多指标评估体外循环与非体外循环冠状动脉旁路移植术心肌损伤的研究

任明明，韩 振，欧阳淑园，冯 钢，许志锋，吴永前，欧阳春

（北京大学深圳医院心血管外科，广东深圳518036）

冠状动脉旁路移植术主要是针对主干血管存在多支严重病变导致的冠心病，临床上治疗冠心病的效果可观［1］。其中传统的体外循环冠状动脉旁路移植术（CABG）应用较广，但是机械原因及医疗技术相对落后的过去使得CABG 操作存在心肌损伤状况［2］。在科技不断发展的现在，临床上已经研究并开展非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCABG），希望有效避免心肌缺血缺氧导致的心肌损伤［3］。鉴于此，本文通过多指标评估CABG 与OPCABG 心肌损伤程度，重点对比研究CABG 与OPCABG 后心肌损伤状况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2014年1月在本院接受冠状动脉旁路移植手术选取CABG 和OPCABG 患者各30例作为研究对象。男39 例，女21 例，年龄37～68 岁，平均（49.3±4.2）岁。纳入标准：出现3支狭窄均大于或等于75%的血管病变。排除伴有肝脏疾病及糖尿病患者。根据手术方式将行CABG 记为对照组，行OPCABG 记为观察组。观察组：男20例，女10例，年龄37～66岁，平均（49.1±4.3）岁。对照组：男19例，女11例，年龄37～68岁，平均（49.4±4.2）岁。两组在年龄、性别等基本资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 接入监护仪时刻关注生命体征后进行常规麻醉诱导，并配置面罩，连接呼吸机。电锯沿胸骨正中径路把胸骨锯开，左乳内动脉在乳内撑开器暴露后分离，并利用罂粟碱硝酸甘油混合液加以处理备用。再依据搭桥支数（一般为2～3支）将下肢大隐静脉游离也备用。对照组需要将心包切开，加以3mg／kg量肝素化，然后建立常规体外循环。观察组先加1mg／kg肝素达到抗凝的作用。如果手术过程中出现血流动力学不稳定就转为CABG。然后吻合重建左乳内动脉和前降支血管，接着是将静脉桥远心端与升主动脉吻合，最后大隐静脉桥近心端序贯法与其他病变血管远端吻合。手术全部结束后需要用鱼精蛋白对肝素的作用进行中和，并留心包纵隔引流管。观察组病患在手术中若出现血流动力学波动严重，或搬动心脏后难以维持循环应转行CABG，以减少心律失常心搏骤停等事件的发生。完成后移入ICU 病房，进行全程监护。

1.2.2 疗效评价及观察指标 疗效评价：优表示术后无炎症反应发生，心肌细胞中的相关水平正常；良表示出现轻微的炎症反应以及心肌细胞相关水平的波动；差表示术后发生严重的炎症反应，心肌细胞的相关水平偏离大，甚至存在进行二次手术的可能。在T0、T1、T2时刻按时采集患者血样，分别测定cTnI浓度、CK-MB活性、NT-proBNP浓度及IL-6水平。两组患者在术后均送回ICU 进行24h监测心电反应，记录SBP、DBP及MAP等血压指标。参考FlaMeng评分法对心肌细胞线粒体损伤进行评分，在电镜标本中随机选取5个视野，每个视野再选择20个线粒体进行详细观察。评分标准：0分表示结构正常；1分表示基质颗粒已经丢失但结构仍然正常；2分表示线粒体已经出现肿胀，并且基质呈现透明状；3分表示出现嵴断裂，并且基质凝固；4分是线粒体内膜已经完整性消失，呈空泡状。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件分析。计量资料以±s表示，行t检验；计数资料以率表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗效果对比 观察组治疗后优良率达到83.33%（25／30），显著高于对照组的53.33%（16／30），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗效果对比［n（%）］

表2 两组在不同时刻cTnI浓度和CK-MB 活性对比（n＝30，±s）

表2 两组在不同时刻cTnI浓度和CK-MB 活性对比（n＝30，±s）

＊：P＜0.05，与对照组比较。

指标 观察组 对照组t P cTnI（ng／mL） T0 0.18±0.05 0.18±0.04 0.975 0.333 T1 1.35±0.36＊ 1.63±0.69 2.035 0.036 T2 0.72±0.21＊ 1.21±0.48 5.364 0.000 CK-MB（U／L） T0 12.20±1.41 12.10±1.42 0.307 0.760 T1 25.90±3.02＊ 30.80±3.56 6.791 0.000 T2 18.20±2.26＊24.10±2.84 9.276 0.000

2.2 两组在不同时刻cTnI浓度和CK-MB活性对比 在T0时刻两组患者的cTnI浓度和CK-MB 活性比较，差异无统计学意义（P＞0.05），在治疗过程中呈现先升高后降低的趋势。并且观察组在T1、T2时刻的cTnI浓度和CK-MB活性均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组不同时刻NT-proBNP 浓度与IL-6 水平对比 在T0时刻两组患者的NT-proBNP浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），在治疗过程中NT-proBNP 浓度先上升后下降。观察组在T1、T2时刻的NT-proBNP浓度均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。而两组IL-6水平在治疗前后均无显著差异（P＞0.05）。见表3。

