3例内镜辅助治疗颞下颌关节陈旧性脱位复位临床分析

冼 淡，王 磊，陈巨峰，李 金，李嘉朋

（广东省佛山市第一人民医院口腔科 528000）

颞下颌关节脱位指髁状突脱出关节之外而不能自行复位。关节脱位按部位可以分单侧脱位和双侧脱位，按性质可分急性脱位、复发性脱位和陈旧性脱位，临床上以急性和复发性前脱位较为常见，陈旧性脱位比较少见［1］，急性脱位未能及时诊治，病程迁延数周仍未复位或多次保守治疗无效即为陈旧性脱位［2］。陈旧性关节脱位常发生于老年人，老年患者往往全身状况较差，传统的开放性手术创伤较大，因此寻找一种微创且术后并发症较少的手术方法迫在眉睫。作者采用关节镜辅助治疗颞下颌关节陈旧性脱位取得了较为满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2011年2月至2014年6月在本科住院治疗的3例颞下颌关节陈旧性脱位患者，病史4～5个月，年龄分别为61岁、70岁、75岁；均为双侧颞下颌关节前脱位，而且都经反复多次手法复位失败（在双侧关节区局部麻醉下复位也不能使关节复位）；均有不同程度的全身系统性疾病。3例均有高血压、脑出血、脑梗死病史；2例有肺部感染、支气管哮喘史，1例有肺癌手术史。

1.2 主要手术步骤及术后方法 主要手术步骤：由于患者均有不同程度的肺部疾病，考虑到如采用气管插管全身麻醉可能至术后拔管困难，所以采用心电监护局部麻醉下进行手术。按常规颞下颌关节镜治疗方法，在耳屏前约1.0cm 及1.5cm处，分别在颧弓平面下1.0cm、1.5cm 处作穿刺口，先松解关节上腔粘连，然后利用穿刺针，在前方穿刺孔伸入髁状突前方、上方，将髁状突与翼外肌附着分离，再把双手拇指放入双侧下磨牙区，其余手指放在近颏部处，按手法复位方法，将双侧关节复位。关节复位后，在双侧双尖牙区分别作小环结扎，备术后作颌间牵引。术后处理：术后用橡皮圈作颌间牵引4周，头颏弹性牵引8周，8周内限制大张口，进半流质或软食。

2 结 果

随访3～12月，未发现颞下颌关节脱位复发，咬合良好，无面瘫征。张口度分别为2.0、2.5、3.0cm。

典型病例：男性，61岁，因双侧髁状突前脱位5个月来诊，同时患有脑出血、多发性腔隙性脑梗死（脑干、小脑为主）、高血压、支气管哮喘、肺部感染、脑出血后遗症等系统性疾病。经反复多次局部麻醉下行手法复位未能成功，上下颌骨三维螺旋CT 显示双侧髁突位于关节结节前上方（图1～6）。

图1 术前CT 轴位双侧髁突不在关节窝内

图2 术前CT 轴位双侧髁突在关节结节前

图3 术前CT 矢状位左髁突前脱位

图4 术前CT 矢状位右髁突前脱

图5 术前CT 右髁突前脱位

图6 术前CT 左髁突前脱位

图7 术中关节镜显示关节上腔纤维条索

图8 术后颌间牵引，头颏弹性牵引

图9 术后CT 矢状位右髁突复位

图10 术后CT 矢状位左髁突复位

图11 术后CT 右髁突复位

入院在心电监护局部麻醉下进行手术，颞下颌关节镜显示关节上腔纤维条索（图7），将其松解，然后利用穿刺针，在前方穿刺孔伸入髁状突前方及上方，将髁状突与翼外肌附着分离，再把双手拇指放入双侧下磨牙区，其余手指放在近颏部处，按手法复位方法，将双侧关节复位。关节复位后，在右侧双尖牙区分别作小环结扎（左侧有缺牙），使双侧前脱位髁状突成功复位，术后颌间牵引4周，头颏弹性牵引8周（图8）。术后复查上下颌骨三维螺旋CT 显示双侧髁状突位于关节窝内（图9～12），成功复位。

图12 术后CT 左髁突复位

3 讨 论

颞下颌关节脱位原因很多，急性脱位除了突然大张口、外伤、暴力等原因外，主要是由关节附着及关节囊松弛造成的髁状突过度运动所致，对于陈旧性脱位患者，往往身体状况较差，有些可能长期服药，注意药物如吩噻嗪类药物长期服用可以引起肌急性张力障碍或锥体外束反应的可能性［1］。陈旧性关节脱位往往出现咀嚼肌痉挛及严重的纤维化，关节窝及髁状突的改建，有学者开放手术术中看到周围组织粘连明显［3］。陈旧性关节脱位单纯手法复位常难以奏效，常用的方法有配合肌松弛剂手法复位、通过牵引复位、手术暴露关节直接复位、髁状突切除术、升支切除等。Mayer［4］于1993年第1次报道了通过移动颧弓来增加关节结节高度，重建髁突运动轨迹的术式；有学者采用小钛板阻挡手术［5-6］，或采用髁状突高位截除＋小钛板阻挡手术治疗［7］；也有采用微钛板＋颞肌筋膜瓣手术治疗，防止复位后再脱位［8］；有学者利用关节镜穿刺点将一小骨膜分离器插入关节上腔，并在关节镜的监视下将骨膜分离器放置于髁状突上方，推压使髁状突向下移动，使髁状突复位［9-10］；也有髁状突复位后在关节镜直视下于盘后区滑膜下注射硬化剂［1，9-11］；关节结节削平也是治疗陈旧性脱位较为常见的方法之一［12-13］，也取得一定效果。开放性手术损伤较大难以避免，故不易被患者接受，同时由于陈旧性关节脱位患者大多都是有全身状况较差的老年患者，如采用开放性手术则涉及手术麻醉的问题，如本文提到的典型病例患者，有长期卧床肺部感染史，如采用气管插管全身麻醉，很容易导致术后拔管困难。因此，希望找到一种方法简单，患者也能承受的治疗方法。本组病例在心电监护局部麻醉下进行手术，先在颞下颌关节镜辅助下松解关节上腔粘连，然后利用穿刺针将髁状突与翼外肌附着分离，再用手法复位方法，将双侧关节复位。关节复位后，行颌间牵引，头颏弹性牵引，术后用橡皮圈作颌间牵引4周，头颏弹性牵引8周，有利于关节盘及髁状突周肌肉瘢痕化固定。以往牙合垫结合持续三类牵引及垂直牵引使陈旧性脱位复位也有报道［14］。此治疗方法简单，创伤小，并发症少，安全可行，特别适用于身体状况较差的老年患者。本治疗方法缺点是固定时间相对较长，可能出现关节上腔粘连，髁状突与翼外肌创口之间的纤维疤痕粘连等，导致张口轻度受限。

对于颞下颌关节陈旧性脱位，特别是病史长达4～5个月的患者，要使关节复位的确是一个困难的问题，作者利用此方法，使髁状突得到复位；复位后防止再脱位，术后固定一般多为2～3周［11-15］，使用较长时间颌间牵引，加用头颏弹性牵引的方法，使关节周形成疤痕粘连，以防止再脱位。经过治疗，解决了患者长期因关节脱位引起说话、吞咽困难的问题，此方法不失为治疗全身状况较差的颞下颌关节陈旧性脱位患者值得考虑的方法［10］。

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