儿茶酚抑素对慢性收缩性心力衰竭患者的预后预测价值及影响因素分析

王玲玲，陈 伟

（1.广西壮族自治区桂林市妇女儿童医院心血管内科 541001；2.广西壮族自治区桂林市人民医院心血管内科 541002）

随着我国老龄化加快，一些常见老年病（如心力衰竭、冠心病、心肌梗死等）的发病率升高，且发病年龄日趋年轻化［1］。同时，慢性收缩性心力衰竭是心脏疾病终末期，严重影响患者生活质量，甚至可导致死亡［2-3］。获取较好预后对于评价慢性收缩性心力衰竭的救治工作意义重大，但其预后受多种因素影响，故应研究影响慢性收缩性心力衰竭预后的因素。人儿茶酚抑素（CST）是一种心血管活性肽，在体内结构和功能较为稳定，可降低交感神经活动，研究提示CST 对心肌梗死发生心力衰竭有较好的预测价值［4］。血浆CST 水平在不同病因心力衰竭患者中存在差异，但目前其对慢性收缩性心力衰竭预后的预测价值尚不清楚。故本研究分析血浆CST 对慢性收缩性心力衰竭患者预后的预测价值及相关因素分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集桂林市妇女儿童医院2009～2013年收治的慢性收缩性心力衰竭患者352 例，其中男204 例，女148例，年龄43～81岁，平均（65.6±12.7）岁；NYHA 分级：Ⅱ级130例，Ⅲ级122例，Ⅳ级100 例；心力衰竭病史（3.3±1.1）年，BMI（22.6±3.6）kg／m2；病因诊断：冠心病119例，心肌病82例，高血压76例，瓣膜病53例，其他22例。所有患者均给予利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、地高辛、吸氧等常规治疗，接受ACEI者225例，β受体阻断剂者237例，血管紧张素受体阻滞剂（ARB）者112例，地高辛者219例，利尿剂者315例。入选标准：（1）左室射血分数（LVEF）≤50%，心功能为Ⅱ～Ⅳ级；（2）静息心率大于或等于65次／min；（3）签署知情同意书；（4）治疗依从性较好。排除标准：（1）未完成相应治疗方案者；（2）先天性心脏及心脏开放手术史；（3）使用免疫抑制剂；（4）严重肝肾功能及甲状腺功能异常；（5）Ⅱ度以上房室传导阻滞；（6）对常规心力衰竭药物存在2种以上过敏者；（7）未完成随访者。

1.2 CST 检测 于入院24h内清晨空腹抽取患者肘静脉血2mL，置于含EDTA 的抗凝管中，以3 000r／min离心10min，分离血浆后置于低温冰箱内保存，采用ELISA 法及配套试剂盒检测血浆中CST水平，整个操作过程严格按照试剂盒说明书。试剂盒购自美国RD公司，MK3型酶标仪购自芬兰雷博公司。

1.3 基线资料调查 （1）记录患者年龄、性别、BMI、入院时NYHA 分级、收缩压、舒张压；（2）于入院24h内分析血生化及实验室指标：血浆超敏C反应蛋白（hs-CRP）、N 末端B型尿钠肽（NT-proBNP）、血红蛋白、清蛋白、总胆红素、血肌酐、血尿素氮、尿酸、红细胞计数及红细胞体积；（3）询问患者心力衰竭病史、心律失常等；（4）入院24h内给患者心电图检查，记录QRS间期及QTc间期；（5）入院48h内给予超声心动图检查，记录左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDD）及右室舒张末期内径（RVEDD）；（5）记录治疗期间的用药情况。

1.4 随访 患者出院后进行随访，随访的形式为电话或门诊，随访时间截止至2014年5月，随访内容为患者预后（存活或死亡），同时记录死亡原因，排除交通事故、意外死亡等非健康死亡。

1.5 评价指标 根据CST 浓度四分位数间距分为4个亚组，分析总体、不同预后及CST 亚组的基线资料情况，分析血浆CST 浓度与常见指标的相关性及死亡分析，同时分析影响慢性收缩性心力衰竭预后的因素。

1.6 统计学处理 采用SPSS16.0版软件处理数据，计量资料以±s表示，计数资料以率表示，多组比较采用方差分析，两两比较采用SNK 法，采用单因素分析和Logistic回归分析，检验水准α＝0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CST 不同亚组的基线资料情况 352例慢性收缩性心力衰竭患者的CST 水平为76.57（60.25～86.33）ng／L，分为≤60.24、60.25～76.57、76.58～86.33、≥86.34ng／L 共4个 亚组（各88例）。CST 不同亚组的年龄、性别、BMI、红细胞计数、红细胞体积、血红蛋白、清蛋白、总胆红素、血肌酐、血尿素氮、尿酸及病因的差异均无统计学意义（P＞0.05）。NYHA 分级、收缩压、舒张压、hs-CRP、NT-proBNP、LVEDD 及RVEDD 随CST 浓度升高而明显增加，LVEF 随CST 浓度升高而降低（P＜0.05），hs-CRP、NT-proBNP、LVEDD 及RVEDD 与CST浓度呈正相关（r＝0.452、0.571、0.536、0.473），LVEF与CST浓度呈负相关（r＝-0.357）。见表1。

