老年肿瘤患者合并呼吸道感染革兰阴性菌分布及耐药性研究

袁建国，周明明，周艳红，蔡华荣

（重庆市肿瘤研究所：1.重症医学科；2.胸外科 400030）

由于老年人自身免疫力较弱，肿瘤患者免疫力下降更为明显，且随着抗肿瘤药物的应用，老年肿瘤患者合并呼吸道感染的患病率和致死率均较高，给患者和其家庭带来了沉重的负担［1-2］。在老年肿瘤患者合并呼吸道感染中病原菌以革兰阴性菌最常见，因此了解本院近年来老年肿瘤患者合并呼吸道感染革兰阴性菌感染情况及耐药性分析，对指导临床抗菌药物的合理应用，提高患者的生存质量有重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对重庆市肿瘤医院2011年7月至2013年6月收治的3 120例老年肿瘤患者进行调查，其中有407例老年肿瘤患者合并呼吸道感染。肿瘤类型：肺癌234例，鼻咽癌49例，消化系统肿瘤41例，妇科肿瘤36例，恶性淋巴瘤31例和其他16例；应用激素治疗的患者共375例，应用广谱抗菌药物治疗的患者共241 例；临床分期：Ⅰ～Ⅱ期86 例，Ⅲ～Ⅳ期321例；手术99例，放、化疗分别为291例和349例。

1.2 方法

1.2.1 标本收集及培养 晨起后嘱患者依次用生理盐水、双氧水、生理盐水漱口，深咳出第一口痰后，留取深部痰液后放置于无菌瓶中或采用纤维支气管镜采集痰液标本进行检测，筛选出合格的痰液标本留存。将取材合格的痰液标本接种于血平板或者特殊的培养皿中，环境温度控制在35 ℃，孵育时间为18～72h。观察病原菌落形态，采用半自动微生物生化及药敏分析仪（Vitck-two分析仪）对病原菌菌株进行分离鉴定，同时根据K-B法对分离菌株进行药敏试验。

1.2.2 质量控制 质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922。

2 结 果

2.1 老年肿瘤患者合并呼吸道感染情况相关因素分析 老年肿瘤患者感染情况与是否行手术治疗无明显关系（P＞0.05），而与住院天数、肿瘤类型、临床分期、是否合并基础疾病、放化疗、激素及广谱抗菌药物的应用有显著相关性（P＜0.05）。见表1。

表1 老年肿瘤患者合并呼吸道感染情况相关因素分析

续表1 老年肿瘤患者合并呼吸道感染情况相关因素分析

2.2 老年肿瘤患者合并呼吸道感染革兰阴性菌株的分布情况 407例患者中，共分离出革兰阴性菌283株，其中铜绿假单胞菌共61株最多，其次为鲍曼不动杆菌52株、肺炎克雷伯菌44株。见表2。

表2 老年肿瘤患者合并呼吸道感染革兰阴性菌构成比

2.3 主要非发酵革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率分析 老年肿瘤患者合并呼吸道感染患者中，对铜绿假单胞菌有较强的抗菌活性的抗菌药物有包括头孢他啶、阿米卡星、美罗培南、替卡西林-克拉维酸、头孢哌酮-舒巴坦、亚胺培南，均低于40.00%；对鲍曼不动杆菌有较强的抗菌活性的抗菌药物敏感性依次为阿米卡星（19.23%）、头孢哌酮-舒巴坦（28.85%）、替卡西林-克拉维酸（32.69%），见表3。

表3 主要非发酵革兰阴性菌株对常用 抗菌药物的耐药率分析（%）

续表3 主要非发酵革兰氏阴性菌株对常用 抗菌药物的耐药率分析（%）

2.4 主要肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率分析 老年肿瘤患者合并呼吸道感染患者中，对肺炎克雷伯菌有较强的抗菌活性抗菌药物有庆大霉素、美罗培南、亚胺培南、阿米卡星，均低于10%；对大肠埃希菌有较强的抗菌活性的抗菌药物有亚胺培南、美罗培南，均为0。见表4。

