影响老年患者Braden评分分级的危险因素分析

汤阿毛，葛学娣，潘艳，徐新菊

（1．浙江中医药大学 护理学院，浙江 杭州310053；2．解放军第117医院 护理部，浙江 杭州310013）

压疮（pressure ulcer）是指皮肤或皮下组织由于压力或复合有剪切力或（和）摩擦力作用而发生在骨窿突处的局限性损伤［1］，在活动受限的几个小时后即可发生［2］。压疮的预防一直是困扰临床护理工作的难题。Braden评分量表是临床最为常用的预测压疮危险因素的量表，具有较好的信效度，在国内临床被广泛应用。但有报道［3］显示，量表对压疮发生的阳性预测值偏低，仅有8%～13%，有待进一步提高。老年患者由于自身生理特点，是压疮的高发人群。皮肤覆盖体表，具有重要的屏障功能，既能防止体内水、电解质等物质的流失，又可阻止外界因素的侵害，有助于维持机体内环境的稳态。评价皮肤屏障功能的指标包括皮肤表面的含水量、皮脂含量、pH值等。现代无创皮肤检测技术的迅速发展，为了解皮肤屏障功能提供了客观、量化、便捷的方法。皮肤是人体抵御外来侵袭的第一道防线，但皮肤屏障因素与压疮发生的风险的相关性尚未见报道。本文旨在研究皮肤水分、油分、pH值以及其他因素与老年患者Braden评分分级之间的关系，为提高Braden量表的预测效果及预防和治疗压疮提供依据，现报道如下。

1 对象与方法

1．1 研究对象 采用便利取样法选择2013年7月至2014年6月杭州市某三级甲等医院老干部病房新入院患者为研究对象。纳入标准：（1）无压疮；（2）年龄≥60岁；（3）Braden评分≤18分；（4）患者或家属愿意参加研究。排除标准：患有影响皮肤观察的其他皮肤疾病。共有262例患者纳入本研究，其中男142例，女120例；年龄60～97岁，平均（71．18±8．25）岁；Braden评分15～18分者118例，平均（67．70±6．68）岁；13～14分者68例，平均（71．20±7．17）岁；10～12分者46例，平均（75．36±7．60）岁；≤9分者30例，平均（80．50±9．02）岁。所有患者均知悉本研究目的，并自愿参与本研究。

1．2 方法

1．2．1 患者相关情况的调查 对262例患者采用自行设计的调查表进行调查，包括患者的一般情况表、Braden评估量表［4］及相关危险因素表等。患者一般情况表包括科室、床号、诊断、性别等信息。Braden评估量表是美国健康保健政策研究机构推荐使用的一种预测压疮危险的评分工具，评分内容包括感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力6个部分，总分6～23分，得分越低表示发生压疮的危险性越高。总分在18分以上提示没有危险，15～18分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，10～12分提示高度危险，9分及以下提示极度危险。查阅相关文献并结合临床护理经验，制定相关危险因素表，内容包括年龄、血压、意识情况、BMI指数、是否有偏瘫或截瘫、血清白蛋白、肠外营养、卧床时间、是否存在尿失禁、导尿和腹泻，皮肤的水分、油分、pH值，共15项因素。

1．2．2 确立定义变量 因变量为Braden评分的分级，分为轻度危险、中度危险、重度危险和极重度危险4级，自变量为以上15项因素。对以上15项因素中的9项计数资料划分等级，根据级别分别进行计数。（1）血压。根据1999年高血压治疗指南的高血压诊断标准，血压共分为3个级别，将收缩压＜90mmHg（1mmHg＝0．133kPa）和（或）舒张压＜60mmHg分组为血压偏低，将收缩压＞140mmHg和（或）舒张压＞90mmHg分组为血压偏高，收缩压在90～140mmHg，且舒张压在60～90mmHg范围内的为血压正常。（2）卧床时间。卧床时间分为＜1个月和＞1个月两个级别。（3）其他。余下7个变量（意识障碍、偏瘫、截瘫、肠外营养、尿失禁、导尿、腹泻），分为是、否两个级别。

