针刀疗法结合透明质酸钠治疗膝骨关节炎的临床观察

唐晓龙 王静

骨关节炎(osteoarthritis，OA)是好发于中老年人的一种系统性自身免疫性疾病，是导致关节活动障碍甚至残疾的主要原因之一，临床表现为关节疼痛、肿胀、晨僵、活动受限，尤以负重和活动时加剧［1］。目前骨关节炎的治疗方法虽多，但疗效不确切。本研究采用针刀疗法结合透明质酸钠治疗膝OA，观察其治疗效果、膝关节功能及疼痛改善状况，同时检测血清白介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平变化，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年6月至2014年6月我院骨科收治的膝OA患者124例，均符合2007年中华医学会骨科学分会制定OA诊治指南中的标准［2］: (1)近1个月内膝关节疼痛频繁;(2)有骨压痛，活动时有骨擦音;(3)年龄≥40岁;(4)晨僵≤30 min;(5) X线检查显示骨关节间隙变窄、关节边缘有骨赘形成; (6)有骨性膨大。具有以上3项即可做出诊断。排除标准:(1)严重胃肠病、风湿免疫性疾病、血液病、恶性肿瘤及内分泌代谢疾病;(2)严重高血压、糖尿病及心、脑、肝、肾等脏器功能不全者;(3)孕妇、哺乳期女性;(4)药物过敏者;(5)不配合治疗的患者。随机将患者分为对照组和观察组，每组62例。2组年龄、性别比、病程、病变部位等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较 n=62

1.2 治疗方法

1.2.1 针刀治疗:患者仰卧位，屈膝90°，充分暴露膝关节，确定进针位置，以记号笔标记。选择膝关节周围有痛点和压痛点处垂直进针，刀刃方向与肌纤维方向保持一致，以患者出现酸胀感为度，先纵行剥离再横行松解剥离2～3次。拔出针后，嘱患者仰卧，医生两手分别托住踝关节和小腿上部，在牵拉状态下，进一步松解软组织，恢复关节力学平衡。治疗结束后按压并用创可贴敷盖针孔，保持创面干燥清洁。1次/周。

1.2.2 关节腔内注射:术前进行血、尿常规、肝、肾功能、血沉、血糖及心电图等常规检查。手术室紫外消毒至少30 min。患者取坐位，屈膝，脚踩住矮凳，膝关节屈曲成90°～110°，保持膝关节呈放松状态，同时监测血压、脉搏、血氧饱和度等生命体征变化。选取髌骨上外侧为穿刺点，标注好位置后打开无菌穿刺包，戴一次性无菌手套，用蘸有2.5%碘酒的棉球擦拭消毒皮肤，再用75%的乙醇擦拭2遍进行脱碘。铺无菌孔巾，注射2 ml 1%利多卡因局麻，将针头连接在注射器上经外膝眼或内膝眼进行膝关节腔穿刺，有落空感时即表示已经进入关节腔内，进针深度不宜超过1.5 mm，以免损伤关节软骨，如有关节积液时应首先尽量抽尽积液以降低关节内压力，留取积液标本进行常规化验。注入透明质酸钠(常州药物研究所生产，规格: 25 mg/2.5 ml，批号:091003)，2.5 ml/次，1次/周，连用5周。注射完后拔出针头，用75%乙醇消毒，帮助患者被动活动关节，使药液均匀涂布在软骨和滑膜表面。患者穿刺部位贴创可贴，嘱患者平卧休息至少30 min，术后注意休息，减少体力劳动，避免患膝负重过重，仰卧时抬高患膝，3 d内保持局部清洁干燥。

1.3 观察指标及检测方法 (1)膝关节功能评分:采用Lysholm膝关节评分量表，共设8个指标:疼痛、不稳定、绞锁、肿胀、上下楼梯、下蹲、跛行、需要支持，满分为100分，得分越高表示膝关节功能恢复越好。以患者的实际得分占满分的百分比表示膝关节功能状况:0～20%为Ⅰ级，21%～40%为Ⅱ级，41%～60%为Ⅲ级，61%～80%为Ⅳ级，81%～100%为Ⅴ级，治疗后达到Ⅴ级为优，进步2级为良，进步1级为中，无进步为差;(2)疼痛评分:采用疼痛量表-视觉模糊量表评分法(VAS)，以长度为10 cm的标尺两边分别代表无痛和剧痛，即0分表示无痛，10分表示剧痛，每1厘米表示1分，由患者指出最能代表其疼痛程度的位置，医生根据分数确定疼痛分值;(3)IL-1、TNF-α水平:釆用双抗体夹心酶联免疫吸附实验(ELISA)测定2组血清IL-1、TNF-α水平，试剂盒购自武汉博士德生物技术有限公司，严格按照试剂盒说明书操作。

