股骨近端抗旋髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折患者的效果及安全性

2015-03-05徐明伟周荣魁南京中医药大学江阴附属医院骨伤科江苏江阴214400

中国老年学杂志 2015年16期

徐明伟　周荣魁(南京中医药大学江阴附属医院骨伤科，江苏　江阴　214400)

徐明伟周荣魁
(南京中医药大学江阴附属医院骨伤科，江苏江阴214400)

〔摘要〕目的探究股骨近端抗旋髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折患者的临床效果及其安全性。方法2010年1月至2014年6月因股骨粗隆间骨折而进入该院接受治疗的老年患者90例，随机均衡分为研究组和对照组，研究组采用股骨近端抗旋髓内钉内固定治疗，对照组采用动力髋螺钉内固定治疗，对比两组患者临床疗效、并发症发生状况以及髋关节评分。结果研究组患者手术时间、术中失血量、骨折愈合时间以及住院时间均显著优于对照组(P＜0.05) ;研究组并发症发生率显著低于对照组(P＜0.05) ;研究组优良率显著高于对照组(P＜0.05)。结论股骨近端抗旋髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折临床效果较好，安全性高，术后髋关节功能恢复快，功能恢复好，并发症少，值得推广。

〔关键词〕股骨近端抗旋髓内钉;动力髋螺钉;高龄;股骨粗隆间骨折

第一作者:徐明伟(1973-)，男，副主任医师，主要从事创伤骨科、骨关节病研究。

老年人最常见的骨折类型为股骨粗隆间骨折，手术治疗可大大提升患者生活质量，患者术后早期可进行下床活动锻炼，避免出现呼吸道感染、尿路感染、压力性溃疡，甚至深静脉血栓等并发症〔1〕，优势显著。因此，对老年患者骨折状况进行系统评价，评估骨折类型，选择适当手术方式，对老年骨折患者预后尤为重要〔2〕。本研究探讨股骨近端抗旋髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的临床效果及安全性。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2010年1月至2014年6月我院收治的老年股骨粗隆间骨折患者90例作为研究对象。纳入标准:患者经临床和影像学资料确诊为股骨粗隆间骨折，无其他系统严重疾病，并对本次研究知情同意。排除标准:患者存在心血管疾病、血液系统疾病或肝肾功能障碍以及精神疾病等，或患者本人或家属拒绝参加本次研究等。男52例，女38例，年龄60～93〔平均74.0±3.5)〕岁。随机均衡分为研究组和对照组，各45例。研究组男28例，女17例，平均(74.6±4.76)岁;病因:交通事故16例，跌倒扭伤19例，其他10例; Evan＇s分型:Ⅰ型8例，Ⅱ型10例，Ⅲ型13例，Ⅳ型14例。对照组男24例，女21例，年龄(73.4±5.56)岁;病因:交通事故14例，跌倒扭伤21例，其他10例; Evan＇s分型:Ⅰ型9例，Ⅱ型12例，Ⅲ型11例，Ⅳ型13例。两组患者年龄、性别、病因以及骨折类型等比较无明显差异(P＞0.05)，具有均衡可比性。

1.2手术方法

1.2.1对照组〔3〕选择全麻。患者取仰卧位，在闭合牵引和手法整复，恢复患肢长度、颈干角及前倾角，纠正旋转畸形，将患髋置于C臂X线透视机下，判定手法复位是否成功。将患髋内收、内旋，取股骨大转子下2～3 cm向下股外侧直切口，使股骨大粗隆间、股骨干上段得到充分暴露，沿股骨头颈方向钻入克氏针，电透视导针位置正确，沿导针用动力髋螺钉三联钻扩大针道，选择合适长度的套筒钢板，将螺钉固定于股骨干外侧，C臂X线机透视下显示内固定满意后，置负压引流管，对伤口进行逐层缝合。

1.2.2研究组选择取仰卧位，在股骨大粗隆顶点之上大约3 cm处沿着股骨纵轴向上方行3～6 cm的外侧直切口，逐层切开，暴露大粗隆顶点，由大粗隆顶点将导针插入髓腔，并随后进行扩髓处理，后置入股骨近端抗旋髓内钉的主钉。采用C形臂X线机透视置入效果，满意后将导针由瞄准器导向置入股骨颈中轴偏下位置，将位置选定好以后装备螺旋刀片，刀片尖端到达股骨头软骨面之下1 cm，根据患者实际需要安装远端静态或者动态锁定钉。C臂X线机透视下显示内固定满意后，置负压引流管，逐层缝合。