1．2．3 检测皮肤要素 采用德国CK公司生产的皮肤测试仪；Corneometer CM825用于检测皮肤水分、油分；Skin－PH－Meter PH900用于检测皮肤酸碱度。在实验所取人群中随机抽取10例，测定皮肤水分、油分和pH值，间隔一个星期后再测定一次，检验仪器的稳定性。结果表明仪器的稳定性良好，P值分别为0．290、0．373、0．438。患者在观察前被告知所用仪器为非创伤性仪器，告知研究目的、研究过程等，获得受试者或其家属知情同意。测试部位分别为尾骶部、肩胛、股骨大转子及足跟，共4个易发生压疮部位。测量方法：（1）水分油分的测量。确认受试者测量之前4h内待测部位不使用任何护肤品，受测部位用75%乙醇棉球清洁后，静息10～20 min。测量时将水分测试探头垂直地压在被测皮肤表面，探头顶部被压回一段距离，1s内主机上就显示结果。每一部位测量3次，取平均值。（2）pH值的测定。测量前先用pH＝7．0和pH＝4．0的标准溶液对仪器进行校正。测量前将测试探头浸泡于氯化钾缓冲液中，测试时把探头在蒸馏水中清洗一下，轻轻甩掉多余蒸馏水后将探头垂直放在测试者皮肤表面，按一下测试探头上的绿色开关，1s后测量结束读取结果。每一部位测量3次，取平均值。为减少误差，皮肤测试统一为入院后第2天至第4天8：00至11：00进行，连续测量3d，取4个部位总的平均值为最终结果。

1．2．4 资料收集 成立研究小组，各研究小组由3人组成，选取3年以上有工作经验的护士负责，设1名组长。组员均经过统一培训，收集资料过程中若有问题及时向组长汇总，并共同讨论解决。客观指标的测量直接从病历中获取。

1．3 统计学处理 采用SPSS 20．0统计软件，计数资料以百分比表示，采用χ2检验；计量资料以¯x±s表示，采用t检验；采用相关分析、秩和检验；把有统计学意义的变量作为多分类Logistic回归分析的自变量，Braden分级分别作为多分类Logistic回归方程的因变量，进行回归分析。以P＜0．05或P＜0．01表示差异有统计学意义。

2 结果

2．1 影响老年患者Braden分级的单因素比较 结果显示，收集的262例患者中，Braden得分为轻度危险的有118例，中度危险68例，高度危险46例，极度危险30例。不同意识障碍、肠外营养以及是否导尿的患者Braden评分分级的差异均无统计学意义（均P＞0．05），而不同血压、卧床时间以及是否存在偏瘫、截瘫、尿失禁、腹泻患者的Braden等级不同，差异均有统计学意义（均P＜0．05），见表1。

经相关分析显示，年龄、血白蛋白、皮肤水分及皮肤pH值与Braden分级均相关（均P＜0．05）。年龄越大、血白蛋白越低、皮肤水分越少、皮肤pH值越高的患者，其Braden分级越高，越容易发生皮肤压疮。而BMI指数、皮肤油分与Braden分级没有相关关系（均P＞0．05）。

表1 影响老年患者Braden分级的单因素比较

2．2 影响老年患者Braden分级因素的Logistic回归分析 以Braden分级为因变量，将有统计学意义的10个因素列入自变量，并对变量中的分级变量进行赋值如下：变量“血压”中的0代表“血压偏低”，1代表“血压正常”，2代表“血压偏高”；变量“偏瘫”、“截瘫”、“尿失禁”、“腹泻”中的0代表“否”，1代表“是”；变量“卧床时间”中的0代表“＜1个月”，1代表“＞1个月”。采用多分类Logistic回归分析，回归系数显著的指标及参数，见表2。结果显示，年龄、皮肤pH值、血压、偏瘫、卧床时间是Braden分级的影响因素。

逐步回归分析显示，模型整体有意义（χ2＝147．427，P＝0．000）。表2中共有3套Logistic回归系数，分别针对中度、重度、极重度Braden评分。轻度作为因变量中的参考类别，其所有系数都是0。“卧床时间＝0”、“血压＝1”、“偏瘫＝0”分别作为其相应自变量中的参考类别，因而其系数也均为0。由P值一栏可见，3套系数中“血压＝1”与“血压＝0”相比，差异均有统计学意义（均P＜0．05）；“血压＝1”与“血压＝2”相比，差异无统计学意义（P＞0．05）。“卧床时间＝0”与“卧床时间＝1”相比在重度和极重度中差异有统计学意义（P＜0．001，P＝0．037）；轻度中差异无统计学意义（P＞0．05）。“年龄、皮肤pH”极重度中差异均有统计学意义（均P＝0．002，0．002）；中度、重度中差异无统计学意义（P＞0．05）。“偏瘫＝0”与“偏瘫＝1”相比极重度中差异有统计学意义（P＝0．001）；中度、重度中差异无统计学意义（P＞0．05）。