表3 两组不同时刻NT-proBNP浓度与IL-6 水平对比（n＝30，±s）

表3 两组不同时刻NT-proBNP浓度与IL-6 水平对比（n＝30，±s）

＊：P＜0.05，与对照组比较。

指标 观察组 对照组t P NT-proBNP（mmol／L） T0 396.30±284.22 385.20±281.27 0.142 0.887 T1 1 937.60±593.17＊3 937.60±941.30 11.346 0.000 T2 846.20±477.43＊1 854.40±735.36 7.143 0.000 IL-6（μg／L） T0 2.30±0.31 2.40±0.32 1.359 0.178 T1 111.70±18.34 121.40±17.32 1.625 0.108 T2 75.90±7.52 78.90±7.13 1.868 0.063

2.4 两组术后心肌细胞线粒体损伤评分及血压对比 观察组在术后心肌细胞线粒体损伤评分为（1.9±0.27）分，显著低于对照组的（2.8±0.31）分，观察组SBP、DBP及MAP等血压指标均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后心肌细胞线粒体损伤评分 及血压对比（±s）

表4 两组术后心肌细胞线粒体损伤评分 及血压对比（±s）

＊：P＜0.05，与对照组比较。

组别 n 心肌细胞线粒体损伤评分SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）MAP（mm Hg）观察组 30 1.90±0.27＊ 127.5±11.0＊ 62.4±5.6＊ 87.5±5.0＊对照组 30 2.80±0.31 114.3±9.8 57.3±5.0 78.3±4.6 t 13.672 5.574 9.190 10.211 P 0.000 0.000 0.026 0.000

3 讨 论

为减少冠心病给患者带来的痛苦及生命危险，临床上应用冠状动脉旁路移植术进行治疗［4］。在初期受技术及设备的限制，多行CABG。但传统的CABG 在心脏骤停时会产生心肌缺血损伤、缺血再灌注损伤等病理生理状态，许多难以控制的症状出现［5］。心肌在机体严重缺血、缺氧的条件下需要消耗高能磷酸盐来维持无氧呼吸，同时就会导致线粒体因糖原缺失而肿胀［6］。甚至会引发心肌水肿，细胞也因为内酸含量超标而中毒。心脏再次跳动的时候会重新生成氧自由基，这引起的缺血容易造成再灌注损伤，心肌遭到严重损伤［7-8］。近年来，随着技术的不断进步，临床上开始研究OPCABG 的应用。针对CABG 作出许多改变，并得到不错的效果。

本文通过对比分别CABG 与OPCABG 后心肌损伤程度，两组患者T0时刻的cTnI、CK-MB、NT-proBNP及任何时刻的IL-6水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组在T1>、T2时刻的cTnI、CK-MB、NT-proBNP均低于对照组（P＜0.05），符合Dhar等［9］的报道。说明两种手术方式均对患者心肌造成损伤，而OPCABG 手术对心肌损伤程度低于CABG，而两组在炎症反应中未体现出明显差异。在临床上，OPCABG的应用相对常规手术避免给心肺、脑肾等重要器官带来的伤害。也减少了全身炎症反应，扩大了临床应用范围。但因为医生在进行OPCABG 手术时会对心脏搬动造成血流动力学有所变动［10］，同时吻合血管时短时出现的冠状动脉缺血情况也有可能造成心肌局部缺血。或者手术中的降压过程导致冠状动脉灌注减少，导致血流在血管吻合时有短暂性阻断［11］。但针对CABG 造成心肌严重缺血、水肿及凝血功能出现障碍等缺点，OPCABG 能有效避免或减少对心肺的伤害［12］。cTnI是临床上判断心肌损伤的重要指标，因为当心肌细胞在缺血等条件下遭到侵害时cTnI就会被过度释放到循环血液中。在诸如心肌梗死等疾病中，cTnI 能较早被检测到，并持续时间较长［13-14］。CK-MB的活性高低能用来协作诊断心肌疾病，因为CK-MB在心肌损伤时被释放至血液中。此外，本文在对心肌细胞线粒体损伤评分进行评价，发现观察组评分显著低于对照组，并且观察组SBP、DBP及MAP等血压指标均高于对照组，与Mohammed等［15］的报道相似。说明OPCABG 对凝血系统稳定性的维持效果更佳。CABG 在体外进行操作造成血液中的生物活性容易受低温影响，其中血温就明显下降。这主要影响蛋白质的活性，部分酶功能失常。并且血液中部分溶解的气体会形成气泡，从而造成血流阻力。OPCABG 避免在体外进行，保证血流动力学的稳定性。

综上所述，OPCABG 能有效保护心肌，避免心肌在手术中损伤。虽然两种方式对炎症影响差别不大，但OPCABG 在维持心功能、血流动力学的稳定性的效果明显更好。因此，临床上应使用OPCABG 替代CABG 以提高手术治疗效果。

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