老年心脏病患者气腹手术并发症的防范与对策

2015-03-06王艳冰张凤云杨开兰

河北医药 2015年18期

王艳冰张凤云杨开兰

气腹手术作为外科领域重要的微创技术，目前已经在外科和妇科疾病的诊治中得到极为广泛的应用。其安全性也得到了临床承认［1］。但因对患者的循环功能影响较大，临床上在伴有心脏疾病的老年患者中的应用仍然比较棘手。目前对伴有心脏疾病的患者的血流动力学影响极其循环功能的耐受性已经有较多研究，但对这类患者围术期心血管事件(perioperative cardiovascular events，PCE)影响情况及预后影响的报道目前仍较少。已有的研究多为回顾性，尚未见到前瞻性随机研究。PCE是择期非心脏手术患者围术期并发症和病死率增加的重要原因，其中老年患者PCE的发生率最高。对伴有心脏疾病的患者接受气腹手术，发生心血管事件的情况、对患者围术期并发症及病死率的影响及相关危险因素目前尚无报道。本研究对老年心脏病人择期气腹手术患者进行前瞻性队列研究，探讨术前及术中影响PCE发生的相关危险因素及发病率、病死率，为这一快速增长的群体围术期心血管的准确评估及PCE预防提供指导，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2013年7月至2014年12月我院收治的＞60岁老年手术患者236例，包括肝胆科疾病83例、妇科疾病58例、胃肠外科疾病45例、泌尿外科疾病50例;多数患者合并有1种或者多种内科基础疾病，包括糖尿病、高血压、冠心病、脑血管病、心瓣膜病及呼吸系统疾病等，分为观察组(n=120)和对照组(n=116)，2组性别比、年龄、合并症、麻醉分级(ASA)比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组患者临床资料比较

1.2 麻醉方法患者的麻醉均采用气管插管全身麻醉;麻醉系统统一采用Fabius Plus(上海德尔格医疗器械有限公司);患者监护仪统一采用Beneview T8(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司);控制气腹压力(IAP)在11～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以内;患者均术前禁食10 h，禁饮8 h;麻醉诱导均按患者体重采用丙泊酚(2 mg/kg)、舒芬太尼(0.5 μg/kg)、维库溴铵(0.1 mg/kg)、咪达唑伦(0.05 mg/kg)进行;麻醉维持使用丙泊酚(4 mg·kg-1·h-1泵注)、瑞芬太尼(10 μg·kg-1·h-1泵注)、维库溴铵(间断使用4 mg/h);术中以七氟烷吸入维持适当的麻醉深度，保持心率(HR)在60～100次/min，平均动脉压(MAP)在70～110 mm Hg;如HR和MAP超过该范围，均应用血管活性药物纠正;如术中出血量超过血容量30%或红细胞比容(HCT)＜25%时，给予输血;如尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1超过2 h，则给予呋塞米利尿;术中监测并维持患者体温36～38℃。手术完成后，患者被送往麻醉恢复室(PACU)。在PACU中，患者统一按照术后生理需要量给予补液。并且满足以下指征后拔除气管导管:(1)患者意识清晰，能满意做到医生指示;(2)患者在脱氧情况下自主呼吸时，SpO2能维持95%以上;(3)患者循环稳定，心率在60～100次;(4)患者肌力恢复，TOF超过95%;(5)患者吞咽反射、咳嗽反射恢复。

1.3 麻醉管理及并发症防范

1.3.1 风险评估和术前准备:通过询问病史、进行心电图检测、内脏器官评定及营养情况检查等对老年患者手术麻醉的风险先进行评估，并根据评估结果有针对性采取相关心脏功能辅助诊疗措施，作好相关准备，如要求患者术前2周禁烟酒，对营养不良者进行营养补充，帮助患者掌握咳嗽和屏气技巧等;对合并患有高血压的患者坚持先进行持续的抗高血压治疗，在血压得到有效控制的2～3周后再进行手术。

1.3.2 加强术中麻醉管理:如行桡动脉穿刺以监测动脉血压、定时行血气分析、注意维持血流动力学稳定，将心率和血压应有效控制在正常值的20%以内等。

1.3.3 做好术后护理:做好保温，注意预防褥疮和深静脉血栓;对苏醒缓慢的患者可采取有效措施尽快消除术毕肌松剂的残余作用，促使患者苏醒。

1.4 统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况全部患者均顺利完成麻醉和手术，手术持续时间28～360 min，平均(1287±17.3)min，未出现围术期死亡病例。