表2 影响老年患者Braden分级因素的Logistic回归分析

3 讨论

3．1 影响老年患者Braden分级的单因素分析 不同意识障碍程度、BMI指数、营养方式、皮肤油分以及是否导尿患者的Braden评分分级差异均无统计学意义（均P＞0．05）。可能原因如下：本研究收集的病例基本为意识清醒患者，因此意识障碍对Braden评分分级无明显影响。虽然有调查研究［5］发现，BMI≥30与压疮发生存在相关性（RR：2．51），若BMI超过40发生压疮的危险性将增加3倍［6］；过度减肥和BMI低于18．5也易并发压疮［7］。但是本研究收集的病例BMI指数均在正常范围内，因此对于Braden评分分级的影响不明显。住院的老年鼻饲患者均有照护者，由于能合理搭配各营养素并喂养及时，鼻饲者与口服进食者同样能满足机体对营养的需求，因此两者对于Braden评分分级的影响差异无统计学意义。有导尿管的患者，基础护理到位、床单干燥平整，因此与Braden评分分级的相关性无统计学意义。另外，所调查的患者多为老年人群及样本量小均可导致以上结果。不同年龄、血压、血清白蛋白、卧床时间、皮肤水分、皮肤pH值以及是否存在偏瘫、截瘫、尿失禁、腹泻的患者，其Braden等级不同，差异均有统计学意义（均P＜0．05）。这些也是可能引起压疮的高危因素。

3．2 不同Braden分级影响因素的Logistic回归分析 将以上各因素作为自变量，Braden分级作为因变量进行有序多分类Logistic回归分析，得到年龄、皮肤pH值、血压、偏瘫、卧床时间是老年患者压疮Braden分级的独立危险因素。（1）年龄。本研究中以低危患者为参照，随着年龄的增长，中度和重度高危患者压疮的发生风险差异无统计学意义，而极重度高危患者与低危者压疮的发生风险差异有统计学意义，OR值为1．169，P值为0．002。年龄越大，发生压疮的危险性越大。年龄是压疮发生的独立危险因素［8］；随着年龄的增长，压疮发生的危险也随之增高［9］，本研究结果与此相符。（2）皮肤pH值。本项研究表明，皮肤pH值越高，发生压疮的危险性越高。皮肤的pH值越高，其对水通透的屏障功能越低，并且较高的pH值易引起皮肤干燥和瘙痒，高pH值的皮肤对化学刺激更敏感［10］。有研究［11］表明，pH值对皮肤屏障功能的影响主要是通过影响与屏障功能成熟化相关酶的活性。在皮肤的颗粒层中，板层体将脂和脂代谢相关的酶输送到颗粒层与角质层的交界处。这些酶（包括脑糖苷酯酶、酸性神经鞘脂酶和酸性磷酸酶等）将脂分解代谢，使其连接成具有屏障功能的复层板层膜结构。这些酶活性的最佳pH值约为5．5。因此，当皮肤pH值升高时，这些酶的活性则降低，因而皮肤的屏障功能也会降低。pH值每增加1，患者被评分为极重度高危的可能性是被评为低危者的14．136倍。（3）血压。收缩压低于或等于90mmHg是压疮的危险因素［12］。本项研究中将血压分为血压偏低、正常和偏高。Logistic回归分析结果表明血压偏高是压疮的保护性因素（B值均为负数）。血压偏低，发生压疮的危险性明显增高，血压越低的患者其Braden评分越低。（4）偏瘫。偏瘫患者其评分为极重度高危的危险性是评分为低危患者的51．137倍，中度、重度高危偏瘫患者压疮的风险性差异无统计学意义。因此极重度高危合并偏瘫者应加强对压疮的预防和观察。（5）卧床时间。卧床时间大于1个月比小于1个月者发生压疮的风险性高，差异有统计学意义（P＜0．05）。卧床时间越长，发生压疮的危险性越高，Braden评分越低。长期卧床、患者自主生活能力减弱、肌肉萎缩、大小便失禁等极易产生压疮，因此，护士应对长期卧床患者定时翻身减压，防止压疮的发生。

3．3 老年患者Braden分级危险因素分析的意义 护理人员压疮风险知识的缺乏对Braden评分有直接影响，评分的偏差可增加压疮发生的概率。因此，熟悉老年患者压疮发生的高危因素，能降低压疮发生率。目前，用于评估压疮风险的量表很多，如Braden量表、Waterlow量表、Norton量表等，各量表不仅缺乏客观指标判断，也没有一个是老年患者专用的。临床护理工作中影响压疮发生的危险因素错综复杂，而Braden量表评分条目有限，预测效率有待提高。Clegg等［13］研究表明Braden量表在预测足部压疮风险时效果不佳。此外，Cowan等［14］使用肺炎、营养不良、手术史和念珠菌感染构成的简易模型，对压疮的风险进行预测，其效果优于Braden量表。而后进一步使用上述简易模型与Braden量表联合评估，显著提高了压疮的预测效率。上述研究提示，Braden量表应适当增加评分项目。因此，增加评分项目或者综合考虑高预测价值的危险因素，是增加Braden量表的预测效率的有效方式。

