甲状腺结节的中西医临床研究进展

陈　悦(综述)，黄皓月，魏　华※(审校)

(1.广州中医药大学第二临床医学院，广州 510405； 2.广东省中医院内分泌科，广州 510120)

甲状腺结节的中西医临床研究进展

陈悦1△(综述)，黄皓月2，魏华2※(审校)

(1.广州中医药大学第二临床医学院，广州 510405； 2.广东省中医院内分泌科，广州 510120)

甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的病变，是一种形态学上的描述，几乎所有的甲状腺疾病均可表现为甲状腺结节[1]。随着生活节奏、饮食结构、生活环境的改变及检查手段的进步，甲状腺结节的发病率明显上升，给患者个人、社会都带来不同程度的影响，也是对临床诊断及治疗的新挑战。甲状腺结节目前仍以西医治疗，尤其是手术治疗为主，但远期疗效不确定；中医已在甲状腺结节的治疗上取得一定的疗效。甲状腺结节的研究已进入基因水平，但良恶性的鉴别诊断仍是临床研究的重点，目前也缺少统一的诊断标准，临床多依靠彩色多普勒超声特征进行判断。现就甲状腺结节的中西医临床研究进展予以综述。

1西医学对甲状腺结节的研究进展

1.1流行病学甲状腺结节实际发病率与检查方法、结节的性质、性别等因素相关。颈部超声对甲状腺结节的检出率可达67%[2]。非碘贫瘠区,女性结节触诊检出率约为男性的5倍，分别为5%和1%[3]。甲状腺结节总的恶变发生率为4%～7%[1]。

1.2病因及危险因素

1.2.1病因学甲状腺结节较为广泛认可的病因包括生活环境、饮食习惯、遗传因素等。碘缺乏或碘过量是最为常见的病因，能通过不同机制引起甲状腺细胞的增生而形成结节样改变；过量摄入致甲状腺肿大物质(如含硫脲类物质的海藻、卷心菜等)、药物(如过氯酸钾、锂盐等)均可影响甲状腺素的合成而致甲状腺肿；烟草燃烧产生的酚、邻苯二甲酸的衍生物也能在不同程度上引起甲状腺肿大[4]。染色体上相关位点的发现证实了遗传因素在甲状腺结节发生中的作用[5]；酶缺乏、甲状腺激素受体缺陷、细胞凋亡减少及细胞因子的异常等，这些因素均可引起甲状腺细胞的异常增生或凋亡[6-7]。

1.2.2危险因素甲状腺结节恶变风险与性别、家族史、放射线接触史、结节性质等因素相关。特别值得一提的是，中国地区甲状腺结节的恶变风险较高，可能与地区饮食、环境相关[8]。

1.3分类根据甲状腺结节的病因，大致可将其分为4类：①增生性结节性甲状腺肿：与碘、致甲状腺肿的物质/药物的摄入及甲状腺激素合酶缺陷等相关；②肿瘤性结节：常见的有甲状腺良性腺瘤及甲状腺乳头状癌、滤泡细胞癌、未分化癌等恶性肿瘤；③囊肿：包括腺瘤退行性变和陈旧性出血伴囊性变、甲状腺癌囊性变等；④炎症性结节：多见于急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎及慢性淋巴细胞性甲状腺炎，少数为结核或梅毒所致[9]。

1.4临床特点多数甲状腺结节患者临床症状不明显。当甲状腺结节数量增多、体积增大或融合或处于特殊位置时，才会出现如气促、声音嘶哑、吞咽困难、喉中异物感等局部症状；甲状腺结节伴甲状腺功能亢进时，会出现怕热、心悸、多汗等甲状腺毒性症状；甲状腺结节伴甲状腺炎时，可以局部疼痛为主症。

