不同气腹压力对腹腔镜胆囊切除术后患者胆红素和转氨酶及肩痛的影响

汤建军,孙　权,林晶晶

(　1.湖北医药学院附属襄阳医院普外科，湖北 襄阳 441000； 2.武汉大学中南医院普外科，武汉 430060；

3.襄阳市中医医院检验科，湖北 襄阳 441000)



不同气腹压力对腹腔镜胆囊切除术后患者胆红素和转氨酶及肩痛的影响

汤建军1,孙权2※,林晶晶3

(1.湖北医药学院附属襄阳医院普外科，湖北 襄阳 441000； 2.武汉大学中南医院普外科，武汉 430060；

3.襄阳市中医医院检验科，湖北 襄阳 441000)

摘要：目的探讨不同的气腹压力下行腹腔镜胆囊切除术(LC)对患者胆红素、转氨酶及肩痛的影响。方法选取2012年4月至2014年4月在武汉大学中南医院行采用不同气腹压力性LC的患者130例为研究对象。采用随机数字法分为低压组(65例)和高压组(65例)，高压组气腹压维持在14～16 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，低压组气腹压维持在8～12 mmHg。比较术前、术后第1日及第3日肝功能指标丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)及直接胆红素(DBIL)的变化。比较肩部疼痛等气腹并发症的发生率。 结果LC术后两组患者血清ALT、AST及TBIL较术前均明显升高(P<0.05)，且高压组患者ALT、AST及TBIL高于低压组(P<0.05)。患者ALT、AST及TBIL在术后第1日明显升高(P<0.05)，第3日均明显下降(P<0.05)。两组患者DBIL术后均无明显改变(P>0.05)。两组患者血清DBIL术后均无明显改变(P>0.05)。高压组患者术后肩部疼痛的发生率(26.2%)明显高于低压组(4.6%)(P<0.05)。结论低气腹压下行LC对患者术后胆红素和转氨酶影响较小，肩痛的发生率较低。

关键词:腹腔镜胆囊切除术;气腹压力;胆红素

近年来，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为胆囊结石及胆囊息肉等良性疾病的首选术式，而LC术后可导致肝功能变化已引起了人们的重视[1-2]，LC时的人工气腹是造成患者肝功能损伤的重要原因之一，而目前关于人工气腹对患者肝功能影响的报道比较少见[3]。本研究在LC时选择不同的气腹压力，观察不同的气腹压力对LC术后患者胆红素、转氨酸及肩痛的影响，期望为临床提供参考和依据。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012年4月至2014年4月在武汉大学中南医院肝胆外科因慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉等胆囊良性疾病且肝转氨酶和胆红素均正常行LC的130例患者为研究对象。采用随机数字法将130例患者分为低压组(65例)和高压组(65例)。低压组男32例、女33例，年龄35～60岁，平均(50±5)岁；其中49例为胆囊结石，16例为胆囊息肉。高压组男34例、女31例，年龄36～62岁，平均(49±5)岁；其中51例为胆囊结石，14例为胆囊息肉。两组患者在性别、年龄、病种组成等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本组患者的诊断依据病史、术前影像学诊断、术中所见及术后病理确诊，患者及家属知情同意。

1.2排除标准①转氨酶及胆红素异常者；②合并胆总管结石；③术前短时间内行经内镜逆行性胰胆管造影术检查者；④术中、术后出现与本次手术无关的并发症和术后病理提示为胆囊癌；⑤术前贫血、围术期输血或术中出血较多者；⑥萎缩性胆囊炎和B超提示胆囊壁厚>0.5 cm者；⑦胆囊积脓、坏疽、穿孔者；⑧既往有腹部外伤或手术史及严重的心脑及心肺功能障碍者。

1.3方法两组均采用气管插管全身麻醉。LC采用三孔法头高脚低右侧高位，高压组气腹压维持在14～16 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，低压组气腹压维持在8～12 mmHg。两组患者均采用电凝钩将胆囊从胆囊床上分离，胆囊床仅出血点电凝止血，胆囊管及胆囊动脉均采用可吸收夹夹闭，均不放腹腔引流管。术中均不使用抗生素，术后根据体质量使用相同的抗生素3 d。

