MRI与CT对肾癌内出血的诊断价值比较

李　凤，谢雪梅，徐洪涛

(1.重庆市垫江县中医院放射科，重庆 垫江　408300；

2.中国医科大学第一附属医院病理科，辽宁 沈阳　110001)

MRI与CT对肾癌内出血的诊断价值比较

李凤1，谢雪梅2，徐洪涛2

(1.重庆市垫江县中医院放射科，重庆 垫江408300；

2.中国医科大学第一附属医院病理科，辽宁 沈阳110001)

摘要：目的探究磁共振成像技术(MRI)与CT扫描检查辅助判断肾癌内出血的准确率与可行性。方法回顾性分析2005年9月—2013年1月垫江县中医院泌尿外科收治的89例肾癌患者的临床资料。术前51例患者行螺旋CT扫描检查，38例行MRI检查，以手术切除标本的病理检查结果作为诊断的金标准。结果CT与MRI扫描检出肿瘤内出血灶的灵敏度分别为37.7%、97.1%，特异度分别为66.7%、33.3%。相关样本t检验结果显示，MRI扫描检出肾癌内出血病灶阳性率明显高于CT扫描(t=8.12，P=0.004)。结论MRI扫描检出肾癌内出血阳性率灵敏度较高，可以作为临床医师术前判断患者预后的另一个主要手段。

关键词：肾癌；CT；MRI；出血

肾细胞癌约占成人恶性肿瘤的3%，是肾脏最常见的恶性肿瘤[1]。一般认为，4 mm以下的肾细胞癌5年生存率可高达95%，因此该病的早期诊断对患者的预后起着举足轻重的作用[1]。某些恶性程度较高的亚型如透明细胞型、乳头状型肾癌肿瘤较易发生出血，可引起液化性坏死或囊变。最近，国外学者观察到磁共振成像技术(magnetic resonance imaging，MRI)可较清楚地显示肿瘤出血坏死情况，进而辅助判断肿瘤的恶性程度，提示疾病预后[2-3]。笔者总结了2005年9月—2013年1月重庆市垫江县中医院泌尿外科收治的89例肾细胞癌患者的影像学资料与组织病理学检查结果，分析MRI与CT扫描检查辅助判断肾癌出血的准确率与可行性，以期更好的指导临床治疗。

1资料与方法

1.1研究对象收集2005年9月—2013年1月重庆市垫江县中医院泌尿外科收治的89例肾癌患者，其中男性69例(77.5%)，女性20例(22.5%)；年龄为20～75岁，平均(58.4±4.5)岁。72例为单侧肾脏肿瘤，17例为双侧肾脏肿瘤。患者临床症状为后腰部隐匿性或阵发性疼痛者63例，血尿者51例，镜下血尿者26例，无明显异常临床表现、在体检时发现者12例。

1.2影像学检查51例患者术前行螺旋CT扫描检查，38例术前行MRI检查。检查前患者须至少空腹4 h，强化CT扫描采用Toshiba AQUILION 16型多层螺旋CT机进行。扫描螺距为0.75、层厚2～3 mm、层间距2.5 mm，静注碘海醇强化扫描(80～100 mL，速率为2.0～3.0 mL·s-1)，范围为肾脏上极至下极。MRI检查采用GE1.5T磁共振扫描仪行矢状面(必要时行冠状面)扫描，患者取仰卧位。TR/TE(161/2.5 ms，视野窗285 mm)，基质面积180 mm×320 mm，层厚5 mm，间距1.0 mm。激励次数为1次，翻转角70o，单次扫描时间19 s，间隔时间11 s。强化扫描时，快速静注对比剂马根维显，剂量0.1～0.2 mmol·kg-1，注射流率3.0 mL·s-1。以开始注射时为基点，以分别获得不同时像的增强扫描图像与延迟扫描图像(时间为30、60、90、120、150、180、210、300 s)。扫描完成后，将原始图像传至工作站，通过后处理软件合成图像并进行详细分析。

1.3影像学分析CT扫描由经由2名放射科医师(副主任医师与主治医师各1名)、MRI检查由3名放射科医师(主任医师、副主任医师与住院医师各1名)共同判断检查结果，并做好记录。评价包括：肿瘤部位、形态、大小，瘤体内有无出血灶及其局部血流情况，肿瘤有无包膜、是否钙化、是否累及肾盂及周围组织等。参照金标准是手术切除标本的病理检查结果，经由2名经验丰富的病理医师(副主任医师与主治医师各1名)合作完成诊断。

