131I治疗分化型甲状腺癌的早期不良反应概述

杨　旺，邱慧君(综述)，黄诚刚(审校)

(华中科技大学同济医学院附属孝感医院核医学科，湖北 孝感432200)



131I治疗分化型甲状腺癌的早期不良反应概述

杨旺，邱慧君(综述)，黄诚刚※(审校)

(华中科技大学同济医学院附属孝感医院核医学科，湖北 孝感432200)

目前，131I治疗已成为分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)患者术后的主要治疗手段[1]。目前在我国各省、直辖市、自治区基本上已开展此项治疗工作[2]。虽然131I疗法让患者受益诸多，但治疗过程中潜在的不良反应仍不可忽视，如短暂性的反射性甲状腺炎及头颈区不适，消化系统、造血系统、唾液腺、性腺、泪腺等功能紊乱。现将服用131I可能会发生的早期不良反应予以综述。

1恶心与呕吐

接受放射性碘疗法的人群中约30%出现恶心、呕吐等消化道不适[3]。据Van Nostrand等[4]报道，恶心和呕吐一般起始于接受治疗后的4~12 h，一般36 h后会逐渐消退,131I剂量在5.55 GBq或更高时，胃肠道反应会更加普遍。有专家提议,此类不良反应可运用适当的药物加以控制[5]。如缓泻药可减少胃肠道及全身的放射剂量；昂丹司琼、格拉司琼等高选择性的5-羟色胺3受体拮抗剂用于止吐[6]。

2甲状腺炎及头颈区不适

在服用131I后患者常伴有短暂的颈区疼痛、水肿及吞咽不适、耳部疼痛等症状[7-8]，而且这些症状在甲状腺组织残留过多或放射剂量过大的情况下会更普遍[9-10]。因此，手术范围越大，甲状腺组织切除得越彻底，放射性炎症的发生率越低。可见，在131I治疗DTC之前的甲状腺残余的评估至关重要。对于甲状腺残余过多而又不能手术切除的患者，通常采取小剂量多次的治疗方案。这些不适的症状常可通过给予非甾类消炎药或皮质类固醇加以控制[11]。

3唾液腺炎

在131I的治疗过程中，常见的并发症是唾液腺炎，其在成人中的发生率约为30%[8]，该并发症可能会导致口腔干燥。在唾液腺肿大并且疼痛的患者中，女性明显多于男性。Malpani等[12]报道口腔功能紊乱的发生率可高达72.73%。运用超声的方法评估治疗后唾液腺体积发现，随着辐射剂量的增大和辐射时间的延长，腮腺的体积明显增大[13]。Esfahani等[14]采用半定量法测定131I疗法对唾液腺的影响发现，剂量越高，唾液腺的功能损害越严重，且腮腺更甚。腮腺对辐射更敏感同样被其他的一系列研究所证实[15]。

唾液腺浓聚的碘是血液中的30～40倍。治疗后12 h唾液腺的辐射剂量可高达6 Gy，在开始治疗的2 d至6个月内，接受7.4 GBq131I治疗的患者中有12%～30%可以检查出急性或者慢性的涎腺炎，以疼痛、肿胀、口干、味苦为主要症状。文献报道，口含维生素C法、饮用酸性饮料或咀嚼香糖有保护唾液腺的作用[16-17]。与此同时，也有文献报道使用131I后不同时间含服维生素C未能明显改变唾液腺吸收剂量[18]。

4骨髓抑制

骨髓抑制是131I治疗后的一个不可忽视的不良反应。它们将导致外周血白细胞及血小板的减少，当辐射剂量达到2 Sv时，会使患者容易受到感染。研究表明，诸多因素影响其发病率及严重程度，如131I活度、患者自身对131I的清除率、治疗次数、治疗周期、患者骨髓的储备情况以及是否存在骨转移等[19]。为了尽量避免发生骨髓抑制，Benua等[20]制订了放射量测定，并提出对血的照射剂量不超过200 cGy，这一指导建议同样适用于骨髓。131I治疗DTC，随着血液吸收剂量的增加，可能发生骨髓抑制，甚至可导致感染病死率明显增加。永久性的骨髓抑制很少见，而且这种抑制作用在没有任何处理的情况下会自行恢复[7- 8]。131I对骨髓的辐射作用大小依赖于肾脏功能，因此在治疗前对肾功能的监测十分必要[21]。