1.4观察指标术前、术后第1日和术后第3日，分别抽取空腹外周静脉血2 mL测定以下指标包括：丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、总胆红素(total bilirubin,TBIL)直接胆红素(direct bilirubin,DBIL)。观察术后6 h腰肩部疼痛发生率及气腹相关并发症的发生情况。

2结果

2.1两组术后ALT、AST、TBIL及DBIL的变化两组患者ALT、AST及 TBIL在术后第1日明显升高，第3日均明显下降。两组间患者术后ALT、AST及TBIL差异有统计学意义(P<0.05)，各时点间比较差异有统计学意义(P<0.05)，组间·不同时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)。高压组术后第1日及第3日ALT、AST及TBIL明显高于低压组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者DBIL术后均无明显改变(P>0.05)。见表1。

2.2两组术后并发症比较高压组患者术后6 h肩部疼痛发生率为26.2%(17/65)，低压组为4.6%(3/65)，高压组患者术后6 h肩部疼痛发生率显著高于低压组(χ2=11.582，P<0.05)。本组患者均无皮下气肿、高碳酸血症、气体栓塞及等气腹并发症的发生。

表1两组行患者LC前后ALT、AST、TBIL及DBIL的变化

组别例数ALT术前术后第1日术后第3日AST术前术后第1日术后第3日低压组6512.0±2.628.8±2.821.2±2.620.5±7.335.8±6.228.4±6.6高压组6511.7±2.976.4±2.348.5±2.718.7±6.972.2±7.650.5±6.1 组间F=5.674P<0.05F=7.267P<0.05 不同时点间F=6.342P<0.05F=6.932P<0.05 组间·不同时点间F=8.278P<0.05F=7.173P<0.05组别例数TBIL术前术后第1日术后第3日DBIL术前术后第1日术后第3日低压组658.1±2.812.4±2.39.6±2.14.7±1.65.2±1.84.9±1.3高压组657.9±2.320.6±2.715.1±4.64.4±1.44.7±1.54.8±1.1 组间F=7.372P<0.05F=2.289P>0.05 不同时点间F=11.374P<0.05F=2.893P>0.05 组间·不同时点间F=10.824P<0.05F=2.319P>0.05

LC：腹腔镜胆囊切除术；ALT：丙氨酸转氨酶；AST：天冬氨酸转氨酶；TBIL：总胆红素；DBIL：直接胆红素

3讨论

LC具有创伤小、痛苦少、恢复快等优点，是目前治疗胆囊良性疾病的首选术式。有研究证实患者LC术后可出现暂时的肝脏功能异常[3]。本研究结果显示，LC术后患者血清ALT、 AST及 TBIL较术前均明显升高，且高气腹压力组患者ALT、AST及TBIL改变更为明显，表明不同的气腹压力对肝脏功能的影响也不同，与李铁等[3]的报道相符。两组患者ALT、AST及 TBIL在术后第1日明显升高，第3日均明显下降。两组患者DBIL术后均无明显改变，表明LC能导致肝转氨酶的升高。胆囊切除术的患者肝功能的改变主要与术中的肝脏牵拉、挤压对肝脏的血流造成影响及麻醉药品和应激反应等有关[4-5],而LC对患者肝功能的影响不仅与上述因素有关，同时还与行LC需建立人工气腹的密切相关。一方面人工气腹的机械压力使肝动脉和门静脉血流减少是造成LC术后肝功能受损的主要原因，另一方面LC结束后临床医师习惯直接快速放尽腹腔中CO2，导致腹内压力骤降，门静脉血流波动明显，器官的再灌注，产生缺血/再灌注效应，导致肝脏血清酶学的改变[6]。