1.5辅助检查

1.5.1血液学检查

1.5.1.1促甲状腺激素据研究，在正常水平范围内，促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)水平(1～1.7 mU/L)较高的甲状腺结节患者的恶变风险(8.3%)约为TSH水平(0.5～0.9 mU/L)较低者恶变风险(3.7%)的2倍；TSH水平在正常高限(1.8～5 mIU/L)的甲状腺结节患者恶变风险则明显增加(12.3%)[10]。所以，TSH水平可用于评估甲状腺结节患者恶变风险。2012年，我国甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南(以下简称2012年指南)推荐所有甲状腺结节患者均应检测TSH水平[11]。

1.5.1.2血清甲状腺球蛋白血清甲状腺球蛋白是分化型甲状腺癌手术治疗后病情变化的指标，但对术前结节患者良恶性评估意义不大，不作为甲状腺结节患者的常规检查指标[12]。

1.5.1.3降钙素血清降钙素的水平有助于术前甲状腺髓样癌的诊断。研究表明，血清降钙素水平>1×10-7g/L时，甲状腺隐匿性髓样癌或C细胞增生的风险明显提高[13]。血清降钙素水平较低时亦不能排除甲状腺髓样癌，不作为临床常规测定，但对可疑癌变的甲状腺结节或有甲状腺癌家族史的患者推荐测定血清降钙素。

1.5.2影像学检查

1.5.2.1超声超声检查对甲状腺病变敏感度较高，是评估甲状腺结节的首选方法[14]。2009年美国甲状腺学会甲状腺结节与分化性甲状腺癌的诊疗指南指出，超声检查应作为甲状腺结节的常规检查[15]。超声检查通过显示甲状腺结节的数目、大小、形态、纵横比、壁结构、回声、血流信号、淋巴结情况等，为评估结节的癌变风险提供参考[16]。在这些特征中，淋巴结受累、血流增多、边缘模糊、微小钙化等提示结节恶变的相对风险增高。良恶性甲状腺结节的超声特点见表1[17-18]。

表1　良、恶性甲状腺结节的超声特点

1.5.2.2核素扫描核素扫描通过放射性核素(通常为131I或99Tcm)作用，在提供甲状腺大小、位置、形态和结构等信息的基础上，还能提供甲状腺血流、代谢及功能等情况。根据结节部位摄取放射性核素的功能状态，可将甲状腺结节分为热、温、凉、冷4类，放射性核素评估甲状腺结节的性质及临床意义见表2[9，19-20]。放射性核素扫描不作为甲状腺结节的常规检查，但临床特征提示恶性病变可能性大时，可考虑行放射性核素扫描。

表2　放射性核素评估甲状腺结节的性质及临床意义

1.5.2.3其他CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等在甲状腺结节的良恶性评估方面没有特别优于上述影像学之处，但CT、MRI能提供更加敏感的横断面影像，很好地探测甲状腺与周围组织的关系，为外科治疗方案的制订提供参考[21]。

1.5.3甲状腺细针穿刺活检(thyroid fine needle aspiration biopsy，FNAB)FNAB是诊断甲状腺结节良恶性的重要标准[22]。目前，波兰指南认为以下情况当行FNAB：①触诊孤立结节，超声直径≥5 mm；②超声提示直径≥10 mm的单发结节，触诊不可及；③超声提示恶性特征，如微小钙化灶、侵袭性增长等[23]。甲状腺结节的FNAB结果分为以下3类：①几乎可以肯定的良性病变；②可能的癌样病变，多为细胞学不足以区分的病变，常需进一步行组织学检查；③明确的恶性病变或炎性病变[24]。

1.6诊断西医对甲状腺结节的诊断要点在于鉴别良、恶性[11]，需要结合病史、症状、体征、理化指标、超声、FNAB结果等综合考虑。

1.7西医治疗

1.7.1随访观察2012年指南建议，多数甲状腺良性结节的随访间隔为6～12个月，暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，应缩短随访间隔[11]。