5生殖系统不良反应

对于经期女性分化型甲状腺癌患者而言，131I治疗后可导致20%～27%的女性短暂的闭经或月经过少，一般持续4～10个月且年龄偏大的女性更易出现。这类患者常伴有促卵泡生成素一过性升高，而当高剂量的131I持续积累时，促卵泡生成素会持续升高[22]。但从长远看，使用过放射碘疗法的女性在生育能力、流产、胎儿先天畸形等方面并没有明显变化。由于卵巢受到的照射主要来自于血液、膀胱、肠道和局部转移灶，故应要求患者充分饮水、频繁排尿、避免便秘。

男性DTC患者的放射性碘疗法会造成一定程度上的睾丸损伤，其表现为一过性的精子数目与活性的降低及血清促卵泡生成素的升高，这些损伤作用与累积的131I剂量及次数相关[7,21-23]。随着治疗次数和积累的131I活度增加，睾丸受损程度将逐渐加重。资料显示[22,24]，累积服用1.11～3.7 GBq、3.74～7.4 GBq、7.44～14.8 GBq、14.84～22.2 GBq和>2.22 GBq的男性DTC患者，分别有27.5%、29.1%、36.3%、62.5%、77.7%的血清促卵泡激素水平高于正常水平。研究发现，服用1.1～5.8 GBq131I治疗DTC的9例男性患者中有8例患者的精子活力降低，当累积达到18.5 GBq时，男性DTC患者血清促卵泡激素水平显著升高，但精子量在正常范围；当累积服用达28.5 GBq时，精子数目显著减少。虽然积累服用的131I活度增加会逐渐造成睾丸的损伤，但是现有的临床证据表明，这些损伤不足以导致不育及后代的先天性发育不良等风险的增加[25]。

6眼病

131I治疗对眼的损害包括泪腺炎所致的干眼症、鼻泪管阻塞所致的巩膜炎以及结膜炎。目前尚无文献报道泪腺炎的发生率，但是Zettinig等[26]发现部分患者出现干眼症，并在 Schirmer试验中发现患者眼泪减少的证据。研究显示与对照组比较，服用放射性碘的患者的Schirmer值显著降低，暗示131I治疗DTC会增加干眼症的发生率[27]。放射性碘被鼻泪管黏膜摄取后所导致的炎症、水肿、纤维化是鼻泪管堵塞的主要原因[28]。

7肝肾功能损害

131I进入人体后和非放射性无机碘代谢一致，均会被甲状腺组织特性浓聚最后合成甲状腺激素，部分甲状腺激素会进入肝脏代谢灭活。部分DTC患者治疗剂量的131I 全身显像可见肝脏弥漫性摄取，具体的机制仍存在争议。据Chung等[29]报道肝脏弥漫性摄取的发生率与治疗剂量密切相关，治疗剂量越大，肝脏弥漫性摄取的概率就越大。这可能与甲状腺残余组织和转移灶摄取相关，且和血液中含有131I的Tg有关，因此认为肝脏弥漫性肝摄取可能提示存在功能性甲状腺组织和转移灶。另外，Omür等[30]则认为肝脏弥漫性摄取与甲状腺床及转移灶摄取、Tg水平不相关，而与131I剂量、肝酶学水平及脂肪肝程度呈正相关，且认为可能存在甲状腺激素代谢以外的机制[31]。这种肝功能的损害通常被认为是一过性的，尽管治疗后丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶水平呈升高趋势，但多数情况仍然在正常范围，且治疗6个月后肝功能基本恢复正常，治疗前肝功能异常的患者治疗后也无明显进展。尽管如此，要求对原有肝功能异常的患者131I治疗前后进行必要的护肝治疗[17]。

131I主要通过肾脏排泄。研究表明，由于受放射性损伤和甲状腺功能减退两种因素的影响，131I治疗后患者的肾图检测显示肾半排时间显著延长，肾脏指数显著降低[32]。基于此，可嘱患者多饮水、频繁排尿，可将辐射损伤降至最低。

