声触诊组织弹性定量技术对妊娠相关肾功能不全患者肾脏弹性的研究

王一 冯钰瑾 杨晓云 王文刚

妊娠因其特殊的生理及病理变化，增加了肾脏受损的风险，在妊娠终止后，部分患者的肾脏损害仍持续存在，这些妊娠期的急性肾损伤的早期发现和干预日益引起临床医生的关注［1］。妊娠相关肾功能不全是一种常见的孕期综合征，尤其是高龄孕妇的发病率较高。本文回顾性研究了我院38例妊娠期首次出现肾功能不全患者的肾脏弹性及病理情况，发现声触诊组织弹性定量技术对妊娠期肾损伤患者肾脏弹性评估具有较好的可行性。希望这一结论能为医生在治疗方案的设计中提供帮助，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2012年5月至2014年5月于妊娠期首次发现肾功能不全，并且持续至妊娠终止者38例作为研究对象，研究组38例孕妇年龄25～32岁，平均年龄(28±4)岁;孕周26～39周，平均孕周33周。其中代偿期9例(Scr 134～177 μmol/L，Ccr 50～80 min/ml)，失代偿期18例(Scr 178～442 μmol/L，Ccr 20～50 min/ml)，衰竭期 5例(Scr 443～707 μmol/L，Ccr 10～20 min/ml)，尿毒症3期例(Scr≥707 μmol/L，Ccr＜10 min/ml)，余3例因尿毒症而死亡。并于终止妊娠6～12个月内进行肾脏穿刺活检做病理分型(1995年WHO肾脏病理分型修订标准):系膜增生性肾炎(MsPGN)18例，膜增生性肾炎(MPGN)9例，局灶节段性肾小球硬化(FSGS)6例，膜性肾病(MN)5例，其中合并急性肾小管坏死29例(76.32%)。另取40例正常妊娠孕妇作为对照组，年龄24～31岁，平均年龄(28±4)岁;孕周24～39周，平均孕周(31±4)周。2组孕妇均无心脏病、高血压等病史，且2组一般资料有可比性。

1.2 方法 受检者取侧卧位，测量孕妇肾脏的肾动脉收缩期阻力指数(RI)，S/D［收缩期血流峰值流速(Vs)/舒张末期血流流速(Vd)］，取肾脏的最大横切面，声束垂直于肾脏被膜，嘱受检孕妇吸气后屏住，待检测图像稳定以后，开启弹性定量测量模式，测取肾脏的皮质、髓质和肾窦处的SWV，每个部位分别进行3次测量，取平均值。如肾脏皮髓质分界不清晰，可测取肾包膜下8 mm及肾窦部感兴趣区的弹性值，并留存图像加以分析。观察比较2组孕妇肾动脉RI，S/D，肾脏皮质、髓质及肾窦的剪切波速度(SWV)。并于终止妊娠6～12个月内进行肾脏穿刺活检做病理分析。

1.3 统计学分析 应用SPSS 15.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组孕妇肾动脉血流参数测值比较 研究组肾动脉RI、S/D高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 2组孕妇肾脏皮质、髓质及肾窦SWV比较 研究组的肾脏皮质、髓质及肾窦的剪切波速度低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 2组孕妇肾动脉血流参数测值比较 ±s

表1 2组孕妇肾动脉血流参数测值比较 ±s

注:与研究组比较，*P＜0.05

组别RI S/D研究组(n=38)0.68±0.03 3.31±0.19对照组(n=40) 0.65±0.04 2.64±0.21*

表2 2组孕妇肾脏皮质、髓质及肾窦SWV比较cm/s，±s

表2 2组孕妇肾脏皮质、髓质及肾窦SWV比较cm/s，±s

注:与研究组比较，*P＜0.05

组别 肾脏皮质 髓质 肾窦研究组(n=38)3.05±0.79 2.94±0.99 1.25±0.67对照组(n=40)5.02±1.47 4.95±1.23 2.06±1.03

2.3 妊娠期肾衰竭患者肾脏皮质、病理图片 通过对妊娠期肾衰竭患者肾脏皮质SWV和深度进行测量后发现，肾脏皮质 SWV为2.03 cm/s，测量深度为5.0 cm，可见肾脏的区域弹性降低。肾脏弹性会随着组织纤维硬化的程度而下降、顺应力降低，剪切波传播速度也随之降低。研究组患者于产后6～12个月超声引导下肾中部外侧缘实质活检确定肾脏病理，主要表现为急性肾小管坏死。见图1、2。

图1 VTQ测量妊娠期肾衰竭患者肾脏皮质SWV 2.03 cm/s，测量深度5.0 cm

图2 急性肾小管坏死病理(PASM+MASSON染色×100)

