胎盘早剥124例分析及其早期识别诊断＊

凌开建，祁文瑾

（昆明医科大学第一附属医院妇产科，昆明650032）

胎盘早剥是妊娠中晚期的临床急症，早期常无典型的临床症状及体征，易于误诊、漏诊，造成不良的妊娠结局。本文对2008年1月至2014年3月本院产科胎盘早剥患者的病例资料进行系统性回顾分析，希望为早期识别诊断此类患者提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月1日至2014年3月31日本院住院分娩产妇22 600人次，发生胎盘早剥者124例，早剥发生率0.54%。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度早剥患者分别为58、45、21例。3组早剥患者均无不良生活习惯，且年龄、孕产次等一般情况比较均差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 方法 分别从产检情况、病因、临床表现、超声检查及胎心监护等方面分析Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥的临床特点，以及不同程度胎盘早剥对妊娠结局的影响。

1.3 胎盘早剥诊断标准 以《妇产科学》第8版“产后检查胎盘母体面有凝血块及压迹”为诊断标准，并根据胎盘早剥面积大小分为3度：Ⅰ度胎盘剥离面小于1／3；Ⅱ度胎盘剥离面1／3左右；Ⅲ度胎盘剥离面大于1／2［1］。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行统计学处理。计数资料以率表示，采用χ2检验，检验水准α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病因（诱因）分析及产检情况 124例患者中，妊娠高血压疾病40例（32.2%），胎膜早破33例（26.7%），无明确诱因者30例（24.2%），创伤劳累5例（4%），另有16例（12.9%）为其他疾患者，包括：妊娠合并子宫畸形1例、前置胎盘2例、妊娠期糖尿病5例（Ⅰ度早剥），甲状腺功能减退3例、胎儿宫内生长受限2例（Ⅱ度早剥），妊娠期肝内胆汁淤积伴中段尿培养阳性1例、FGR 1例、血小板减少1例（Ⅲ度早剥）。Ⅰ度早剥患者中妊娠高血压疾病发生率显著低于Ⅱ度早剥患者（χ2＝6.677，P＝0.01），而胎膜早破发生率显著高于Ⅱ度及Ⅲ度患者（χ12＝7.129，P1＝0.008；χ22＝4.494，P2＝0.034）。规范产检（≥6次）89例，占71.8%，Ⅰ度早剥规范产检人数比例显著高于Ⅲ度患者（χ2＝7.525，P＝0.006）。见表2。

2.2 患者临床表现及体征 Ⅰ度早剥患者中，48.2%单纯表现为见红或少量阴道流血，32.8%腹痛伴阴道流血，但腹痛较轻，阴道流血量较少，此型早剥中仅5例阴道流血量大于或等于100mL；体征表现以单项为主，34.5%有子宫张力较高及易激惹，25.9%血性羊水（均有胎膜早破病史），27.6%频繁宫缩。Ⅱ度早剥患者中，66.7%有腹痛伴阴道流血表现，22.2%有腰腹胀痛，其腹痛程度较Ⅰ度重但多为阵发性。Ⅲ度早剥患者中95.2%表现持续剧烈腹痛或腹痛伴阴道流血，95.2%患者为多种体征，10例（47.6%）入院时合并休克，9例（42.9%）宫内死胎。见表3。

2.3 产前诊断 所有早剥患者的产前诊断率为66.9%（83／124）。Ⅰ度早剥患者产前诊断率仅43.1%（25／58），显著低于Ⅱ度84.4%（38／45）、Ⅲ度95.2%（20／21）的产前诊断率（χ12＝18.718，P1＜0.01；χ22＝17.094，P2＜0.01）。

2.4 胎心监护检查情况 124例患者中，14例因孕周过小或死胎未行胎心监护检查，其余110例患者胎心监护记录分析显示：Ⅰ度早剥有38 例（65.5%）表现为胎监图形异常，15 例（25.9%）伴小而不规则宫缩波。Ⅱ度早剥胎监异常者37例，占88.1%，11例（26.1%）见密集的宫缩波。Ⅲ度早剥者全部表现出胎监异常，胎监异常率达100%。Ⅰ度早剥者胎监异常发生率显著低于Ⅱ度（χ2＝6.623，P＝0.01）。Ⅱ、Ⅲ度早剥胎监异常率差异无统计学意义（P＞0.05）。胎心基线大于160次／分、胎心基线小于110分、变异差、早期／变异减速、晚期减速这几种异常表现可在同一患者中单独或合并出现，均列入统计。见表4。

