应用高级模拟人开展危重症护理教学的方案

潘玲玲，赵爱平，郑微艳，杨艳，袁晓玲

（1．上海交通大学 护理学院，上海200025；2．上海交通大学医学院附属仁济医院 护理部，上海200127；3．上海杉达学院 国际医学技术学院，上海201209）

危重症护理是一门涵盖了临床各科常见的急危重症急救护理论及常用急救、监测技术的实践性较强的学科［1］。在临床教学过程中，如何提高学生的主动性和解决实际问题等综合能力，是危重症临床教学探讨的重点内容。但基于危重症护理的特点，护生在真实的场景中得不到实践锻炼的机会。故应用高级模拟人开展危重症护理教学是目前解决护理能力需求和实训困惑的教改热点。高级模拟人是目前世界上最先进的医学模拟教学产品，它通过电脑软件编辑模拟临床病例，可设置各项生理指标的复杂变化，并与医疗器械配合使用，创造与真实患者几乎一致的临床病情变化和医疗环境，为医学生提供了一个无风险、逼真的实习环境［2］；并且可以根据教学需要，调节救治难度，突破临床局限，操作实用性非常强［3］，因而危重症护理教学方案的设计更是其关键环节。因此，本研究拟构建“应用高级模拟人开展危重症护理教学方案”，以用于危重症护理教学的模拟实训。

1 对象与方法

1．1 研究对象 根据研究目的，确定入选专家标准：（1）本科及以上学历，有科研工作经验、学术态度严谨；（2）教学经验5年以上且有高级模拟人教学或培训经验；（3）临床工作经验10年以上且有高级模拟人教学或培训经验。最终通过目的抽样法，选取专家11名。其中女性8名，男性3名，所有专家均知悉本研究目的，并自愿参与本研究。

1．2 方法

1．2．1 应用高级模拟人开展危重症护理教学方案的初步拟定 在高仿真模拟教学相关文献研究基础上，结合Jeffries护理模拟教学理论框架［4］，即教师因素、学生因素、教学实践活动、模拟教学设计特点、预期结果等5个组成部分，经课题组核心成员综合分析、讨论形成应用高级模拟人开展危重症护理教学方案初步框架。其中，教学安排部分初稿4个模块，即教学准备、情景模拟、总结反馈、课后作业；4个模块包含13项具体教学结构，以及每一项具体教学结构对应的时间安排、内容、形式。

1．2．2 专家咨询表的设计 专家咨询表包括：（1）卷首语及课题说明；（2）专家基本信息、熟悉程度、判断依据；（3）专家评价部分，即专家对教学模块、具体教学结构及对应的时间安排、内容、形式采用合适、不合适进行评判，并对不合适的条目提出修改意见。1．2．3 专家咨询的实施 现场专家咨询前，研究者向专家介绍课题目的、背景、初步拟定的教学方案，邀请专家对各部分内容发表意见，群体决策，最后就教学方案的可行性填写专家咨询论证表。咨询的内容包括：教学目标设置、满足护理工作的能力需求、模块、结构、内容、时间、形式以及教学方案的总体可行性。

1．3 统计学处理 采用SPSS 19．0统计软件，对专家基本情况的分析，年龄、学历、职称等一般资料进行描述性分析，用频数、构成比表示；对专家的可信性用专家权威程度（Cr）表示，对专家的意见协调程度用变异系数表示。

2 结果

2．1 专家的基本情况 11名专家为临床医疗人员、临床护理人员、高校教职人员及专业技术人员，年龄30～60岁，平均（40．55±9．29）岁，其中30～39岁6名（54．55%），40～50岁2名（18．18%），＞50岁3名（27．27%）。正高级职称4名，副高级职称3名，中级职称4名。本科学历者6名，硕士学历者5名，研究生导师1名。工龄5～35年，平均（17．73±10．80）年，其中5～10年2名（18．18%），11～20年6名（54．55%），＞20年3名（27．27%）。

2．2 专家权威程度 专家权威程度用判断系数Ca及熟悉程度系数Cs表示，这2项指标值的获得以专家自我评价为主。权威程度系数为两者的算术均数，即Cr＝（Ca＋Cs）／2，专家咨询权威系数大于0．70为可接受信度［5］。本研究中Cr＝0．868，咨询专家的权威程度较高，结果可信。

