区（县）基层医疗机构医疗质量控制与评价体系的应用研究

2015-03-04陈君然刘加胜胡海波

重庆医学 2015年33期

陈君然，刘加胜，罗晓，张艳，胡海波，罗念

（1.重庆市涪陵区人民医院护理部 408099；2.重庆市涪陵区卫生和计划生育委员会 408099；3.重庆市涪陵中心医院护理部 408099）

随着我国医疗卫生体制改革的深入，医疗质量管理的内涵、模式、管理体系等都发生了新的变化，如何真实、客观、公正地反映医疗质量的实际水平［1］，就有必要建立一套科学、实用、简便易行的基层医疗机构综合评价体系，对于促进基层医疗机构持续健康发展及提高社会效益具有重要意义［2］。

2014年2月，涪陵区卫生计生委结合各个基层医疗机构的实际情况，制定了医疗质量、护理质量（包括医院感染控制）、药事管理3大方面的质量控制与评价指标体系，于2014年6月开始采用该指标体系对各大医疗机构采取定期检查和抽查相结合的方式进行医疗服务质量的整体评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料医疗质量控制与评价体系研究小组于2013年3月成立，由16人组成，包括医政管理、医疗管理、护理管理、医院管理及药事管理等。小组成员均具有中级或中级以上职称且从事专业工作10年以上，并有相关领域研究经验。

1.2 方法

1.2.1 医疗质量控制与评价体系指标的建立以前两年年底质量检查数据作为研究基础，大量调研基层医院现状。通过大量查阅国内文献，参考二级综合医院评审标准实施细则，结合重庆市公立医院管理综合评价体系及原有基层医疗机构医疗质量检查标准，最终确立原始指标库。运用专家咨询法确定评价模型与筛选指标［3］。征求专家和基层医疗机构的意见，对相关指标体系进行修改完善。组织人员对指标体系试运行并进行初步评估。再次组织专家修订完善相关指标体系。

1.2.2 专家咨询所选取专家的纳入标准为：（1）大专以上学历；（2）医政管理、医疗管理、护理管理、医院管理及药事管理等专业领域10年以上工作经验；（3）中级以上职称；（4）具有一定积极性，愿意参与本研究。专家咨询过程：用专家咨询问卷进行第一轮调查。问卷采用邮寄、E-mail、亲自发放等方式发送和回收。由课题组对咨询结果进行汇总、分析，制成第二轮咨询问卷发放给专家，综合分析专家意见，以重要性赋值均数大于3.5，变异系数小于0.3为标准筛选指标，意见基本趋于一致时调查结束。

1.2.3 医疗质量控制与评价指标体系在全区基层医疗机构的应用建立医疗服务质量管理督导、培训、考核和校验的科学、合理机制。本区卫生计生委牵头组织相关专业的专家开展基层医疗机构相关责任人、职能科室负责人对医疗质量、护理质量（医院感染控制）、药事管理标准解读，熟悉标准、吃深吃透标准，且对任务逐条分解。在检查过程中重点帮助各医疗机构设计工作流程，对存在问题首先分析是否在管理流程上存在缺陷，并从制度规章上约束。

1.2.3.1 建立医疗质量持续改进机制区卫生计生委组织二级以上医院专家对区内27家基层医疗机构医疗服务质量管理每年至少开展2次督导，在督导检查中发现的问题以书面的形式反馈当事医院，并要求当事医院负责人签字认可，即采取“质量问题反馈制”、“督导结果通报制”、和“重点问题督办制”，并对检查结果进行全区通报。存在问题作为下次重点督查内容。形成了“全员参与”与“全面质量控制”并举的良好局面［4］，达到持续质量改进的目的。

1.2.3.2 创新督导管理理念区卫生计生委领导积极倡导专家督导组务实理念，实行严谨的科学态度。在检查督导中，提倡询问式、沟通式、激励式方法［5］，让被检查的医护人员说出问题和希望解决的方法，从而由被动接受到主动参与管理。