表4 主要肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率分析（%）

3 讨 论

肿瘤是一种慢性消耗性疾病，肿瘤患者本身免疫力低下，对外界病原体的抵抗能力较弱，加之抗菌药物、放化疗及免疫抑制剂的反复应用，进一步削弱了患者的机体防御能力，导致肿瘤患者容易发生各种感染，其中以呼吸道感染最常见［3-6］。Poole等［7］相关研究报道，60岁以上老年住院组患者院内率明显高于其他年龄组患者，而呼吸道感染最容易发生，且超过50%为革兰阴性菌致病。

本研究共对3 120例老年肿瘤患者进行调查，其中有407例老年肿瘤患者合并呼吸道感染，老年肿瘤患者合并感染的原发肿瘤类型以肺癌居多，共占总感染例数的57.49%，其次为鼻咽 癌（12.04%）、消 化 系 统 肿 瘤（10.07%）、妇 科 肿 瘤（8.85%）、恶性淋巴瘤（7.62%）和其他（3.93%）。对老年肿瘤患者合并感染的相关因素进行分析提示老年肿瘤患者呼吸道感染情况与是否行手术治疗无明显关系（P＞0.05），而与住院天数、肿瘤类型、临床分期、是否合并基础疾病、放化疗、激素及广谱抗菌药物的应用有显著相关性（P＜0.05）。同时在407例老年肿瘤合并呼吸道感染患者中，共分离出283株革兰阴性菌，占感染患者的69.53%，与Poole等［7］报道基本一致。

本组资料显示，老年肿瘤合并呼吸道感染患者主要革兰阴性菌致病菌中，以铜绿假单胞菌（21.55%）、鲍曼不动杆菌（18.37%）、肺炎克雷伯菌（15.55%）最常见。同时本研究药敏结果显示，革兰阴性菌对美罗培南、头孢哌酮-舒巴坦、亚胺培南及替卡西林-克拉维酸等抗菌药物均产生了较高的耐药性，且相关研究发现其耐药性呈逐年上升趋势［8-10］。除肺炎克雷伯菌外，其余3种革兰阴性菌对头孢一代、头孢二代、复方新诺明等耐药性十分严重，均超过50%。

铜绿假单胞菌是院内感染最常见的革兰阴性菌，也是治疗最棘手的致病菌，其对β内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类和喹诺酮类等抗菌药物天然耐药，且耐药机制复杂［11-13］。本研究结果显示，对铜绿假单胞菌较敏感的抗菌药物包括头孢他啶、阿米卡星、美罗培南、替卡西林-克拉维酸、头孢哌酮-舒巴坦、亚胺培南，但均高于25%。主要耐药机制除了产生氨基糖苷类修饰酶和β内酰胺酶之外，还与菌体外膜通透性降低（主要为D2蛋白的缺失）及DNA 的拓扑异构酶的改变、菌体蛋白结构和功能变化生物被膜的形成有关［14-15］。本研究发现鲍曼不动杆菌对氨苄西林-舒巴坦纳、美罗培南、替卡西林-克拉维酸、头孢他啶和亚胺培南的耐药率均超过30%。这可能与老年肿瘤患者住院期间反复放化疗、免疫抑制剂及全身应用头孢类和碳青霉烯类抗菌药物，进而促进细菌耐药性的产生有关［16］。因此临床医生应提高警惕。

综上所述，老年肿瘤患者更容易发生院内感染，其中以呼吸道革兰阴性菌感染最常见，而目前细菌耐药性增强，敏感性也发生了改变。因此应及时根据病原菌分布特点和药敏试验结果，严格控制使用抗菌药物，减缓细菌耐药性的产生，让患者得到合理的治疗，为患者早日康复创造条件。

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