老年患者由于其机体功能退化、营养状况下降、自主活动能力减弱及疾病等因素，大大增加了压疮发生的风险，是压疮发生的高危人群。因此，为了增加Braden评分量表的预测效果，减少老年患者的压疮发生率，并提供个体化的预防措施，本课题进行了Braden分级的危险因素的分析。结果显示，在对老年患者在进行压疮风险评估时，除了应关注Braden评分项目中包含的6项内容外，还应关注年龄、血压、偏瘫、截瘫、血清白蛋白、卧床时间、尿失禁、腹泻、皮肤水分、皮肤pH值等Braden分级的影响因素。特别是对高龄、低血压、高pH值、卧床时间大于1个月、偏瘫这几项，其不仅是压疮发生的危险因素，也是Braden评分低的原因，应当对这些患者提高警惕，加强观察，及时发现发生压疮的危险，实施适当的个性化护理措施，防止压疮的发生。

4 小结

本研究通过收集老年患者压疮发生的危险因素，并与Braden评分分级进行比较，得出年龄、血压、皮肤pH值、卧床时间、偏瘫是老年患者Braden分级的独立危险因素。由于本研究收集的对象局限于一所医院，且研究对象均为老年患者，危险因素考虑不够全面，未进行多中心研究，研究结果有待进一步的完善与验证。

［1］NPUAP．Pressure ulcer stages revised by NPUAP［EB／OL］．［2013－12－10］．http：／／www．npuap．org／pr2．htm．

［2］Defloor T，De Bacquer D，Grypdonck M H．The effect of various combinations of turning and pressure reducing devices on the incidence of pressure ulcers［J］．Int J Nurs Stud，2005，42（1）：37－46．

［3］薛小玲，刘慧，景秀琛，等．3种评估表预测压疮效果的比较研究［J］．中华护理杂志，2004，39（4）：241－243．

［4］Department of Health and Human Services．Pressure ulcers in adults：Prediction and prevention．Agency for health care policy and research［J］．J ET Nurs，1992，19（5）：176－180．

［5］Roca－Biosca A，Velasco－Guillén M C，Rubio－Rico L，et al．Pressure ulcers in the critical patient：detection of risk factors［J］．Enferm Intensiva，2012，23（4）：155－163．

［6］Drake D J，Swanson M，Baker G，et al．The association of BMI and Braden total score on the occurrence of pressure ulcers［J］．J Wound Ostomy Continence Nurs，2010，37（4）：367－371．

［7］Shahin E S，Meijers J M，Schols J M，et al．The relationship between malnutrition parameters and pressure ulcers in hospitals and nursing homes［J］．Nutrition，2010，26（9）：886－889．

［8］钱佩珺，方传勤．急性脑卒中后压疮的危险因素分析及应对策略［J］．临床护理杂志，2012，11（2）：73－75．

［9］Lupe L，Zambrana D，Cooper L．Prevention of hospitalacquired pressure ulcers in the operating room and beyond：A successful monitoring and intervention strategy program［J］．Int Anesthesiol Clin，2013，51（1）：128－146．

［10］Schmid－Wendtner M H，Korting H C．The pH of the skin surface and its impact on the barrier function［J］．Skin Pharmacol Physiol，2006，19（6）：296－302．

［11］刘娜，王学民，卢宝荣，等．不同pH值的人工合成尿液对皮肤表面pH值的影响［J］．中华皮肤科杂志，2008，41（4）：244－247．

［12］Man S P，Au－Yeung T W．Hypotension is a risk factor for new pressure ulcer occurrence in older patients after admission to an acute hospital［J］．J Am Med Dir Assoc，2013，14（8）：627，e1－e5．

［13］Clegg A，Kring D，Plemmons J，et al．North Carolina wound nurses examine heel pressure ulcers［J］．J Wound Ostomy Continence Nurs，2009，36（6）：635－639．

［14］Cowan L J，Stechmiller J K，Rowe M，et al．Enhancing Braden pressure ulcer risk assessment in acutely ill adult veterans［J］．Wound Repair Regen，2012，20（2）：137－148．