1.4 疗效判定标准 (1)痊愈:疼痛、肿胀等膝关节不适症状消失，关节功能恢复正常;(2)显效:疼痛、肿胀等膝关节不适症状明显减轻，关节功能明显改善; (3)有效:疼痛、肿胀等膝关节不适症状有所减轻，关节功能稍有改善;(4)无效:疼痛、肿胀等膝关节不适症状无改善或加重，关节功能仍受限。

1.5 统计学分析 应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗效果比较 观察组总有效率较对照组明显提高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组治疗效果比较 n=62，例

2.2 2组膝关节功能评分比较 治疗前2组Lysholm评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后2组Lysholm评分均较治疗前有所升高，差异有统计学意义(P＜0.05)，但观察组升高程度更明显，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。且观察组达优率和达良率较对照组明显提高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3、4。

表3 2组膝关节功能评分比较 n=62，分，±s

表3 2组膝关节功能评分比较 n=62，分，±s

注:与治疗前比较，*P＜0.05;与对照组比较，#P＜0.05

组别 Lysholm评分对照组治疗前40±5治疗后 57±6*观察组治疗前 39±5治疗后 90±5*#

表4 2组膝关节功能评分比较 n=62，例(%)

2.3 2组膝关节疼痛评分比较 治疗前2组VAS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后2组VAS评分均较治疗前有所降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，但观察组降低程度更明显，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 2组膝关节疼痛评分比较 n=62，分，±s

表5 2组膝关节疼痛评分比较 n=62，分，±s

注:与治疗前比较，*P＜0.05;与对照组比较，#P＜0.05

组别 VAS评分对照组治疗前 8.8±1.4治疗后 6.6±1.1*观察组治疗前 8.6±1.7治疗后 5.1±0.8*#

2.4 2组治疗满意度比较 观察组患者满意度较对照组明显提高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表6。

表6 2组满意度比较 n=62，例

2.5 2组血清IL-1、TNF-α水平比较 治疗前2组血清IL-1、TNF-α水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后2组IL-1、TNF-α水平均较治疗前有不同程度降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，但观察组降低程度更明显，与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表7。

表7 2组血清IL-1、TNF-α水平比较n=62，ng/L，±s

表7 2组血清IL-1、TNF-α水平比较n=62，ng/L，±s

注:与治疗前比较，*P＜0.05;与对照组比较，#P＜0.05

组别IL-1治疗前 治疗后TNF-α治疗前 治疗后对照组 20.8±3.1 16.4±2.6* 33.1±5.7 21.5±4.2*观察组 19.9±3.2 11.3±2.1*# 34.0±5.5 15.9±3.7*#

3 讨论

膝OA是中老年人常见病、多发病，多见于绝经后的女性，以膝关节退行性变为主要病变特征，最终导致包括关节软骨、软骨下骨等整个关节的结构畸形、功能障碍甚至残疾。但OA的病因和发病机制尚不十分明确，近年来越来越多研究表明炎性反应介导的关节软骨、滑膜的损伤和功能改变与疾病的发生发展密切相关，其中IL-1、TNF-α是对OA的形成起关键作用的细胞因子［3］。IL-1主要由单核巨噬细胞和软骨细胞分泌，通过促进软骨细胞凋亡及软骨基质的降解等多种作用导致骨和关节软骨的破坏。TNF-α主要由单核巨噬细胞分泌，具有选择性抑制软骨胶原及蛋白多糖的合成，同时促进其降解的作用。此外，TNF-α可协同IL-1等细胞因子共同构成炎性介质，介导炎性反应。研究显示，IL-1、TNF-α与OA病情轻重及病变进展密切相关，共同参与膝OA的发生、发展及预后［4］。目前，临床治疗膝OA主要采用手术治疗和非手术治疗两种方法。手术治疗存在风险大、老年患者不能耐受的缺点。非手术治疗主要包括理疗、功能锻炼、药物治疗、封闭、关节内注射等，但药物治疗存在胃肠道副反应及疗效难以持久易导致患者症状反复加重等缺点。