LC也会有一些独特的并发症，如术后腰肩部疼痛不适、高碳酸血症等[7]，一般肩部疼痛发生在4～6 h麻醉作用消失后，相关报道表明LC术后肩部疼痛发生率可高达35%～80%[8-9]。LC术后患者肩疼的原因与术中患者需采取“头高脚低倾斜位”有关，此体位可使CO2积聚在膈下，对膈肌及膈神经产生刺激，也有部分学者认为气腹产生的张力对膈肌肌纤维的牵拉作用与LC后肩部疼痛的发生有密切关系[10-11]。另外，腹腔内CO2产生的酸性环境、建立气腹时注入气体的速度、不同的社会背景及个人因素等均可引起术后肩部酸痛，LC患者术后肩痛是多种因素的综合作用。本研究结果显示，高压组患者术后6 h肩部疼痛发生率[26.2%(17/65)]显著高于低压组[4.6%(3/65)]，患者肩部疼痛的发生率低于Smith等[8]的报道，其原因可能与本研究选取的样本量过少有关。本研究结果表明，气腹压力大，充气量多，腹压高，肩发生率相应也升高。相关研究也表明LC后肩背部疼痛随着气腹压力的增高有明显加重的趋势[12]。本研究表明，人工气腹是造成术后肩部疼痛的主要原因，因此减少气腹对患者的影响关键在于降低气腹压力、缩短手术时间及避免人为因素的影响。尽管在临床实践中，广大临床医师采取了多种有效措施减少和避免术后肩痛的发生，但其仍有一定的发生率。

本研究结果表明，8～12 mmHg气腹压力对患者肝脏功能影响较小，且患者术后肩部疼痛的发生率低，是较为理想的气腹压。但对于小儿患者、皮下组织及肌层薄弱或者腹壁顺应性好的患者可在不影响手术操作的情况下适当降低气腹压力，可减少气腹高压力带来的不良影响。但气腹压力过低会减小手术视野增加手术难度和手术风险，而过高导致患者肝功能的改变及肩部疼痛等气腹并发症的发生率明显增加。因此，如何选择合适的气腹压力既可以确保手术操作的顺利进行又不致于造成气腹并发症，还需广大临床医师在实践中不断探索。

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Effects of Different Pneumoperitoneum Pressures on Bilirubin and Transaminase and Shoulder Pain of the Patients after Laparoscopic CholecystectomyTANGJian-jun1,SUNQuan2,LINJing-jing3. (1.DepartmentofGeneralSurgery,theAffiliatedXiangyangHospitalofHubeiMedicalCollege,Xiangyang441000,China; 2.DepartmentofGeneralSurgery,ZhongnanHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China;3.DepartmentofClinicalLaboratory,XiangyangHospitalofTraditionalChineseMedicine,Xiangyang441000,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the effects of different pneumoperitoneum pressures on bilirubin and transaminase and shoulder pain of the patients after laparoscopic cholecystectomy(LC).MethodsThe patients were chosen from Zhongnan Hospital Affiliated to Wuhan university who received LC under different pneumoperitoneum pressures from Apr.2012 to Apr.2014,and they were divided into low pressure group(65 cases) and high pressure group(65 cases) by random number method.The pneumoperitoneum pressure of high pressure group was maintained at 14-16 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),of low pressure group was maintained at 8-12 mmHg.The alanine aminotransferase(ALT),aspartate aminotransferase(AST),total bilirubin(TBIL) and direct bilirubin(DBIL) were compared before the operation and on the first and third day after surgery.The incidence of complications such as shoulder pain was compared.ResultsThe serum levels of ALT,AST and TBIL were significantly elevated after the operation in both groups(P<0.05),and the three parameters of the high pressure group elevated more apparently(P<0.05).The serum levels of ALT,AST and TBIL of the two groups were significantly elevated on the first after surgery(P<0.05),but significantly decreased on the third day after surgery(P<0.05).The serum levels of DBIL had no significant differences between the two groups pre-and post-operative(P>0.05).The rate of the shoulder pain of the high pressure group(26.2%) was significantly higher than that of the low pressure group(4.6%)(P<0.05).ConclusionLow pneumoperitoneum pressure has smaller impact on the bilirubin and transaminase and the incidence of shoulder pain was lower.

Key words:Laparoscopic cholecystectomy; Pneumoperitoneum pressure； Bilirubin

收稿日期：2014-11-03修回日期：2015-01-28编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.19.049

中图分类号：R605.97

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)19-3592-03