1.2.3.3 建立长效的专业技术指导机制成立区（县）级各个专业医疗质量控制中心26个，开展各专业层面的医疗服务质量控制与评价指导。根据半年督查结果发现的普遍性问题，充分利用专业质量控制中心的专业特点和资源优势，开展针对性的义务专项培训。

1.2.3.4 深入基层医疗机构开展帮扶活动成立了由二级以上医院专家组成的3个医疗服务质量管理指导专家团队，以各自医疗机构需求与划片相结合为原则，深入基层与社区卫生服务中心和乡镇卫生院医务人员零距离、面对面，围绕基层医疗机构具体问题或疑惑有针对性地开展帮扶，有书面的帮扶计划，并签订帮扶协议。对少数基层医疗机构进行重点指导，落实评价体系内容。

1.2.4 评价结果的应用同级别医疗机构之间评价结果比较，如社区卫生服务中心之间、乡镇卫生院之间。实行总体得分排名和分项得分排名，区卫生计生委将对各项工作督查结果进行系统内排名通报。评价结果纳入各医疗机构的年度绩效考核，用经济杠杆来调整医院医疗质量运行［6］。并与医疗机构校验、诊疗科目设置等结合，同时各医疗机构应将各项督查结果与分管领导、职能科室负责人绩效考核挂钩。

1.3 统计学处理应用SPSS13.0 进行录入、整理和分析。运用专家意见的协调程度及专家的积极系数、权威系数等指标，对专家咨询的可靠性和代表性进行检验。对2013～2015年乡镇卫生院、社区卫生服务中心质量得分采用方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料选择从事医院管理、药事管理、院感管理及护理管理经验丰富的25 名专家，25 名专家来自重庆市各区（县），均具备高级以上职称，工作年限15年以上且长期从事基层医院管理，对基层医疗工作了解。本研究两轮调查分别发出问卷25 份，回收有效调查问卷数25 份，问卷有效回收率100%，有14名（56%）专家提出了建设性意见。专家的权威程度（Cr）由专家对问题的判断系数（Ca）及专家对指标的熟悉程度系数（Cs）的算术均值来表示，即Cr＝（Ca＋Cs）／2。本研究中专家平均权威系数为0.891。专家意见集中程度用重要性赋值均数来表示。两轮调查各级指标的重要性赋值均数为：第一轮调查重要性赋值均数最小值2.56，最大值4.92，平均3.56；第二轮调查重要性赋值均数最小值3.25，最大值4.98，平均4.32。对专家评价结果的一致性检验在研究中，要了解全部专家对所有指标的意见协调程度就要计算协调系数（w），其值介于0～1之间，越接近1表明专家对指标的认同程度越高，指标的协调程度越好，结果越可靠。两轮专家咨询后专家意见的协调系数，见表1。

2.2 医疗质量控制与评价体系的建立见表2～4。

2.3 乡镇卫生院、社区服务中心质量得分分析单因素重复设计方差分析表明，2013～2015年，乡镇卫生院在医疗质量、护理质量和药事管理3 项得分差异均有统计学意义（P＜0.05）。经Bonferroni两两比较分析，认为乡镇卫生院2015、2014年医疗质量得分、护理质量得分、药事管理得分均高于2013年，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

单因素重复设计方差分析表明，2013～2015年，社区卫生服务中心在医疗质量、护理质量和药事管理3项得分差异均有统计学意义（P＜0.05）。经Bonferroni两两比较分析，认为社区卫生服务中心2015、2014年医疗质量得分、护理质量得分、药事管理得分均高于2013年，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表1 专家意见的协调程度

表2 医疗服务质量控制与评价体系

续表2 医疗服务质量控制与评价体系

表3 护理、院感质量控制与评价指标体系

续表3 护理、院感质量控制与评价指标体系

表4 药事管理质量控制与评价指标体系

表5 2013～2015年18家乡镇卫生院质量得分分析（±s）

项目 2013年 2014上半年 2014下半年 2015上半年F P医疗质量 89.40±5.37 89.97±5.67 91.68±5.42 92.14±5.1 0 3.407 0.035护理质量 90.03±4.84 90.70±3.79 92.66±3.45 93.72±2.87 9.529 0.000药事管理 88.23±5.49 89.58±5.28 90.48±4.78 91.64±4.2 4 5.137 0.011