1.4统计分析计量资料用均数±标准差等表示，采用方差分析或t检验进行统计比较。计数资料用频数、频率或秩描述，采用Pearson卡方检验或符号秩和检验进行统计比较。分别统计CT、MRI检查组患者一般资料、肾癌内出血情况，及特异度、灵敏度等。采用SPSS18.0软件进行数据分析，P<0.05表示具有显著性差异。

2结果

2.1一般资料本组89例肾癌患者，将按照CT、MRI检查放好似进行随机分组，其中51例患者术前行多层螺旋CT扫描检查，38例术前行MRI检查。年龄≥60岁者40例(44.9%)，45～60岁者39例(43.8%)，35～45岁者9例(10.1%)，35岁以下者1例(1.1%)。有吸烟史者38例(69.3%)、高血压史者26例(47.3%)。肿瘤直径<3 cm、3～4 cm、4～7 cm、≥7 cm者分别为：5例(5.6%)、19例(21.3%)、40例(44.9%)、25例(28.1%)。MRI与CT检查显示微小肾癌比率(肿瘤直径<3 cm)分别为5.6%、2.9%，巨大肾癌(肿瘤直径≥7 cm)分别为28.1%、27.6%。苏木素染色显示肾癌的组织类型包括：透明细胞型肾癌75例(84.3%)、多房性囊性6例(6.7%)、乳头状3例(3.4%)、嫌色性3例(3.4%)、其他类型2例(2.2%)。 Pearson卡方检验显示，两组患者的年龄、性别、病史、肿瘤直径与组织病理学类型等之间构成比差异无显著性(χ2=2.464，P=0.62)。

2.2肿瘤内出血情况大体病理检查发现：大部分标本肾皮质与髓质界限不清，77例(86.5%)肿瘤与周围组织界限不清，65例(73.0%)肿瘤组织占据肾脏2/3以上，累及肾盂者55例(61.8%)。肿瘤含出血病灶者共80例(89.8%)，包括:CT组45例与MRI组35例(表1,图1)。癌组织切面灰白、质软，局部组织坏死、呈微囊性改变(直径0.3～ 3.1 cm),内含褐色黏稠液体或凝血块样物质，另见局灶钙化者6例(6.7%)。免疫组化结果显示：肿瘤组织血管丰富，CD34血管内皮细胞膜表达强阳性(图2)，卡方检验显示肿瘤直径越大越容易发生出血(χ2=6.24，P=0.012)(图3)。进一步统计发现：CT与MRI扫描检出肿瘤内含出血灶的灵敏度分别为19例(37.7%)、36例(97.1%)，特异度分别为66.7%、33.3%。相关样本t检验结果显示，MRI扫描检出肾癌内出血病灶阳性率明显高于CT扫描(t=8.12，P=0.004)。

表1　CT与MRI扫描检出肾癌中出血情况

注：Sen，灵敏度；Spe，特异度。

3讨论

目前，动态增强MRI扫描技术已广泛用于肝癌、前列腺癌、乳腺癌等疾病的诊断与研究，但其在肾细胞癌的应用还处于初步研究阶段[3-4]，肠道蠕动、气体伪影和呼吸运动的影响、肾脏静脉系统氧含量较高引起的图像对比度降低等一系列问题亟待解决。肾癌瘤内出血多是由肿瘤组织生长迅速及肿瘤血管生成异常导致肿瘤细胞缺血、坏死引起。肿瘤的侵袭性越强、生长速度越快、新生血管血管越多，就越容易引起瘤内出血。因此及时准确的检查出肾癌瘤内出血具有较高的临床价值，本研究通过对比影像学资料与组织病理学检查结果，分析MRI与CT扫描检查辅助判断肾癌出血的准确率与可行性。

