失效模式与效应分析在降低颅脑术后患者引流管意外脱管发生率中的应用

陈丽文，周孝叶，吴欲晓

（1．海宁市人民医院 护理部，浙江 海宁314400；2．海宁市人民医院 神经外科）

颅脑疾病术后常在患者的脑室、血肿腔、解剖腔隙等部位放置引流管，引出其颅内残留的血性液体、气体、脑脊液，以降低颅内压、减轻脑水肿及脑膜刺激症状、预防脑膜粘连及蛛网膜颗粒闭塞，引流成功与否直接影响治疗效果，一旦发生脱管可能引起严重后果，甚至危及患者生命。失效模式与效应分析（failure mode and effectsanalysis，FMEA）是一种基于团队的、系统的及前瞻性的分析方法，可识别一个程序或设计出现故障的方式和原因，为改善故障提供建议和制定措施，是持续的质量改进过程［1］。将其应用于医疗领域，FMEA即可作为患者安全的工具，可为风险管理者提供机会以使其处于风险管理的领先位置并有效改善医疗环境［2］。我院针对2012年3－12月曾发生颅脑术后头部放置引流管意外脱（拔）管4个案例，从2013年1月开始应用FMEA方法，深入分析颅脑术后患者头部置管后的管理全过程，制定并实施改进措施，降低了导管脱（拔）管率，现报告如下。

1 对象与方法

1．1 研究对象 便利抽样法选择2013年1－11月在海宁市人民医院神经外科手术放置引流管69例患者为研究对象，其中男47例、女22例；年龄21～82岁，平均（61．27±14．57）岁；其中脑室外引流管17例、血肿腔引流52例；引流管留置时间2～7d，平均（3．03±1．72）d。

1．2 方法

1．2．1 确立主题 应用FMEA确认和分析颅脑术后患者放置引流管后护理流程中可能存在的失效模式，探讨潜在的失效原因及意外脱（拔）管造成的影响，提出防范措施及改进方案，降低导管意外脱管发生。

1．2．2 组建团队 成立FMEA评估改进小组，项目团队由护理部安全管理小组组长、神经外科护士长、主治医生、主管护师、护师各1人组成。涵盖医、护、质量控制等患者引流管置管期间所涉相关医护人员。组织召开FMEA工作小组会议，分析、讨论颅脑术后患者引流管意外脱（拔）落的原因，制定持续改进方案。

1．2．3 画出流程和步骤 由团队成员根据实际情况细化颅脑术后患者引流管置管后管理过程，确定流程为：置入导管→连接引流装置→固定导管→评估意外拔／脱管风险→确定是否实施保护性约束→健康教育→巡察并处理导管故障→导管拔除。

1．2．4 找出潜在的失效模式 团队一起讨论、列出置管后管理流程中每个步骤的可能失效模式，再针对其找出可能的原因。

1．2．5 计算危机值 运用FMEA进行质量管理的关键是计算出危机值（risk priority number，RPN）。计算时必须考虑的因素包括：（1）发生可能性（Occ），1分为非常不可能发生，10分为非常可能发生；（2）侦测的可能性（Det），即失效发生后被发现的可能，分为非常可能被及时发现，10分为非常不可能被及时发现；（3）严重度（Sev），失效发生可能导致的后果，1分为不严重，10分非常严重（甚至导致患者死亡）。其计算公式是：RPN＝Occ×Det×Sev，最低1×1×1＝1，最高10×10×10＝1000。值越大表示失效模式的安全隐患越大，需要采取措施改善，防范风险［3］。

1．2．6 制定改进措施 经过对潜在危险因素RPN值进行分析，RPN值最高的失效模式为最需要改善的部分，列为优先考虑；RPN值低的失效模式流程的影响最小，列为最后考虑。团队找出RPN值排名前8位的失效模式，并针对造成失效模式的主要原因制定改进措施，见表1。

表1 颅脑术后引流管意外脱（拔）管高风险FMEA结果

1．2．7 计划和改善 依据RPN值计划、改进措施降低失效模式所致危害，团队于实施FMEA过程中再次进行危机值计算并与改进前比较，监测、检验流程改善的效果，并再评估预防颅脑术后患者引流管意外脱（拔）管的新流程。新流程为“置入导管→连接引流装置→护士查看引流管是否顺畅→评估并调整引流管预留长度→妥善固定导管→全面、动态评估意外拔／脱管风险→确定是否实施保护性约束→全程健康教育→巡察并处理导管问题→导管拔除”。1．3 统计学处理 采用SPSS 19．0统计软件，计数资料采用百分比表示，并采用χ2检验，以P＜0．05或P＜0．01表示差异有统计学意义。