8其他

8.1脱发继发于131I 治疗的脱发是少见的，当经过131I 治疗的患者出现脱发时，其原因更有可能是甲状腺功能减退而不是由于放射性引起的[33]。患者按医嘱服用左甲状腺素钠片，脱发症状将会得到控制。

8.2膀胱炎Balan 等[34]曾报道部分患者在131I 治疗后出现放射性膀胱炎。但如果在131I 治疗后的第1日补充足够的水分，并频繁排泄，放射性膀胱炎很少发生。

8.3鼻衄15例患者在131I 治疗转移性病灶时接受>7.4 GBq的放射剂量后有2例出现了鼻尖部的疼痛[4]，这主要是因为131I 在鼻尖部黏膜细胞的累积造成的，部分患者甚至可能会出现鼻衄。

8.4喉神经损伤继发于131I 治疗周期性的喉神经损伤也有报道，但比较少见。这可能是由于围绕在喉神经附近的甲状腺组织肿胀造成的[35]。

8.5面神经麻痹Levenson等[36]曾报道继发于131I 治疗后的面神经麻痹。其原因可能是放射性的唾液腺炎引起的。位于面神经周围的腺体受辐射而发生肿胀，从而挤压面神经，进而造成面部麻痹；另外，甲状腺功能减退引发的面部肌肉黏液性水肿也会压迫面神经。

8.6味觉与嗅觉的改变经过131I治疗的DTC患者中有2%～58%会有味觉和嗅觉改变，这种改变通常在治疗的0～24 h内出现。此症状多为一过性的。但是，也有高达37%的患者此症状会持续4周至1年[4, 33]。

8.7甲状旁腺功能减退继发于131I 治疗的永久性甲状旁腺功能减退已经被发现，但非常罕见[37]。Glazebrook[38]推测接受131I 治疗的患者可能是甲状旁腺素储备减少，在没有出现症状时，常规的血钙检测就已经不正常了。Guven 等[39]证实甲状旁腺素水平在131I 治疗后的第6个月出现一过性的下降，但是这与低钙血症的症状无关。

9结语

131I治疗分化型甲状腺癌可以极大地提高患者生存率、降低复发率，其临床价值已日益突显。虽然如此，在治疗过程中所带来的一些早期不良反应仍不可忽视，临床医生应针对患者具体情况权衡利弊，制订个体化治疗方案，同时针对具体的不良反应进行相应预防及处理，尽量让患者获利最大化。

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临床医学

摘要：131I治疗是分化型甲状腺癌(DTC)治疗过程中不可或缺的一部分，该治疗方法可有效降低DTC的复发率、病死率及转移率，然而高剂量的放射性碘给DTC患者带来不同程度的不良反应也不容忽视。临床将131I治疗1 d至1年所发生的不良反应称为早期不良反应，主要有甲状腺炎与头颈部不适、恶心与呕吐、唾液腺炎、骨髓抑制、生殖系统不良反应、眼病、肝肾功能损害及其他不良反应。临床医师应了解这些不良反应并制订相应的治疗方案，尽量将患者的不良反应发生率及危害降至最低。

关键词：分化型甲状腺癌; 碘放射性同位素; 放射疗法; 不良反应

Early Adverse Effects of131I Therapy for Differentiated Thyroid CancerYANGWang,QIUHui-jun,HUANGCheng-gang.(DepartmentofNuclearMedicine，XiaoganHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Xiaogan432200,China)

Abstract:Use of radioactive iodine is an essential treatment strategy in patients with differentiated thyroid carcinoma.131I is an efficacious form of treatment that can significantly decrease the rate of mortality, recurrence and metastasis. However, side effects, caused by high doses of radioactive iodine, cannot be ignored. Early side effects include thyroiditis, nausea and vomiting, sialadenitis,bone marrow suppression,adverse effect of reproductive system,eye disorders,liver and kidney dysfunction etc.,which may happen within 1 day to 1 year.Clinicians involved in the management of DTC need to be aware of the potential toxicity of131I and take necessary measures to reduce these effects to the minimum.

Key words：Differentiated thyroid carcinoma； Iodine radioisotopes； Radiotherapy； Adverse effects

收稿日期：2014-09-10修回日期：2014-12-27编辑：相丹峰

基金项目：湖北省科技厅自然科学基金(2012FFC118)

中图分类号：R736.1
doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.05.019

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)05-0820-03