2．3 专家对教学方案的评价 见表1。专家对教学方案的评价共设立9个指标，变异系数均＜0．5。

表1 专家对教学方案的评价（N＝11）

2．4 应用高级模拟人开展危重症护理教学方案的修改结果

2．4．1 教学目标 3位专家提出的教学目标太笼统，对于进入临床实习的学生没有针对性，不能体现高仿真模拟教学的特色。有位专家指出，教学目标应重点关注团队协作及沟通能力、系统的抢救流程（操作流程）或临床路径，而不是某一项技能。1位专家提出应将目标拆分，但还有一位专家持相反意见，认为能力的拆分是针对在校学习的学生，对于进入临床实习的护生，应进行综合、系统的培训。经课题组讨论，采纳部分专家意见，设立两级目标，将目标细化，一级目标即总的教学目标修改为“通过高级模拟人的教学，使护生掌握危重症相关救护原则，并能对病情变化和治疗反应进行观察和初步分析，采取适当应急处理和抢救配合，培养护生的沟通能力、团队协作能力、评判性思维能力以及应变能力等综合能力，并能应用综合能力处理临床护理工作中的挑战”，同时针对每一个案例或情景，设立具体的教学目标，即二级目标。

2．4．2 教学安排 （1）教学准备。有专家提出基本原则、教师角色、设备等内容可以在第一堂课中进行简述，之后只针对特定病例作简短口述介绍，因此教学准备时间可以缩短。课题组讨论由于针对每一组学生共有4次课，第一次由于学生不熟悉环境设备及教学流程等，需要的时间较长，而后3次课学生已经较为熟悉，只需根据案例、教学内容等做教学前准备，时间可缩短。同时，课题组考虑到若将每一部分时间分得太细，教师不好控制，因此将教师说明目标及建立时间框架合并为2min，澄清教师角色及介绍基本原则合并为2min；而学生设立学习目标或期望值，采纳专家意见，修改为1min。整个教学准备阶段的时间修改为15min。针对澄清教师角色，课题组根据专家意见认为在向学生说明教师作用的同时也需要进行教师角色分工，说明各自扮演的角色。因此将澄清教师角色的内容修改为“向学生讲解以学生为中心，教师起支持、引导、促进和评价者的作用；教师角色分工”。对表述不明确的条目进行修改，“教师设立目标”修改为“教师说明目标”，“学生设立学习目标或期望值”修改为“学生明确目标或期望值”。（2）情景模拟。1位专家建议情景案例分析时间可缩短，且内容主要为学生分配角色、讨论职责，采纳专家意见将内容修改为“学生之间分配角色、讨论职责以及讨论案例中患者可能存在的问题”，且时间修改为5min。2位专家提出家属的角色应由专业人员扮演，同时建议家属的表现可以写好剧本。1位专家建议家属的角色可为标准化家属。采纳专家建议，家属由有经验的老师扮演，因为老师能掌握情景的发展及变化，且能对学生不同的反应给予应对，但课题组认为在案例中写好家属的剧本有难度，因为无法预知学生的反应是什么，但可以在案例中写出家属的心理反应等。3位专家提出角色扮演中医生应该由医生或医学专业学生扮演，且最好有相关经验，同时1位专家建议针对不同的案例应当设置不同角色，课题组讨论应根据具体案例设置。若是简单的案例，可由有经验的护士扮演；若涉及较复杂的案例，病情的判断则选择医生扮演。因此，将病例演示的内容中加入教师的角色，改为“教师：扮演家属及医生（具体依据案例）”。（3）总结反馈。3位专家提出录像回顾较浪费时间，可不作为常态项目安排，且1位专家认为录像回放对学生的攻击性较强，课题组考虑到若观看整个录像，所需时间较长，可以在讨论时若有遗漏的地方再观看录像，因此采纳专家意见，将录像回顾修改为“讨论时若有遗忘或争议处进行录像回放”，并且在相应的教学形式部分删除“录像回顾”。（4）课后作业。1位专家认为反思日记对学生是负担，课题组认为可以简化反思日记的格式，以减轻学生负担。此外，2位专家指出，教师人数的配备应在表中有所体现，经课题组讨论，采纳专家建议，在表中增加一列，为“教师人数”，在教学准备、情景模拟、总结反馈及课后作业分别配备的人数为1、2～3、2～3、1人，具体人数依据不同案例而定。