3 讨论

妊娠相关肾功能不全是一种比较常见的孕期疾病，这种疾病的出现主要是孕妇怀孕以后，子宫所受到的负担增加，使孕妇的血液循环出现障碍，血管壁的顺应性降低，导致心脏的收缩和舒张不能平衡，累及到肾脏，就会出现肾功能不全的情况。妊娠相关肾功能不全的出现还可能与遗传因素有关。此外，如果孕妇患有肾功能不全，会直接影响到胎儿的正常发育，如果不能得到及时的治疗，胎儿出生后可能会患有先天性疾病，所以妊娠相关肾功能不全的诊断和治疗无论是对于孕妇还是对于胎儿都是一件刻不容缓的事情。

正常妊娠女性肾脏会发生一些生理代偿性改变，孕中期肾脏血流量亦显著增加，肾小球滤过率增加，处于高滤过、高滤压、高灌注状态。本研究中的孕妇，于妊娠期首次出现肾功能不全，且妊娠终止后仍持续存在，这可能是妊娠激发母体免疫反应，在肾脏局部形成免疫复合物，引起免疫损伤和炎性反应。本研究对这部分患者进行肾脏超声检查，测量受试者的肾脏血流多普勒参数，当肾脏出现功能不全其肾动脉的RI及S/D增高，这可能与肾脏的微小血管发生炎性沉积及痉挛有关。采用VTQ技术测量受试者的肾脏皮质、髓质及肾窦的SWV，分析其病理类型，探讨超声测量所得各项参数与肾脏损害程度及预后的相关性。声触诊组织弹性定量技术(virtual touch quantification，VTQ)是根据声脉冲辐射力成像以及剪切波传播原理，计算出人体肾脏剪切波的传播速度(shearwavelocity，SWV)，并将组织弹性顺应力通过数字量化的方式直观地表现出来［2］。剪切波的传播速度正比于肾脏组织弹性及顺应力，换言之，肾脏组织弹性越好，顺应力越强，SWV就越快［3］。目前组织弹性变化评估测定技术较多应用于甲状腺及乳腺等浅表器官，主要是对组织弹性改变情况进行定性评估，较少进行定量分析［4］。本研究中，妊娠期肾功能不全的患者肾脏SWV减低，肾脏的弹性和顺应性下降，这与急、慢性肾损伤的变化大致一样。曾有研究利用二维斑点追踪技术对急性、慢性肾病患者的肾皮质弹性进行评估，发现肾病患者肾脏的硬度大约是正常肾脏的3倍左右［5，6］。

对于妊娠相关的肾功能不全患者的肾脏弹性评估，目前常用的方法有B超、CT。B超由于其没有辐射、价格便宜、诊断效果好等优点，已经被广泛应用于临床，主要用于妇产科的孕妇检查中，它可以很好地将胎儿的形貌、发育状况进行检查。CT可以对病变进行断层扫描，能够更加准确的观察到病变的位置、形状等信息。但对于妊娠相关肾功能不全患者的肾脏弹性评估，声触诊组织定量技术具有更高的诊断价值，因为声触诊组织定量技术具有更先进的追踪技术，可以更显著地观察到肾脏SWV、肾脏弹性和顺应性的变化。

肾脏的具有较强的储备能力，受损初期肾脏的形态结构大多不会发生较大改变，随病程进展肾脏的组织弹性和顺应力发生改变［7］。声触诊组织定量技术克服了常规超声检查的一部分弊端，通过依赖于肾脏感兴趣区组织弹性测量剪切波的传播速度将组织的弹性顺应力量化的表现出来。

声触诊组织弹性定量技术作为便捷、无创的检查手段，可有效评估妊娠期肾功能不全患者肾脏弹性，对妊娠期肾功能不全患者肾脏的诊断及预后评估具有重要的临床意义，如合理规范地应用，其对妊娠相关的肾功能不全患者的肾脏弹性评估具有较好的可行性。

1 王峰，邢涛，汪年松，等.妊娠相关肾损伤的临床调查.中国中西医结合肾病杂志，2010，11:427-430.

2 傅宁华，杨斌，姚春晓，等.声触诊组织定量分析评估慢性肾病患者肾脏弹性.中华医学超声杂志(电子版)，2010，7:2121-2125.

3 Inoue T，Kozawa E，Okada H，et al.Noninvasive evaluation of kidney hypoxia and fibrosis using magnetic resonance imaging.J Am Soc Nephrol， 2011，22:1429-1434.

4 Gyimadu AO，Kara O，Basaran D，et al.Conservative management of a retropefitoneal hemorrhage following a ruptured renal angiomyolipoma in pregnancy.J Obstet Gynaeeol Res，2011，37:156-159.

5 Derieppe M，Delmas Y，Gennisson JL，et al.Detection of intrarenal microstructural changes with supersonic shear wave elastography in rats.Eur Radiol，2012，22:243-250.

6 P arker KJ，Doyley MM，Rubens DJ.Imaging the elastic properties of tissue:the 20 year perspective.Phys Med Biol，2011，56:1-2.

7 Goertz RS，Amann K，Heide R，et al.An abdominal and thyroid status with Acoustic Radiation Force Impulse Elastometry-a feasibility study: acoustic radiation force impulse elastometry of human organs.Eur J Radiol，2011，80:226-230.