1.7.2TSH抑制治疗TSH抑制治疗是通过口服甲状腺素抑制TSH从而抑制结节生长，适用于TSH升高的甲状腺结节。研究表明，TSH抑制治疗前3个月内疗效显著，但治疗停止后9个月内甲状腺结节体积又恢复到基线水平[25]；对于≥60岁者，TSH抑制治疗会增加心律失常等心脏疾病发生的风险[26]。

1.7.3经皮无水乙醇注射经皮无水乙醇注射对囊肿或合并囊肿者有良好的疗效，对高功能甲状腺腺瘤的总有效率更是高达92%以上，但疼痛、治疗次数多、组织纤维化等缺陷也十分明显，复发率也较高，且需先行FNAB检查排除恶性病变[27]。

1.7.4放射性碘治疗放射性碘治疗适用于有自主功能的结节，可明显缩小甲状腺体积，但治疗剂量、疗程的把握依靠临床医师经验，易引起甲状腺功能减退，适用人群也有严格要求。短期来看，放射性碘治疗后可引起放射性甲状腺炎、甲状腺毒症等不良反应；长远来看，放射性碘治疗后心脑血管发病风险有所增加[28]。从切尔诺贝利事件中可知，放射性碘的暴露是甲状腺癌的高危因素[29]。

1.7.5激光消融治疗经皮激光消融治疗可以治疗多种类型的甲状腺结节，对于实质性甲状腺结节效果尤佳[30]。郭文斌等[31]应用激光消融治疗甲状腺良性肿瘤及甲状腺恶性肿瘤复发转移病灶，随访5年，疗效肯定，优势突出。

1.7.6射频消融治疗Huh等[32]对采用射频消融治疗的良性甲状腺结节患者进行为期半年的随访观察，发现射频消融治疗可使甲状腺结节的体积明显减小，更适合大结节(直径>20 mm)。

1.7.7手术治疗甲状腺手术适用于恶性或可疑恶性病变、临床症状明显及对美观程度要求较高的患者。对于多结节患者，如何使手术切除获益最大化及并发症最小化，一直是业界讨论的热点。良性甲状腺结节手术后，并不能减少结节再发，且手术后部分患者会出现声音改变、甲状腺功能减退等不良反应。2012年指南不建议常规使用包括TSH抑制治疗、放射碘、经皮无水乙醇注射、激光消融治疗、射频消融治疗等非手术方法治疗良性甲状腺结节[11]。符合手术适应证的甲状腺良性结节患者可选择手术治疗。综上，甲状腺结节并不需要过多临床干预措施，对大多数患者而言，临床密切观察随访是最适宜的处理方法。

2中医关于甲状腺结节的研究

2.1中医病因病机古文献并没有明确关于甲状腺结节病名的记载，但类似于甲状腺结节的症状散见于众多医籍，是以颈前漫肿或结块为特征，常伴颈部胀闷感、颈前肿块、咽有阻塞感，伴或不伴声音嘶哑等，属于中医学“瘿病”“瘿瘤”“肉瘿”等范畴。祖国医学对“瘿病”的认识源远流长，最早可追溯到战国时代的《吕氏春秋·尽数篇》:“轻水所,多秃与瘿人”[33]。中医认为，瘿病的发病离不开情志内伤、水土失宜、饮食失调等因素。《济生方·瘿瘤论治》有云：“夫瘿瘤者，多喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉；大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气滞血滞，为瘿为瘤”，就很好地说明了瘿病与情志的密切关系[34]。前人有“二瘿”“三瘿”“五瘿”之说，其中，最被广泛接受的是“五瘿”；一说“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿，石与泥则因山水饮食而得之,忧、劳、气则本于七情”；一说“坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变者,名肉癭；筋脉结节者,名筋瘿；赤脉交络者,名血瘿；随忧愁消失者,名气瘿”，这是对瘿病病因病机最好的解说[35]。当代医家在古人的基础上，对瘿病的病因病机做出了新的发展，认为该病患者大多中气不足，加之摄生不慎，使脾失健运，水液不运，生痰生湿，而进一步导致气机郁闭，血行不畅[36]。综上，甲状腺结节的发生大多与情志、饮食、环境相关，气滞、血瘀、痰凝为关键的病理因素，而正气不足则是根本。