表1 各型胎盘早剥患者一般情况统计［n（%）］

表2 不同程度早剥患者病因及产检情况［n（%）］

表3 124例胎盘早剥患者临床表现及特征［n（%）］

表4 不同程度胎盘早剥患者胎监异常表现［n（%）］

2.5 超声检查情况 124例患者中，84例有急诊超声检查记录。表现为胎盘内或与宫壁间或胎盘边缘光团、不均质包块、高回声区、暗区等超声异常者46例，占54.8%，其中直接诊断早剥者38例，诊断准确率45.2%，8例误诊为胎盘血窦。Ⅰ度早剥者有40例行超声检查，异常者9例（22.5%），确诊者5例（12.5%）。Ⅱ度早剥有26例行超声检查，异常者19例（73.1%），确诊者15例（57.7%）。Ⅲ度早剥行超声检查者18例，全部表现出异常，超声异常率100%，确诊率94.4%（17例）。Ⅰ度早剥者超声确诊率显著低于Ⅱ、Ⅲ度患者（P＜0.01）。

2.6 孕产妇及围生儿妊娠结局 Ⅰ度早剥阴道分娩26例，剖宫产32例，7例产后出血，弥散性血管内凝血、子宫切除、子宫胎盘卒中各1例；Ⅱ度早剥阴道分娩14例，剖宫产31例，9例产后出血，子宫胎盘卒中5例，弥散性血管内凝血、子宫切除各2例；Ⅲ度早剥阴道分娩2例，剖宫产19例，产后出血10例，弥散性血管内凝血、子宫胎盘卒中各3例。Ⅰ度早剥剖宫产率显著低于Ⅲ度患者（χ2＝8.398，P＝0.004），弥散性血管内凝血、子宫切除等不良妊娠结局发生率显著低于Ⅱ、Ⅲ度患者（χ12＝4.504，P1＝0.034；χ22＝24.265，P2＜0.01）。Ⅱ度、Ⅲ度早剥患者仅不良妊娠结局发生率存在显著差异（χ2＝9.466，P＝0.002），剖宫产率不存在显著差异（P＞0.05）。

Ⅰ度早剥者有6例因孕周小放弃胎儿，其余52例中有47例（90.4%）新生儿1 min 和5 min评分均大于7分，1 例（1.9%）5min评分小于或等于4分。Ⅱ度早剥者有3例放弃抢救胎儿，其余42例中28例（66.2%）新生儿1min和5min评分均大于7分，2例（4.8%）新生儿5min评分小于或等于4分。Ⅲ度早剥者有9 例（42.9%）死胎，2 例（9.5%）新生儿1 min和5min评分均大于7分，4例（19%）新生儿5min评分小于或等于4分。新生儿不良预后发生率在3组间存在显著差异，Ⅰ度早剥的新生儿不良结局发生率最低（P＜0.01）。

3 讨 论

虽然有高危因素，但胎盘早剥的确切病因尚不完全明确。一般认为妊娠高血压疾病是胎盘早剥最常见的病因［2-3］，本研究也显示妊娠高血压疾病是胎盘早剥的首要病因，且Ⅱ度早剥中妊娠高血压疾病发生率高于Ⅰ度患者，与既往报道一致［2-4］。本研究显示胎膜早破在不同早剥患者中存在显著差异，病情越轻，胎膜早破比例越高，分析其原因可能与胎膜早破患者处理积极，大部分发生早剥的患者在病情发展到严重阶段以前就得到了有效处理有关，胎膜早破与不同程度胎盘早剥的相关关系还需更多研究证实。值得注意的是，124 例患者中有30 例（24.2%）的患者没有发现任何可能的胎盘早剥病因或诱因，提示胎盘早剥可能还存在目前未知的其他病因。此外，本研究显示产检不规范或未产检者发生Ⅲ度胎盘早剥概率显著增加，考虑可能是规范产前检查能及时发现妊娠期异常情况并积极处理，消除了某些胎盘早剥高危因素，因而在一定程度上降低了胎盘早剥特别是重症早剥的发生概率［5］。上述资料提示，加强宣教，让孕产妇认识到良好产前保健的必要性和重要性，及早发现并积极处理妊娠妇女基础疾病及妊娠合并症，对及时发现、处理胎盘早剥患者，改善她们的预后具有重要意义。