表1 CST 不同亚组的基线资料情况（n＝88，ng／L）

续表1 CST不同亚组的基线资料情况（n＝88，ng／L）

2.2 全组患者的预后情况 截止至2013年12月，352例患者中有285例（80.9%）存活，67例（19.1%）死亡；死亡与存活的NYHA 分级、收缩压、舒张压、LVEDD、RVEDD、LVEF、心力衰竭病史、QRS 间期及QTc间期的差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 影响慢性收缩性心力衰竭预后的单因素分析 单因素分析表明：随访存活和死亡在年龄、NYHA 分级、LVEF、冠心病、瓣膜病、房室大小、CST、心律失常、NT-proBNP及心力衰竭病史的分布差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表2 总体及不同预后的基线资料情况

2.4 影响慢性收缩性心力衰竭预后的多因素分析 影响慢性收缩性心力衰竭预后的因素有NYHA 分级、LVEF、心律失常、房室扩大、心力衰竭病史及CST，且以CST≤60.24ng／L为参照，60.25～76.57、76.58～86.33、≥86.34ng／L 亚组的总死亡风险分别升高1.471、1.767和7.822倍，见表4。

表3 影响慢性收缩性心力衰竭预后的单因素分析（n）

表4 影响慢性收缩性心力衰竭预后的Cox多变量分析

3 讨 论

慢性收缩性心力衰竭是多种心血管疾病的终末期，发病率较高，部分患者的治疗效果不理想［5］，即使是同种治疗方案的预后也不同，故影响慢性收缩性心力衰竭预后的因素较多，因此探讨其影响因素有重要的意义，同时探讨对该类心力衰竭预后有预测价值的生化指标，有利于把握病情，对其作出积极防治，避免不良心脏事件的发生，此类研究在国内较为少见。

CST 为嗜铬颗粒蛋白A 的酶切产物，最早发现于1997年，其基因序列在不哺乳动物体内较为保守，具有较高稳定性，通过特异性抑制CST 分泌，从而降低交感活性，达到调节心脏功能［6-7］。慢性收缩性心力衰竭为进行性病变，其长期高负荷状态可引起心肌损伤，诱发心肌梗死、炎症反应及心室重构等，同时心力衰竭可引起交感激活，引起CST 释放增多，而CST对心肌有直接毒性作用，进一步加剧心力衰竭症状［8］。此外，心力衰竭过程中伴有血流动力学改变，促进病情恶化［9-10］。以上均提示CST 水平与心力衰竭病情有关，但其能否用于预后预测尚不清楚。

本研究发现，不同CST 水平间的心力衰竭重要指标存在差异，NYHA 分级、收缩压、舒张压、hs-CRP、NT-proBNP、LVEDD 及RVEDD 随CST 浓 度 升 高 而 明 显 增 加，LVEF 随CST 浓度升高而降低（P＜0.05），且进一步分析发现以上指标水平 与CST 有 相 关 性，hs-CRP、NT-proBNP、LVEDD 及RVEDD 与CST 浓度呈正相关，LVEF与CST 浓度呈负相关，相关系数分别为0.452、0.571、0.536、0.473、-0.357。以上提示CST 水平与心力衰竭症状的关系密切，主要与心力衰竭导致交感神经过度激活有关［4，10］。此外，有研究指出，CST 比NE的稳定性更好，不受药物、饮食及应激的影响，有较好的前景。

本研究将CST 纳入影响心力衰竭预后因素的分析发现，以CST≤60.24ng／L 为参照，60.25～76.57、76.58～86.33、≥86.34ng／L 亚组的总死亡风险分别升高1.471、1.767 和7.822倍，提示随着CST 水平的升高，慢性收缩性心力衰竭患者预后不良的风险升高，总病死率与CST 间存在J型分布。此外，NYHA 分级、LVEF、心律失常、房室扩大及心力衰竭病史也亦是影响预后的因素，而CST 与以上指标有关，一方面表明CST 增加与较长心力衰竭病史、较高NT-proBNP 水平、房室扩大及较低LVEF 有关，另一方面多种因素间存在相互作用，而不是独立起效，在临床治疗中综合考虑。

综上所述，慢性收缩性心力衰竭患者总病死率与血浆CST 有关，CST 升高增加总死亡风险，为影响此类患者预后的独立因素，但评价CST 预后价值需考虑病因因素。

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