2.2 麻醉并发症 94例患者在术后出现麻醉并发症，其中，低氧血症47例，出现高血压、低血压和心率失常等心血管功能紊乱26例，术后心肌缺血18例，认知功能障碍患者3例，其中，观察组发生麻醉并发症31例，对照组发生麻醉并发症63例。2组并发症发生率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)所有麻醉并发症除认知功能障碍外，经过适当处理均恢复正常。见表2。

表2 2组患者麻醉并发症发生情况比较例(%)

3 讨论

3.1老年气腹手术患者麻醉并发症的产生机制气腹是为腹腔镜手术建立操作空间的主要方法［2，3］。通常是使用CO2通过Trocar充入患者腹部，并保持一定压力，以便为手术提供良好的视野和操作空间。通过向腹腔内充入一定压力气体，可使膈肌上升，肺底部肺段受压，气道阻力增大，影响通气功能，导致低氧和高二氧化碳血症的发生［4，5］。其程度与气腹压力(IAP)有关。

正常情况下，自主呼吸患者呼吸深度及频率可随代谢需要而不断变化，但在麻醉期间，自调能力削弱，多主张机械通气［6］。心肺功能正常患者，分钟通气量(MV)增加(主要通过增加潮气量)25%～30%，可使PaCO2维持在气腹前水平;心肺功能有损害者则不然，即使MV增加80%，PaCO2仍高达6.7 kPa以上，并且随着潮气量(VT)的增大，进一步升高的气道压所带来的不良影响也随之突出，有可能导致严重后果，如血流动力学急剧波动及肺气压伤等。

而气腹对循环系统的影响气腹压力主要影响周围血管阻力(后负荷)，静脉回流(前负荷)，及心脏功能［7，8］。IAP增加，腹腔内血管受压，周围血管阻力增大，心排血量下降，心脏后负荷增大;高CO2血症可直接抑制心肌，扩张末梢血管，刺激中枢神经系统，增加交感活性，增加儿茶酚胺，垂体后叶索等缩血管物质的释放，间接兴奋心血管系统，影响血液动力学。气腹对体循环的影响取决于下列因素及其相互作用:IAP、建立气腹所采用的气体、气腹本身所引起的神经内分泌变化、血容量和心功能状态等［9］。一般可引起平均动脉压(MAP)及心率(HR)升高，外周血管阻力(SVR)增大，每搏量(SV)降低，心输出量(CO)和心脏指数(CI)稳定或稍降，中心静脉压(CVP)不定。目前即使在研究条件相似的情况下，也有相互矛盾的结果报道，以至在机制方面迄今尚无统一认识，甚至存在完全相反的看法［10-12］。无论采用何种气体建立的气腹，增高的IAP均可通过机械压迫方式干扰全身血流动力学。主要表现在以下几个方面:(1)影响静脉回流:IAP增高在迫使腹内脏器及下腔静脉血液流出腹腔的同时，又可使下腔静脉阻力上升，妨碍下肢静脉血液回流，使其流速减慢，血液淤积，管腔扩大，增加深静脉血栓形成的机会。此外，尚可引起肺容量减少，气道阻力上升，回心血量降低，最终表现取决于IAP的高低［8］，IAP越低，影响越小。近年来在研究条件越来越接近临床实际情况下，已很少见有能反映静脉回流的指标在气腹前后有显著变化的报道。(2)增高的IAP可压迫腹主动脉［3］，与其他因素一起引起SVR显著上升，心脏后负荷增大。(3)腹膜伸展:迷走神经张力亢进，对心肌收缩力及传导系统均有负性作用［4］。(4)高腹压下，可致心脏受压，或转位，从而影响其做功［13］。

此外，体位对患者的循环功能也有影响，头低足高位可使下腔静脉回心血量增加，CVP升高，心脏负荷增大，与气腹有相同作用，从而影响通气功能，导致低氧血症、高碳酸血症等。因气腹手术对患者的循环功能影响较大［14］，老年心脏病患者心脏泵功能储备差，故易于出现围术期心血管事件。当心脏射血明显减少时甚至可能引起脑供血不足，导致术后认知功能障碍的发生，严重影响患者预后。