2 效果

2．1 实施FMEA前后RPN值的比较 FMEA团队于2013年11月再次对失效模式和潜在风险原因共8项的严重度（S）、发生的可能性（O）和侦测的可能性（D）按照表1进行重新评估打分，计算颅脑术后引流管脱出危机值（RPN），实施FMEA管理后RPN值下降率为75．2%（表2）。

表2 实施FMEA前后RPN值的比较

2．2 应用FMEA改进颅脑术后引流管脱出率比较 对FMEA应用前（2012年3－12月）与FMEA应用后（2013年1－10月）患者颅脑术后头部留置引流管发生非计划性导管脱出例数进行统计，引流管脱出率从实施前的6．89%下降至0，差异有统计学意义（χ2＝3．910，P＜0．05）。

3 讨论

近年来，FMEA被广泛应用到医疗护理领域［4－6］。本项目团队成员应用FMEA方法查找原因，并制定改进措施，使导管置管后全过程的RPN值由1616降至400，RPN下降率为75．2%，效果明显。分析原因可能与以下流程改进有关：（1）在置入导管后增设了护士检查。护士要检查引流管顺畅情况、评估并调整引流管预留长度达到患者床上翻身需要护理流程，避免因导管预留长度不足致导管牵拉滑脱发生风险。（2）针对导管固定松动的多种原因，更换了敷贴，改进了导管固定部位及方法，在导管近颅端留出约6～10cm的弧形空间不作固定以保持引流通畅，可缓冲导管牵拉，避免患者头部活动时导管从颅内拔出［7］。同时，采用高黏性约10cm×11cm的透明敷贴将导管与头皮呈“Ω”型无张力粘贴固定，以增加导管固定范围，敷贴松动时护士及时更换。多种改进措施明显改善了导管固定效果。（3）强调了护士全面、动态评估患者拔管风险对预防导管滑脱的重要性，设计了专用引流管固定支架用于悬挂及固定所有颅脑术后头部引流管，修订了导管安全管理制度，规范了护士防导管滑脱护理措施，对意识清醒患者夜间戴防拔管保护手套等措施，使3项导管滑脱风险的RPN值明显下降。（4）导管护理实施全程健康教育，同时对意识不清逐渐转为清醒患者进行补充宣教，提升了患者及陪护对导管保护的关注度及依从性。（5）对接触颅脑术后引流管护士进行置管护理的规范化培训，提高了护士临床实际操作能力及风险意识。

FMEA通过发挥集体智慧，及时发现护理过程中存在的风险危机，正确做好预防措施，是一种结合理论与实践经验预测风险的分析方法［8］。运用FMEA分析方法帮助我们改进了预防颅脑术后引流管意外滑脱护理流程，在降低导管意外脱管发生率中起到了积极的作用。护理管理者应持续关注导管护理安全性，确保并维持修订流程的有效性，重视对新进护士进行防导管滑脱规范化培训及考核，在出现问题时及时分析原因，必要时进入下一轮改善。

［1］Latino R J，Flood A．Optimizing FMEA and RCA efforts in health care［J］．J Healthc Risk Manag，2004，24（3）：21－28．

［2］American Society for Healthcare Risk Management Strategies and tips for maximizing failure mode and effect analysis in your organization［R／OL］．［2010－07－15］．http：／／www．ashrm．org／ashrm／education／development／monographs／FM EAwhitepaper．pdf．

［3］吴洁人，邵征洋，韩颖，等．FMEA在医疗质量管理中的应用［J］．浙江中西医结合杂志，2012，22（3）：236．

［4］伍永慧，施雁．应用失效模式与效应分析方法降低护理风险［J］．中国护理管理，2011，11（2）：67－68．

［5］黄颖，张雪梅，彭城，等．失效模式与效应分析应用于患者风险管理的可行性探讨［J］．医学与社会，2013，26（10）：65－68．

［6］于乐静，申殿秋．失效模式和效应分析在PICC拔管过程中的应用［J］．护理学杂志，2013，28（6）：15－17．

［7］秦智伟，王树荚，颅脑手术引流管的科学使用经验［J］．山西医药杂志，2010，39（4）：371．

［8］谭静涛，龚凤球，张华英，等．失效模式与效应分析在手术器械流程中的应用［J］．护理学报，2010，17（9）：27－29．