1.3观察指标观察手术时间、术中失血量、临床骨折愈合时间、住院时间以及并发症状况。按照髋关节功能Harris评分标准，对患者骨折后愈合状况进行判断，主要分为4个等级〔4〕:①优: Harris评分＞90分;②良: Harris评分80～89分;③可: Harris评分70～79分;④差: Harris评分＜70分，优良率=(优+良) /总人数×100％。

1.4统计学方法应用SPSS18.0软件，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2　结果

2.1手术指标研究组患者手术时间短，术中失血量少，骨折愈合时间以及住院时间均较对照组患者短(P＜0.05)。见表1。

表1　两组患者手术指标比较(±s，n=45)

组别　　手术时间(min)术中失血量(ml)骨折愈合时间(w)住院时间(d)研究组　97.6±12.1　 123.4±9.7　 8.8±2.3　 14.7±7.6对照组　118.7±10.8　 287.6±21.8　 12.4±3.4　 18.5±8.3 t值　8.727　46.163　5.883　2.265 P值　0.000　0.000　0.000　0.026

2.2安全性分析研究组患者手术后出现深静脉血栓1例，轻度髋内翻1例，并发症发生率为4.44％;对照组出现深静脉血栓3例，并发骨折2例，轻度髋内翻3例，并发症发生率为17.78％，组间比较差异显著(χ2=4.050，P=0.044)。

2.3两组患者Harris评分比较研究组优良率为97.78％(优36例，良8例，可1例)，显著低于对照组82.22％(优24例，良13例，可1例，差1例) (χ2=9.090，P=0.028)。

3　讨论

股骨粗隆间骨折原因多为跌倒损伤。老年人多伴有循环系统、呼吸系统、内分泌系统等基础内科疾病，机体整体功能下降。同时，老年人因骨质微结构、代谢功能等改变，多伴发骨质疏松，骨质的强度和承受能力下降，若股骨粗隆部发生骨折，多为粉碎性骨折，治疗难度较大〔5〕。

股骨粗隆间骨折内固定材料一般采用动力髋螺钉和股骨近端抗旋髓内钉。动力髋螺钉用于老年股骨粗隆间骨折疗效值得肯定，其套筒内加压拉力螺钉可沿外下方向滑动，从而使骨折断端更易贴近对合，从而促进骨折断端的愈合固定〔6〕。这一过程符合患者机体生物力学结构和功能要求，但是股骨粗隆间骨折内固定手术时间长、创伤大、出血多、抗旋转力量不足，从而导致骨折延迟愈合，康复进程缓慢。另外，老年患者多伴有不同程度的骨质疏松及骨质微结构的变化，此种内固定方法易出现退钉现象〔7〕。其余的并发症包括髋内翻畸形、肢体缩短等。

一般采用髓内钉固定系统和髓外钢板作为股骨粗隆间骨折的内固定材料，目前临床主要采用股骨近端髓内钉和动力髋螺钉。动力髋螺钉常用于AO分型A1型，Evans分型Ⅰ、Ⅱ型稳定性骨折，不适用于粗隆间严重粉碎骨折，特别对于股骨内后侧皮质破坏，不能提供有效支撑，术后常发生髋内翻等严重并发症。而相比之下，股骨近端抗旋髓内钉固定更为优越: (1)手术用时较短，创伤较小，软组织剥离少，出血量较少，产生的应激反应少，尤其适用于伴有心肺等基础疾病、对手术耐受力较差的老年患者; (2)符合患髋的生物力学结构和功能要求，此种固定属于中心型固定，稳定性高，抗旋转力量强，可以有效降低骨折处的受力，从而促进骨折愈合; (3)可直接打入近端螺旋刀片，省去钻孔环节，有效减少骨质丢失，通过对周围松质骨进行挤压，可使骨松质更加紧密，改善骨质疏松，近端螺旋刀片抗旋转、抗拔出力强，且成角稳定，故而具有较强的稳定性，保证骨折断端有效锚合和嵌压，从而降低了术后髋内翻的发生率〔8〕。股骨近端抗旋髓内钉是一种非扩髓型髓内固定，简化手术过程，减轻手术创伤，患者术后髋关节功能恢复好。本次研究结果表明，采用股骨近端抗旋髓内钉，手术时间短，术中失血量少，骨折愈合时间短，住院时间少等，具有显著优势，同时术后并发症发生率低。但PFN仍有不足，螺旋刀片相对锐利，对老年骨质疏松患者的股骨头损伤较大，螺旋刀片不穿出股骨头造成股骨近端不稳。