2．5 应用高级模拟人开展危重症护理教学方案的确立 经过专家咨询，最终确立了应用高级模拟人开展危重症护理教学方案，包括教学目标、教学内容、教学安排、师资、教学评价。其中，教学安排部分由模块、具体教学结构、时间安排、内容、形式、教师人数等6个部分构成，详细情况见表2。

3 讨论

3．1 教学方案的理论依据 理论框架可以为研究的发展及知识的扩充提供指导依据，本研究中教学方案的设计依据为Jeffries护理模拟教学理论框架。Jeffries护理模拟教学理论框架由护理、医学、其他医学相关专业甚至非医学专业的理论和实证的研究发展而来，由美国护理联盟和挪度公司合作开发并经初步测试。它是指导模拟教学的设计、实施以及评价教学效果的一个具备连续性的、实证支持的理论框架［6］。该理论框架由5个部分组成，即教师因素、学生因素、教学实践活动、模拟教学设计特点、预期结果。模拟教学是一种“以学生为中心”的教学方法，在教学过程中，教师只是作为指导者或促进者，学生应主动学习。在教学实践活动中，该理论框架强调应遵循7项方法原则，即主动学习、及时反馈、师生互动、协作学习、多元化学习、建立高期望值、提供时 间 框 架。有 研 究［7－8］报 道，情 景 案 例 分 析、角 色扮演、评价自己及他人的录像中技能的展示等是促进主动学习的有效方法。因此，在教学准备及情景模拟阶段考虑教师及学生的角色，同时在教学形式及具体内容中体现学生主动学习的方法。而在总结反馈时，学生进行自我评价和评价他人及讨论目标的实现情况等，教师提供解释说明及指导。同时，教师也从学生那里得到实验体会的反馈，从而建立师生互动。Smith等［9］建议在高级模拟人教学时，应当精心设计教学方法，将模拟教学特点考虑其中尤其是制定清晰的目标，因此在教学准备阶段中加入目标的设立，并在总结反馈阶段加入目标完成情况的分析。本研究中，以Jeffries护理模拟教学理论框架为指引，遵循7项方法原则，结合危重症护理的特点，构建完成教学方案。

表2 应用高级模拟人开展危重症护理教学的安排

3．2 研究意义 构建应用高级模拟人开展危重症护理教学方案是规范高仿真模拟教学的关键，也是有效开展高仿真模拟教学的前提。本研究中，明确了高级模拟人教学的具体流程及时间安排等内容，并对教学总结及反馈等内容细化及格式化，可作为教师教学流程的参考。同时，减轻了教师及学生的负担。教学案例参考本课题组成员沈玲等［10］设计的应用于危重症护理实训的高级模拟人临床情景案例，具有一定的实用性、有效性。该方案可以起到促进高级模拟人模拟教学的效果的作用，实现危重症护理及高级模拟人教学的目标，培养临床实习护生的危重症护理相关知识及技能以及沟通能力、团队协作能力、评判性思维能力等。

3．3 进一步研究的方向 现代医学高级模拟人教学倡导应以尽可能贴近临床真实环境和更加符合医学伦理学的方式开展教学和考核［11］。一项系统评价［12］结果显示，与传统教学法相比，应用高级模拟人可提高学生专业知识水平、护理操作技能，还能培养学生的临床胜任能力、知识的综合运用、团队合作等多项能力。国内外目前对危重症护理应用高级模拟人教学方面的研究开展较为广泛，模拟教学主要作为理论教学阶段的高级实践环节，用于提高学生临床实践等综合能力［13］。有研究［14］证实了学员能将高仿真模拟教学中所学的知识、技能有效的运用在临床真实的环境中。危重症护理的特殊性要求护理人员具有较高的综合素质。有研究［15］显示，护生在向护士转化的过程中是充满压力和艰难的，他们既没有做好充分的准备去护理患者，也没有足够能力识别或应对危机［16］。因此，运用高级模拟人开展模拟实训具有可行性、实用性以及一定的创新性。如何结合危重症护理高级模拟人教学案例，将构建的教学方案应用于临床实习护生的教学以及危重症专业护士的培训，充分利用有限资源创造高效的教学效果，以及构建完善的高级模拟人教学效果的评价工具，以真正体现高级模拟人不可替代的作用是本课题进一步研究的方向。

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