临床表现是胎盘早剥诊断的重要依据之一，一般认为其典型表现为持续性腹痛、阴道流血、子宫高张、宫壁压痛，但多数轻症早剥患者往往仅表现为先兆早产、临产或胎儿窘迫，没有典型临床征象而漏诊误诊［6-7］。本研究资料显示，在临床症状上，Ⅰ度早剥48.2%单纯表现为阴道流血，32.8%腹痛伴阴道流血，但腹痛较轻，此型早剥阴道流血量以量少者多见，可类似月经；Ⅱ度早剥中66.7%有腹痛伴阴道流血，22.2%有腰腹胀痛，腹痛以阵发性为主；Ⅲ度早剥绝大部分患者腹痛明显，伴或不伴阴道流血。由此可见Ⅰ度早剥以阴道流血症状为主，Ⅱ、Ⅲ度早剥以腹痛伴或不伴阴道流血表现为主，提示腹痛表现者发生中重型早剥概率高于轻型，其跟母儿预后亦相关［8］，临床工作中需高度重视这类患者，及时处理。而在临床体征方面，Ⅰ度早剥多为单项体征，约1／3患者有子宫高张／易激惹、血性羊水及频繁宫缩。Ⅱ度早剥部分有多种体征，53.3%患者有子宫高张体征。Ⅲ度早剥大部分患者体征明显，部分合并休克及宫内死胎。总之，Ⅲ度早剥临床表现典型，比Ⅰ度早剥易于诊断，Ⅱ度早剥介于其间。分析以上统计资料发现，对于Ⅰ度及部分Ⅱ度早剥患者，即使临床表现不典型，仍有迹可循。对频繁宫缩及阴道流血者要考虑到胎盘早剥的可能性，当胎膜早破患者出现血性分泌物时要警惕系血性羊水，需密切观察进行鉴别诊断；腰酸症状虽仅占18.7%，仍需关注。另外，部分患者可有子宫局部体征，必须细致查体和注重腹部触诊才能被早期发现。如此，有望早期识别诊断胎盘早剥。

胎心监护可作为早期识别的有效辅助手段。有学者作了胎盘早剥的胎心率模式与新生儿脑损害及死亡研究，认为其与胎心率减慢程度，反复晚期减速，严重变异减速及延长减速密切相关［9］，可见胎心监护对胎盘早剥诊断和减少围产儿不良预后具有参考价值。本资料显示Ⅰ度胎盘早剥65.5%有胎心监护异常，表现为：基线平，变异差，轻度减速。Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥多有胎心监护异常表现，主要为基线异常、变异消失、变异减速、晚期减速及胎心率缓慢等。故提倡常规行胎心监护。另外，与既往早剥宫缩波为频发（间隔1～3min）中等强度的刺激性宫缩波的报道不同，本资料显示Ⅰ、Ⅱ度早剥中有25.9%和26.1%的患者表现为频小宫缩波，因而认为低幅而频繁、宫缩间歇期不明显、宫腔压力不能回复至基线水平［10］的宫缩波也应作为胎盘早剥的重要临床表现。任何妊娠妇女，只要胎监表现异常，均应警惕胎盘早剥的可能性。除胎心监护外，超声检查也是胎盘早剥的重要诊断手段，但文献报道超声检查诊断胎盘早剥的正确诊断率仅为15%～25%［11-12］，新鲜出血、后壁胎盘，胎盘剥离程度较轻时更易漏诊。超声检查时脐动脉S／D值异常升高有一定参考价值，必要时行MRI检查有助于早期识别［13］。本文资料显示Ⅰ度早剥超声准确率仅12.5%，此期超声诊断准确率低的原因考虑与超声声像图复杂多样且不易有典型表现有关［14］；本研究中Ⅱ度及Ⅲ度早剥超声诊断确诊率分别为57.7%和94.4%，可见对于Ⅱ、Ⅲ度早剥，尤其是Ⅲ度早剥，超声检查是具有非常重要的诊断意义的。但即使是Ⅲ度早剥，仍有5.6%的患者表现为超声检查阴性，因此，超声检查阴性不能完全排除胎盘早剥。应结合前述临床表现和胎心监护结果综合分析，时刻警惕并及时分析出现的异常表现，才能提高胎盘早剥尤其是Ⅰ度胎盘早剥患者的早期诊断率，降低漏诊误诊机会。

本文资料发现Ⅰ度早剥妊娠结局明显好于Ⅱ、Ⅲ度早剥患者，符合文献报道［15］。早期诊断、及时处理轻症胎盘早剥患者可显著降低产后出血、弥散性血管内凝血、子宫胎盘卒中、子宫切除、新生儿低Apgar评分等不良妊娠结局的发生率。

综上所述，规范产检，详细询问患者病史，及时了解可能的高危因素，警惕腹痛、阴道流血等临床表现，提高胎监异常的识别能力，结合超声检查细心分析是诊断胎盘早剥，减少误诊、漏诊，改善胎盘早剥妊娠结局的有效手段和重要措施，应成为每一位产科医生必备的基本功。

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