动物实验和细胞实验均证实，外源性透明质酸能够发挥正反馈作用，促进内源性透明质酸的合成，从而保护关节软骨［5］。近年来，关节腔内注入高分子量、高浓度、高黏弹性的透明质酸钠，具有营养和修复关节软骨进而改善关节功能的作用。另外，透明质酸钠对侵入关节的细菌、毒素等起保护性屏障作用，避免酶或毒素对软骨和滑膜的破坏，减轻关节的疼痛、肿胀症状，增加关节活动度，从而防止疾病出现恶性循环。然而单纯使用透明质酸钠后仍有30%的患者症状改善情况及关节功能恢复情况不理想。张晓冬等［6］认为单纯注射透明质酸钠疗效欠佳的原因是其对病因无改善作用，难以解决关节的外周症状。

针刀疗法是针灸技术与外科技术相结合的新型治疗手段，具有松解膝关节及周围粘连的软组织并恢复膝关节张力平衡的作用，有利于软骨再生。另外，还能够减轻关节腔内压力，从而改善张力性疼痛等膝关节病症。同时指导患者活动膝关节，这有助于恢复膝周软组织及肌肉的运动协调性，增强膝关节稳定性，从而维持远期疗效。动物实验表明，针刀疗法可调节关节液中IL-1β、IL-6、TNF-α等细胞因子水平，提示针刀疗法能够减轻关节腔内炎性反应，具有缓解局部疼痛、肿胀症状及促进膝关节功能恢复的作用［7］。临床研究也证实，针刀疗法结合药物治疗膝骨关节炎，能有效减轻症状，延缓疾病进展及促进关节功能恢复［8］。

本研究采用针刀疗法结合透明质酸钠治疗膝OA，结果显示，观察组治疗总有效率显著高于对照组(P＜0.05)，膝关节功能恢复情况显著优于对照组(P＜0.05)，提示中西医结合治疗膝OA疗效确切，且无明显不良反应。并且2组血清IL-1、TNF-α水平均较治疗前明显降低(P＜0.05)，且观察组下降的幅度明显优于对照组(P＜0.05)，提示针刀疗法结合透明质酸钠治疗膝OA能减轻膝关节滑膜和周围组织炎性反应，从而实现优势叠加、标本兼治的治疗目的，从而使针刀技术在临床应用中产生最佳治疗效果。本研究结果为临床应用综合疗法治疗膝OA开辟了新的治疗方法，值得推广应用。

1 Law TY，Nguyen C，Frank RM，et al.Current concepts on the use of corticosteroid injections for knee osteoarthritis.Phys Sportsmed，2015，49:1-5.

2 中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南(2007年版).中华骨科杂志，2007，27:793-796.

3 罗玉明，郑维篷，魏合伟，等.骨关节炎与细胞因子TNF-α、IL-6关系的研究进展.现代诊断与治疗，2013，24:326-327.

4 嵇波，刘清国，符永鋆，等.针刀松解法电针对膝关节骨关节炎兔IL-1、IL-6、TNF-α含量影响的比较.中国病理生理杂志，2009，25:1165-1169.

5 杨智，王之江，龙慧.玻璃酸钠治疗膝关节骨关节炎疗效欠佳病例原因分析.山西医药杂志，2014，43:179-181.

6 张晓冬，庄晓红，史冬玲.玻璃酸钠治疗膝关节骨关节炎疗效欠佳病例原因分析.中国实用医药，2010，5:151-152.

7 愈杰，明顺培，张秀芬.针刀疗法对兔膝骨关节炎关节液中IL-1β、IL-6、TNF-α水平的影响.中国中医骨伤科杂志，2002，10:15-18.

8 柴伟光，王文波，张彤宾，等.针刀疗法结合药物治疗膝骨关节炎的临床研究进展.湖北中医杂志，2013，19:1453-1455.