本研究利用MRI及CT检查共发现61.5%的肾癌有出血病灶，其具体影像学表现为CT上肿瘤轻度强化，平扫显示瘤内高密度影。出血在T1WI、T2WI上的信号变化很复杂，随时间而改变，主要与血红蛋白的分子结构及血红蛋白代谢产物有关，增强MRI扫描表现为T2WI上呈略高信号、局部圆形或不规则形状的高信号影，对比剂在病灶中央区域滞留时间稍长(约210 s)，约30%的肿瘤局灶无明显强化信号，系局部缺血坏死所致，此类现象均提示肿瘤恶性程度较高。此外，癌栓可堵塞肾小管或小动脉，进而造成肿瘤中心或周围组织发生出血或坏死。这一结果与病理巨检结果相符[癌组织切面灰白、质软，局部组织坏死呈豆腐渣样或含褐色黏稠液体或凝血块样物；肿瘤含出血病灶(直径0.3～3.1 cm)，HE染色下，肿瘤内血管丰富，内含大量红细胞；免疫组化进一步显示血管内皮细胞标记(CD34)膜表达强阳性]。

图2肾癌HE染色与免疫组化染色结果

图3 肾癌大小与肿瘤内出血情况

由于肾脏血管丰富，多数肾癌生长迅速，患者就诊时通常体积较大(4 cm以上)。本组病例中，MRI检出的灵敏度高达97.1%，然而特异度较低为33.3%，略低于国外学者报道的平均水平，其可能原因是由于MRI扫描的信号强度与组织内血红蛋白密度相关[5-8]，另一原因可能磁共振存在误诊的情况，因为肿瘤内出血和肿瘤血管两者在SWI图像上均呈低信号，容易引起混淆。鉴别处在于肿瘤血管具有一定走向，在连续层面上有延续性走行，且肿瘤供血动脉内的氧合血红蛋白为反磁性物质，在校正相位图像上呈高信号。毋容置疑，MRI对于肝癌、前列腺癌、乳腺癌等部位肿瘤内出血的诊断率明显优于CT，但是腹部呼吸运动、肠道蠕动及消化道气体所产生的伪影对MRI图像质量产生很大影响，加之磁共振成像较CT成像时间长，更加降低了图像质量，目前国内尚无研究表明MRI对于肾癌内出血的诊断价值高于CT。为了提高MRI，本研究采取如下措施尽量减少图像的伪影：(1)行MRI检查前嘱患者禁食禁饮12 h，尽量减少肠道蠕动及气体对图像的影像；(2)检查过程中采用病灶侧卧位，尽量将病灶侧肾置于腰大肌下固定，尽量推移周围肠道，以减少其动度；(3)采用部分傅里叶(6/8)技术使扫描速度更快,尽量减少扫描时间。我们通过进一步统计分析发现，MRI检查显示微小肾癌灵敏度明显优于CT检查，而巨大肾癌的差异不明显。本组CT扫描检出肿瘤内出血的灵敏度仅为37.7%、特异度为66.7%，因此可以认为MRI检查可较清楚地显示肾肿瘤内出血、坏死等情况，效果明显由于CT扫描。

有学者认为：将近一半以上的肾癌，特别是部分恶性程度较低、预后较好的亚型可以选择腹腔镜下肾部分切除术治疗[9]。肿瘤较小者可行局部剜除术、冷冻治疗、或射频消融治疗等，以保留部分肾单位。因此，术前明确肾癌的亚型将有助于临床医师选择治疗方式与判断预后[10-11]。本组病例中，透明细胞型肾癌占84.3%、多房性囊性与乳头状肾癌约占10.2%左右。部分随访资料发现：72.1%的患者在疾病确诊后两年之内死亡，略高于国内外文献报道水平[12-15]。因而，借助MRI检查可早期判断肿瘤的恶性程度，进而辅助临床医师选择合理的治疗方式、判断疾病预后。

总的来说，本研究回顾性分析了影像学、组织病理学检查等方法评估89例肾癌内出血情况的效果，结果发现MRI扫描检出肾癌内出血灵敏度较高，因而可以作为临床医师选择治疗方式、判断疾病预后的主要手段之一。然而，本研究主要缺点在与前瞻性研究样本数较小、分组不够精细，术后随访资料不充分，更多可靠结论尚需进一步临床实验来证实。

参考文献：

[1]法朋燕，刘华，郑君芳，等.NHERF3在肾癌组织中的表达变化及其意义[J].首都医科大学学报，2015，36(2)：251-254.

