经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折术后邻近椎体骨折的相关危险因素

张　鹭　吴　军　路　锟　谢应飞　胡仕杰(黔西南州人民医院脊柱外科，贵州　凯里　562400)

经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折术后邻近椎体骨折的相关危险因素

张鹭吴军路锟谢应飞胡仕杰
(黔西南州人民医院脊柱外科，贵州凯里562400)

〔摘要〕目的探讨经皮椎体成形术(PVP)治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折(OVCFs)术后邻近椎体骨折的相关危险因素。方法回顾性分析行PVP治疗的OVCFs患者年龄、性别、体质量指数(BMI)、术前腰椎骨密度、术前视觉模拟评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)评分、骨代谢指标、椎体压缩程度、手术入路、麻醉方式、骨水泥注射量、骨水泥渗漏情况及术后抗骨质疏松治疗等情况。将上述指标作为可能相关因素纳入Logistic回归分析研究得出术后邻近椎体骨折的相关危险因素。结果217例老年OVCFs患者中术后发生相邻椎体骨折46例。单因素分析结果显示术后发生相邻椎体骨折与吸烟史、术中骨水泥使用剂量、椎间盘骨水泥渗漏、术后未行抗骨质疏松治疗显著相关(P＜0.05)，而与年龄、性别、病程、手术入路、麻醉方式等无相关性(P＞0.05)。结论老年OCVFs患者PVP术后发生邻近椎体骨折的独立危险因素包括吸烟史，骨水泥使用量，骨水泥渗漏及抗骨质疏松治疗史。

〔关键词〕骨质疏松;经皮椎体成形术;椎体骨折

第一作者:张鹭(1982-)，男，硕士，主治医师，主要从事脊柱外科疾病研究。

经皮椎体成形术(PVP)作为微创脊柱外科领域的新技术，可以有效治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCFs)导致的腰背部顽固性疼痛〔1～3〕。随访研究显示PVP术后往往伴随着相邻椎体骨折或其他椎体骨折等问题，从而显著影响中远期疗效〔4〕。本文旨在探讨PVP术后发生邻近椎体骨折的相关危险因素。

1　资料与方法

1.1一般资料2007年2月至2013年12月我院行PVP治疗的OVCFs患者217例。年龄60～87(平均71.9)岁。术后随访6～36(平均16.8)个月，根据术后是否发生相邻椎体骨折分为相邻椎体骨折组(A组)和无相邻椎体骨折组(B组)。A组46例(共51个邻近椎体发生骨折。其中38例为相邻椎体骨折，8例为远处椎体骨折)，男14例，女32例;年龄62～87岁。B组171例，其中男56例，女115例;年龄60～85岁。纳入标准:①初诊时存在明显的腰背部疼痛及局部棘突压痛、叩击痛阳性，无脊髓、神经根受压症状;②全脊柱侧位片提示存在椎体压缩性改变，磁共振成像(MRI)提示为新鲜骨折，位置与临床表现提示一致;③双能X线吸收法检测腰椎骨密度证实存在骨质疏松。排除标准:①继发性骨质疏松;②骨折椎体椎弓根断裂，后壁缺损或碎骨片突入椎管压迫脊髓;③转移性骨肿瘤等其他系统恶性肿瘤;④既往有腰椎外伤及手术史;⑤类固醇类药物长期使用史;⑥有椎体生长发育障碍及异常。

1.2观察数据观察指标包括:①基线特征指标:年龄、性别、体质量指数(BMI)、术前腰椎骨密度(BMD)及术前视觉模拟评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)评分等;②术前相关指标:个人史、既往病史、骨代谢相关指标及术前椎体压缩程度等;③手术相关指标:手术入路(单侧或双侧)、麻醉方式、骨水泥注射量、骨水泥渗漏情况及术后抗骨质疏松治疗等共17项。术前腰椎BMD用美国LUNAR公司生产的DPX-l型双能X线骨密度仪分别测量L2、L3、L4椎体，取其平均值，并计算相应T值。术中麻醉方式分为全身麻醉和局部浸润麻醉。手术入路根据术中椎体压缩程度分为双侧和单侧椎弓根入路。PVP手术全过程在C型臂X线机监视下进行，便于调整穿刺针位置及深度，及时发现骨水泥渗漏。骨水泥的注射量依据OVCFs患者骨质疏松程度、椎体大小、椎体压缩程度等情况而定。患者术后第3、6、12、24个月复诊测定血钙、磷、降钙素、甲状旁腺激素、2，5-羟维生素D等相关骨代谢生化指标。