3.2 老年心脏病患者气腹手术并发症的预防老年手术患者麻醉并发症发生率高，主要与患者年龄大、合并疾病较多、原发病较重等因素有关，但也是可以防范的。首先是麻醉师必须具备高尚的职业道德素质，有高度负责任的态度才会去努力探索麻醉并发症的预防措施，有过硬技术水平才能够寻找出科学的预防措施。这需要长期不断学习、认真总结，积极行动。其次，要抓好围手术期的每个环节的麻醉管理，术前要积极做好准备工作，麻醉前必须全面了解老年患者身体状况，准确评估呼吸功能、循环功能、肝肾功能以及代谢功能，掌握患者的合并疾病，有心脏相关疾病的患者易出现心动过速、心律失常，故术中应加强心电监护，有呼吸系统疾病的患者，术后易出现低氧血症、肺部感染等，术后应加强监护，积极进行抗感染治疗，控制血压、血糖、血脂、肺功能等指标，根据患者的自身状况及手术部位、手术时间等选择合适的麻醉方式，增加患者对麻醉的耐受性;实施麻醉时要谨慎小心，握好麻醉的范围，坚持在老年患者心脏功能得到保护，血流动力学保持稳定时实施麻醉，以提高手术麻醉安全系数［15］;要做好生理指标监测，尤其要加强对老年手术患者的术后心电图监测，必要时还可采用苯氧胺、艾司洛尔和硝酸甘油预防心肌缺血。术后患者易出现恶心呕吐，这与IAP和长时间保持头低足高位有关，需注意IAP的控制和手术时间的控制，需要术者提高技术水平，熟练掌握气腹及其他手术操作，缩短手术时间，减轻患者病痛;术后认知功能障碍，这与高龄、手术时间长、术中低血压等多种因素有关，应选择生理干扰小的麻醉方法，并注意与术后低钠血症、低氧血症、低血糖症等引起的神经系统症状相鉴别。

3.3 老年手术患者麻醉并发症的治疗大多数麻醉并发症都可以及时得到治疗和控制，如出现呼吸抑制时，可以暂时关闭镇痛泵，帮助调节呼吸的频率，必要时给予面罩吸氧，术后加强监护，以便及时发现肺不张、低氧血症等;对术后心血管系统功能紊乱，多用麻黄碱，多巴胺进行处理;血压升高以硝酸甘油及时降压;心率失常时可给予艾司洛尔、阿托品等进行处理;术后心肌缺血治疗多用β-肾上腺素能受体阻滞剂;术后恶心呕吐，可预防性使用地塞米松。

1 张大伟，李斌.心脏病患者行妇科腹腔镜手术的围手术期处理.中国微创外科杂志，2013，19:92-94.

2 朱紫琼，张青林.妇科腹腔镜手术头低脚高位和CO2气腹对循环的影响.中国医药导报，2014，35:24-26，57.

3 李新平.肥胖老年患者行二氧化碳气腹中肺换气功能的变化及保护措施.中国老年学杂志，2012，32:70-71.

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5 韩策然，刘兆龙，阎波.腹腔镜CO2气腹对老年人酸碱平衡与创伤应激反应的影响.腹腔镜外科杂志，2012，17:17-20.

6 罗晓东.老年心血管疾病患者腹腔镜胆囊切除术的麻醉处理.心血管病防治知识(学术版)，2014，4:124-126.

7 王赟，陈莲华，黄施伟，等.不同体位腹腔镜手术对动脉血与呼气末二氧化碳分压差值的影响.上海医学，2014，37:18-20.

8 何雪明，何文评，谭冠先.妇科腹腔镜手术不同气腹压力对患者气道压及呼气末二氧化碳分压的影响.微创医学，2013，8:106-108.

9 张淑忠.老年病人腹腔镜手术围手术期的讨论.内蒙古中医药，2013，32:82-83.

10 周汾，李肇端，余剑波.长寿老年患者腹腔镜胆囊切除术的麻醉体会.中国中西医结合外科，2012，19:81-83.

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12 黄绮群.低气腹压在妇科腹腔镜手术对心肺功能不全患者的观察.中国医药指南，2014，12:209-210.