）；长轴长度/短轴长度，即 L/S（≥1.8，1 分；<1.8，2分）；边界（规则，1 分；不规则，2 分）；内部回声（均匀，1 分；不均匀，2 分）；淋巴门（有，1 分；无，2 分）。 每个病变淋巴结的最终评分为以上各项分数的总和。评分为5～6分考虑为良性，7～10分考虑为恶性。弹性图中用颜色代表组织硬度大小，蓝色表示硬度最大，红色表示硬度最小，绿色为组织的平均硬度，硬度从小到大的颜色顺序为红→黄→绿→浅蓝→蓝。参考日立公司推荐的评分标准：病灶整体或大部分为红色，为1分；病灶中心为绿色，周围为红色，为2分；病灶蓝绿相间，两者比例相当或以绿色为主，为3分；病灶蓝绿相间，以蓝色为主，为4分；病灶及周围组织均为蓝色，内部伴有或不伴少许绿色，为5分。4分及以上考虑为恶性，3分及以下考虑为良性病变。

以病理结果为参照，得出超声实时弹性成像方法和常规超声诊断准确率、敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值。

1.4 统计学方法 使用SPSS13.0统计软件，2种方法诊断淋巴结良恶性准确性的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

123枚颈部淋巴结中，恶性 54枚（图 1，2），良性69枚，其中反应性增生48枚（图3，4）、结核6枚、淋巴结炎15枚。69枚良性淋巴结常规超声评分为5～8分，其中短径<7.3 mm的49枚、≥7.3 mm的20枚；L/S≥1.8的53枚、L/S<1.8的16枚；边界规则57枚、不规则12枚；内部回声均匀49枚、不均匀20枚；显示淋巴门43枚、未显示26枚。54枚恶性转移性淋巴结的常规超声评分为6～10分，其中短径<7.3 mm的18枚、≥7.3 mm的 36枚；L/S≥1.8的 14枚、L/S<1.8的40枚；边界规则24枚、不规则30枚；内部回声均匀37枚、不均匀17枚；显示淋巴门3枚、未显示51枚。

病变淋巴结的实时弹性图像根据标准评分，2分15枚（良性 15枚）、3分 48枚（良性 45枚，恶性 3枚）、4分 18枚（良性 6枚，恶性 12枚）、5分 42枚（良性3枚，恶性39枚）。

常规超声诊断颈部淋巴结良恶性结果见表1，其诊断准确率、敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为 82.93%（102/123）、88.89%（48/54）、78.26%（54/69）、76.19%（48/63）、90.00%（54/60）。 超声实时弹性成像的诊断结果见表2，其诊断准确性、敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为90.24%（111/123）、94.44%（51/54）、86.96%（60/69）、85.00%（51/60）、95.24%（60/63）。2种方法的诊断准确率，差异具有统计学意义（χ2=53.50，P<0.05）。而在敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值的比较上，两者差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 常规超声鉴别诊断良恶性颈部淋巴结与病理结果对比枚

表2 超声实时弹性成像鉴别诊断良恶性颈部淋巴结与病理结果对比 枚

3 讨论

图 1 女，52岁，鼻咽部未分化型非角化癌治疗后1年，发现双侧颈部淋巴结肿大，病理为转移性淋巴结 图1a 常规超声评分8分 图1b弹性图像评分5分，整个淋巴结大部分为蓝色，内伴少许绿色，说明淋巴结较硬 图 2 女，60岁，鼻咽部低分化鳞状细胞癌治疗后1年，发现双侧颈部淋巴结肿大，病理为转移性淋巴结 图2a 常规超声评分9分 图2b 弹性图像评分4分，淋巴结内部蓝绿相间，蓝色区域>50%，淋巴结偏硬 图3 男，47岁，鼻咽部未分化型非角化癌治疗后5个月，发现双侧颈部淋巴结肿大，病理为反应性增生 图3a 常规超声评分6分图3b 弹性图像评分3分，淋巴结内部蓝绿相间，绿色区域>50%，淋巴结偏软 图 4 男，57岁，鼻咽部未分化型非角化癌治疗后3个月，发现左侧颈部淋巴结肿大，病理为反应性增生 图4a常规超声评分5分 图4b 弹性图像评分2分，淋巴结内部大部分为黄绿色，边缘少许为浅蓝色，说明淋巴结较软