表6 2013～2015年9家社区卫生服务中心质量得分分析（±s）

项目 2013年 2014上半年 2014下半年 2015上半年F P医疗质量 91.55±4.74 91.88±3.25 96.22±3.45 96.33±3.1 8 10.906 0.000护理质量 90.27±3.05 90.77±5.63 95.50±2.34 95.83±2.79 19.262 0.000药事管理 90.00±2.12 92.94±3.19 93.55±2.69 94.38±1.7 6 12.301 0.003

表7 9家社区卫生服务中心应用评价体系前后患者满意度比较

2.4 应用评价体系效果医院组织管理体系基本完善，核心制度建立健全并得到了逐步落实。管理能力和服务能力也有了较大的提升。患者满意度逐年提高，社区卫生服务中心由88.4%上升到94.28%，乡镇卫生院由91.75上升到95.69%，见表7～8。药事管理得到了有效规范，处方点评及抗菌药物的合理使用得到了较大的提高。9家社区卫生服务中心发展较为均衡，医疗质量及安全管理工作差距逐渐缩小，18家乡镇卫生院的医疗质量及服务能力较社区卫生服务中心薄弱。

表8 18家乡镇卫生院应用评价体系前后患者满意度比较

3 讨论

指标体系应增强对不同地区、不同级别、不同规模机构医疗质量指标评价的可比性［7］。纵观国内外现有的关于医疗服务质量评价指标体系的研究，主要是立足于二、三级医院医疗质量指标评价。本指标体系科学、实用、简便易行，对于促进基层医疗机构持续健康发展及提高社会效益具有重要意义。

本研究在筛选指标过程中，首先是要以患者为中心和注重医疗服务的结果［8］。其次是坚持了科学性、合理性、实用性、可操作性4个原则。科学性要求每一项指标的设立都应建立在充分论证和调研的基础上，并对收集的数据进行周密、细致统计分析［9］。合理性要求指标能真实地反映评价质量。实用性要求指标值易于获取，力求简明，可操作性强。该套完整的医疗质量评价体系包括了对基础质量、环节质量和终末质量的全程评价。对医疗、护理工作质量的评估是医疗质量整体评估的核心；医院感染控制流程质量重点评估医院感染控制过程中的消毒质量管理、各类监测质量管理和医疗废物管理；在评估药事工作质量时，主要是评估抗菌药物的合理使用及处方点评。基层医疗机构医疗质量控制与评价体系的构建和应用在很大程度上改变了医院领导重经济效益轻医疗服务质量内涵建设的观念。如检查时发现只重视硬件的建设和经济指标的增长，而忽视了医疗质量内涵的提高。

客观、公正地对待考评结果是做好医疗质量管理工作的基础，正确利用考评结果是提高医疗质量管理的关键［10-11］。区卫生与计生委要求专家督导将检查发现的问题以当场指导、提高为导向，通过多种方式将每次督导检查的结果进行反馈。被督导医院每次对督导结果进行调查分析，查找问题关键，并制定出可行的整改方案，持续改进医疗质量。

本指标体系内容涉及医疗、护理、院感、药事管理等多门学科，是全方位的评价指标体系。在具体的执行过程中也认识到，医疗质量管理体系的建立还有一个持续改进的过程，很多方面还要进一步完善，特别是如何建立医疗质量管理长效机制，在检查监督过程中，检查人员如何把握标准，如何进行指导还需进一步探讨［12］。

各个地区经济社会发展水平、基层医疗机构实际情况不同。此医疗质量评价指标体系通过在涪陵区应用，具有一定合理性、实用性、指导性。对基层医疗机构的医疗质量持续改进发挥了积极作用，进一步提升管理水平和服务能力，目前得到基层医疗机构认可，值得在中西部地区推广应用。

［1］辛有清，聂广孟，潘习龙，等.我国综合医院医疗质量评价体系中的弊端［J］.中国医院管理，2011，10（10）：21-22.

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