2.2治疗根据甲状腺结节的中医病因病机特点，临床多使用化痰散结、活血化瘀、疏肝理气、泻火之法去实邪，以益气滋阴养血扶其正。化痰软坚、消瘿散结类药物是中医治疗瘿病的中坚力量,以海藻、昆布、黄药子为代表,浙贝母、山慈菇、法半夏也是常用之品；莪术、红花、当归、丹参等为常用活血化瘀之品，此类活血化瘀药物还能增强软坚散结之力，但攻伐之时易损耗正气，不宜久用；疏肝理气是治瘿大法，古今医家喜用川楝子、柴胡、青皮、香附、郁金等；龙胆草是最常用的清泄肝热的药物，根据热邪所在不同，或配莲心、栀子等直折心火，或合石膏、黄连、知母等清泻胃热，并以通草、淡竹叶等利小便而泄热；古代医家以滋阴之法养肝体，助肝条达，并制肝阳，多用玄参、麦门冬、生地黄等甘寒清润，并以党参、黄芪、茯苓、白术、当归等益气扶正养血；对于病程迁延者，运用龟甲、桑寄生、牛膝、续断等滋补肾之阴阳；明清时期创制的许多治瘿方剂，如海藻玉壶汤、四海舒郁丸等，对上述治法诠释得淋漓尽致，在临床上仍被广泛使用[37-39]。此外，中医特色疗法，如药物局部外敷、穴位注射、中药离子导入、针灸等疗法，在甲状腺结节的中医治疗中也扮演着重要角色[39-40]。

3小结

随着生活压力的提高与生活方式的改变，甲状腺结节的发病率呈升高趋势，人们对健康的日益关注也导致了对该病的过分恐慌与过度治疗。西医的各种治疗手段尚未获得足够的循证医学证据，远期效果不肯定。中医在“治病求本” “因人制宜”等思想的指导下，通过调节人体自身平衡来实现对疾病的三级预防，在临床上取得了很好的疗效。中西医结合治疗甲状腺结节有广阔的前景。

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摘要：甲状腺结节的发病率越来越高，检查手段也从单一的血液学检查发展到现在的血液学、影像学检查，甚至是病理活检；治疗手段也从局限的手术切除发展到含射频消融治疗等在内的多种常用手段。中医以辨证内服中药及特色外治法在甲状腺结节的治疗方面扮演着越来越重要的角色。中西医结合是医学发展的必然趋势。该文主要介绍了近年来中西医学在甲状腺结节临床方面的研究进展，包括流行病学、危险因素及诊疗手段等。

关键词：甲状腺结节；中西医；进展

Progress in Clinical Studies of Combined Traditional Chinese Medicine and Western Medicine for Thyroid NodulesCHENYue1，HUANGHao-yue2，WEIHua2.(1.TheSecondClinicalMedicalCollegeofGuangzhouUniversityofChineseMedicine，Guangzhou510405，China；2.DepartmentofEndocrinology,TraditionalChineseMedicineHospitalofGuangdongProvince，Guangzhou510120，China)

Abstract：The incidence of thyroid nodules disease is increasing,and the examination methods have developed from single blood test to laboratory blood test,imaging,even biopsy.Meanwhile,therapies have developed from limited surgery to several common means including radiofrequency ablation.TCM is now playing an important role in the treatment of thyroid nodules disease with its individualized medicine and special external therapies.The combination of traditional Chinese medicine and western medicine is the inevitable trend of the medical development.Here mainly introduces the clinical progress of traditional Chinese medicine and western medicine in thyroid nodules diseases,including the epidemiology,risk factors and treatments.

Key words：Thyroid nodule； Combination of traditional Chinese medicine and western medicine； Progress

收稿日期：2014-10-20修回日期：2014-12-31编辑：郑雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.16.028

中图分类号：R581

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)16-2959-04