鼻咽癌放化疗后的颈部转移性淋巴结对放化疗不敏感，因此鼻咽癌放化疗后颈部淋巴结良恶性的鉴别诊断尤为重要。常规超声检查是通过观察淋巴结的大小、形状、边界、内部回声及淋巴门的情况来判断淋巴结的性质。有研究［5］表明，当淋巴结L/S≥1.8时诊断特异性较高。恶性淋巴结多数L/S<1.8，表现为膨胀性生长、短径增大更明显［6］。恶性淋巴结多呈圆形或偏心形，边界多不规则，当癌细胞浸润包膜后可使多枚淋巴结融合成团，其内部回声多不均匀，大部分表现为低或中低回声，也有部分表现为中等及混杂回声，甚至有的近似囊性回声。正常的淋巴门结构因癌细胞的侵入，变形移位甚至消失。90%短径>5 mm的正常淋巴结显示为门型血流［7］，转移性淋巴结表现为混合型血流或外周型血流［8-9］，这是因为淋巴结中央结构被破坏，血管狭窄扭曲、走行紊乱。

弹性是物质的基本物理特性之一，弹性成像可对组织力学属性特征成像，能够反映生物组织的弹性（或硬度），为临床诊断提供帮助［10］。在本研究中，良性淋巴结的弹性图像评分多数为2～3分，质地偏软，这是因为良性淋巴结中不论是反应性增生、炎性包括部分结核性，其内部组织结构并未被破坏，而且淋巴结与周围组织一般无粘连［11］，其内部血管走行也规则；虽然部分呈膨胀性生长，但由于内部张力的分散较均匀，硬度（韧度）偏软［12］。而转移性淋巴结的弹性图像评分为4～5分，表明质地较硬，这是由于癌细胞大量侵入取代了正常淋巴细胞，并破坏正常的组织结构，使淋巴结皮质不均匀增厚，淋巴门部偏心，髓质消失或变形移位［13］，还可能引起血管扭曲变形，甚至狭窄栓塞，最终浸润包膜、侵犯周围组织。本研究中实时弹性成像的诊断准确率为90.24%，高于常规超声的82.93%（P<0.05）。本研究中实时弹性成像仍有小部分淋巴结未能诊断正确。在123枚病变淋巴结中，9枚良性淋巴结（包括慢性炎症及结核）的弹性图像评分为4～5分；分析其原因可能是慢性炎症的淋巴结存在大量肉芽组织增生，而淋巴结核，不同类型硬度不同；当存在液化坏死时，硬度较软；淋巴结内部出现钙化纤维化，硬度增加［14］，甚至还会发生淋巴结周围炎，使淋巴结与皮肤和周围组织发生粘连，从而导致淋巴结更硬、弹性图像评分较高。3枚恶性淋巴结的弹性图像评分为3分，究其原因可能为转移早期，癌细胞只侵犯到淋巴结皮质，尚有大部分组织未被破坏，所以硬度稍低。现有淋巴结弹性成像的评分标准是针对整个淋巴结，而没有对表现为皮质部局灶性蓝色区域的淋巴结提供相应的评分标准，提示针对淋巴结转移累及部位及范围的特殊性，有必要对现有评分标准进一步完善和改进［15］。

综上所述，超声实时弹性成像作为一种新的检查方法，弥补了常规超声的不足，可提供常规超声检查所不能提供的病变淋巴结的软硬度信息［16］，有助于鼻咽癌治疗后复查时颈部淋巴结良恶性病变的鉴别诊断，其在颈部转移性淋巴结的诊断中具有良好的应用前景［17］。但因为弹性成像还处在初级发展阶段，尚有一些局限性，以及操作的规范化问题，如选取目标淋巴结时，尽量避开体积过大或位置过浅、过深的淋巴结；取样框的大小通常为目标淋巴结的3倍左右，注意避开骨及血管［18］。因此，还需结合常规超声检查以提高颈部淋巴结良恶性病变的诊断准确度。

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