1.3统计学方法应用SPSS17.0统计软件进行t检验、χ2检验、单因素Logistic回归分析。

2　结果

2.1两组一般资料比较见表1、表2、表3。两组性别、年龄、身高、BMI、病程、术前VAS/ODI评分、个人史及既往病史、骨代谢相关指标、术前椎体压缩程度、骨折椎体数、手术入路(单侧或双侧)、麻醉方式均无统计学差异(P＞0.05)，而BMD、吸烟史、术中骨水泥注入剂量、骨水泥椎间盘渗漏率及术后有无行抗骨质疏松治疗差异显著(P＜0.05)。

2.2相关因素分析将单因素分析有统计学意义的变量作为自变量进一步进行非条件的多因素Logistic回归分析，术前有吸烟史、术中骨水泥注射量较大、存在骨水泥椎间盘渗漏及术后未进行抗骨质疏松治疗为PVP术后非手术椎体骨折的危险因素(P＜0.05)。见表4。

表1　两组术前基线特征对比(±s)

表1　两组术前基线特征对比(±s)

项目　A组(n=46)　 B组(n=171)　 P值年龄(岁)　73.11±6.72　 72.94±7.92　 0.894 2身高(cm)　157±4.45　 155±7.23　 0.075 6 BMI(kg/m2)　24±6.1　23±5.4　 0.279 5 BMD(T值)　　－3.79±1.88　　－2.17±1.47　＜0.000 1病程(d)　47.64±6.72　 48.15±7.17　 0.664 9术前腰痛VAS评分　7.61±0.62　 7.58±0.78　 0.809 8术前ODI评分　38.80±1.66　 38.76±1.86　 0.894 8

表2　PVP术后相邻椎体骨折的可能术前相关因素(±s)

表2　PVP术后相邻椎体骨折的可能术前相关因素(±s)

项目　A组(n=46) B组(n=171)χ2或t值P值吸烟史(n)　13　20　 7.714 0.005 5酗酒史(n)　5　16　 0.095 0.758 0心血管系统疾病(n)　10　35　 0.401 0.526 4消化系统疾病(n)　11　41　 0.001 0.992 8糖尿病(n)　13　38　 3.090 0.078 8 钙(mmol/L)　2.393±0.24 2.418±0.37 0．434 0.664 8 磷(mmol/L)　1.353±0.37 1.283±0.21 1．672 0.095 9降钙素(ng/L)　 0.92±0.41　 0.87±0.32　 0．883 0.378 1 2，5-羟维生素D(ng/ml) 26.70±5.89 27.16±6.24 0．449 0.653 9甲状旁腺素(ng/L)　 36.15±17.35 34.16±21.82 0．572 0.568 2术前椎体压缩程度(n) ＜25％　8　34　 0.364 0.833 8 25％～50％　22　85 51％～75％　16　52骨折椎体数(n) 1/＞1　 37/9　145/26　 0.509 5 0.475 4

表3　PVP术后相邻椎体骨折的可能手术相关因素

表4　多因素Logistic回归分析结果

3　讨论

OVCF作为老年骨质疏松患者常见的临床并发症，常引起腰背部剧烈顽固性的疼痛，严重影响患者的生活质量。PVP可以在恢复椎体高度的同时，有效缓解该类患者的疼痛症状，从而带来生活质量的极大改善〔2〕。然而，随着这一技术的深入开展，术后邻近椎体骨折的发生日益引起重视〔4，5〕。目前，关于PVP术后邻近椎体骨折的发生机制和危险因素仍然存在争议，除患者基础体质特征外，手术椎体的压缩程度、术后椎体高度的恢复情况、术中骨水泥的注射量、椎体布散情况及其是否存在椎间盘渗漏都可能影响邻近椎体的力学状态导致骨折。