[2]Jain Y,Liew S,Taylor MB,et al.Is dual-phase abdominal CT necessary for the optimaldetection of metastases from renal cell carcinoma?[J].Clin Radiol,2011,66(11):1055-1059.

[3]Razek AA,Farouk A,Mousa A,et al.Role of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in characterization of renal tumors[J].J Comput Assist Tomogr,2011,35(11):332-336.

[4]Ljungberg B,Stenling R,Osterdahl B,et al.Intraventricular metastatic clear cell renal carcinoma [J].Rom J Morphol Embryol,2013,54(2):447-450.

[5]魏雪菲，徐佩，陈载融，等.血清干扰素-γ、白介素-4、白介素-6及白介素-10在肾癌患者治疗中的表达及意义[J].实用临床医药杂志，2015，19(7)：68-70.

[6]Huang TB,Ding PP,Chen JF,et al.Dietary fiber intake and risk of renal cell carcinoma: evidence from a meta-analysis[J].Med Oncol,2014,31(8):125.

[7]Choi YA,Kim CK,Park SY,et al.Subtype differentiation of renal cell carcinoma using diffusion-weighted and blood oxygenation level-dependent MRI[J].AJR Am J Roentgenol,2014,203(1):78-84.

[8]Bharwani N,Miquel ME,Powles T,et al.Diffusion-weighted and multiphase contrast-enhanced MRI as surrogate markers of response to neoadjuvant sunitinib in metastatic renal cell carcinoma[J].Br J Cancer,2014,110(3):616-624.

[9]Wu Z,Mittal S,Kish K,et al.Identification of calcification with MRI using susceptibility -weighted imaging: A case study[J].Journal of Magnetic Resonance Imaging,2009,29(5): 177-182.

[10] Chen W,Wang L,Yang Q,et al.Comparison of radiographic and pathologic sizes of renal tumors[J].Int Braz J Urol,2013,39(2):189-194.

[11] Yu S,Qiu J,Zhang J,et al.Detection of intratumoral susceptibility signals using T2-weighted gradient echo MRI in patients with clear cell renal cell carcinoma[J].PLoS One,2013,8(11):79597.

[12] Nandigam RNK,Viswanathan A,Delgado P,et al.MR Imaging Detection of Cerebral Microbleeds: Effect of Susceptibility Weighted Imaging,Section Thickness,and Field Strength[J].American Journal of Neuroradiology,2009,30(7): 338-343.

[13] 杜云鹏.128层螺旋CT增强检查对肾癌及肾孟癌的诊断及鉴别诊断价值[J].肿瘤研究与临床，2015，20(2)：127-128.

[14] 黄桦，马继超，殷小平，等.多房囊性肾细胞MSCT表现[J].河北医药，2015，37(8)：1157-11549.

[15] 邹建华，郑巧，陈伦刚，等.乳头状肾细胞癌的CT表现与手术病理对照[J].CT理论与应用研究，2013(4)：693-698.

A comparison of MRI with CT scanning in detecting kidney carcinoma hemorrhage

LI Feng1，XIE Xue-mei2，XU Hong-tao2

(1.DepartmentofRadiology,DianjiangTCMHospital，Dianjiang，Chongqing408300,China；2.DepartmentofPathology，TheFirstAffiliatedHospitalandCollegeofBasicMedicalSciencesofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the accuracy and feasibility of CT and MRI scanning on determination of hemorrhage in kidney carcinomas.MethodsA retrospective review on the clinical data of 89 patients who were admitted to hospital for renal cell carcinomas and received treatment during September 2005 to January 2013.51 patients underwent CT scanning,and 38 cases underwent MRI scanning.Resultsof histopathological test were considered as the golden standard.Results The sensitivities of CT and MRI scanning in detecting hemorrhage in renal cell carcinomas were 37.7% and 97.1%,respectively; and specificities were 66.7% and 33.3%,respectively.Results of the correlated samples t test showed that MRI scanning had a significantly higher positive rate in evaluating hemorrhage of renal cell carcinomas than CT examinations.ConclusionMRI is one of the means to detect hemorrhagic lesions in patients with kidney cancer,which is helpful for evaluating its prognosis.

Key words:kidney carcinoma;CT;MRI;hemorrhage

(收稿日期：2014-06-30，修回日期：2015-03-18)

基金项目：辽宁省高校优秀人才计划(No LJQ2011085)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.09.024