既往研究显示吸烟可以减少BMD并且增加骨折发生的风险，其中吸烟史越长，骨折发生的风险就越高〔6〕。Baheiraei等〔7〕通过对90例吸烟老年人群的BMD及其与骨折的发生关系的研究，结果发现有吸烟史的老年人骨强度相对同年龄组正常人群明显降低，脊柱骨折发生率增加1.3倍。吸烟造成骨皮质厚度减小，从而造成邻近椎体骨强度的降低〔8〕。

PVP术中通过注入合适的骨水泥量，可以在恢复椎体高度的同时增加椎体的强度和刚度，其椎体刚度、强度的恢复不仅与骨水泥注入量有关，且与骨水泥的布散率相关〔9〕。但Watts等〔10〕的研究同时表明大剂量骨水泥注入会造成手术椎体和邻近节段椎体巨大的刚度级差，从而导致相邻椎体的应变和应力增加，增加发生骨折的风险。建议在行PVP操作时，应结合患者椎体大小、压缩程度等情况，在恢复椎体刚度和强度的同时尽可能采取小剂量的骨水泥注入方案。

PVP术中注入的骨水泥可通过椎体的静脉回流丛和骨折裂缝向椎间盘渗漏〔11〕。渗入的骨水泥可以导致椎间盘持久性高应力和细胞渗透功能减退，加速终板的损伤和纤维环的退变，椎间盘吸收负荷分散应力的作用减弱，从而导致术后椎体骨折的风险增加〔12〕。Chen等〔13〕通过对106例行PVP患者术后2年的随访发现，骨水泥渗漏至椎间盘与未发生渗漏者术后出现邻近椎体骨折的发生率有明显差异。Lin等〔14〕通过对38例术后发现骨水泥椎间盘渗漏的PVP患者临床资料的回顾性分析，亦认为骨水泥椎间盘渗漏可明显增加术后相邻椎体骨折的风险。

4　参考文献

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3初同伟，张超，王建，等.经皮椎体成形术治疗重型骨质疏松性椎体压缩骨折〔J〕．中华创伤杂志，2013; 29(12) : 1186-9.

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7 Baheiraei A，Pocock NA，Eisman JA，et al.Bone mineral density，body mass index and cigarette smoking among Iranian women: implications for prevention〔J〕．BMC Musculoskelet Disord，2005; 6: 34.

8 Meszaros S，Ferencz V，Deli M，et al.Effect of cigarette smoking on bone quality parameters in women〔J〕．Orv Hetil，2006; 147(11) : 495-9.

9 Belkoff SM，Mathis JM，Erbe EM，et al.Biomechanical evaluation of a new bone cement for use in vertebroplasty〔J〕．Spine(Phila Pa 1976)，2000; 25(9) : 1061-4.

10 Watts NB，Harris ST，Genant HK.Treatment of painful osteoporotic vertebral fractures with percutaneous vertebroplasty or kyphoplasty〔J〕．Osteoporos Int，2001; 12(6) : 429-37.

11 Antoniou GA，Murray D，Georgiadis GS，et al．Percutaneous transluminal angioplasty and stenting in patients with proximal vertebral artery stenosis〔J〕．J Vasc Surg，2012; 55(4) : 1167-77．

12 Hutton WC，Elmer WA，Boden SD，et al.The effect of hydrostatic pressure on intervertebral disc metabolism〔J〕．Spine (Phila Pa 1976)，1999; 24(15) : 1507-15.

13 Chen WJ，Kao YH，Yang SC，et al.Impact of cement leakage into disks on the development of adjacent vertebral compression fractures〔J〕．J Spinal Disord Tech，2010; 23(1) : 35-9.

14 Lin EP，Ekholm S，Hiwatashi A，et al.Vertebroplasty: cement leakage into the disc increases the risk of new fracture of adjacent vertebral body 〔J〕．Am J Neuroradiol，2004; 25(2) : 175-80.

〔2014-04-11修回〕

(编辑苑云杰)

基金项目:黔西南州科学技术局立项课题(No．2014-17)

〔中图分类号〕R687.3

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2015) 16-4612-03;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.090