256层螺旋CT评价冠状动脉支架再狭窄的应用价值

2015-03-04聂世琨周美娟王柏烨杨小云

中国医学装备 2015年12期

梁波聂世琨周美娟王柏烨杨小云

梁波①聂世琨①周美娟②*王柏烨①杨小云①

目的：探讨256层螺旋CT在评估冠状动脉支架再狭窄的临床应用价值。方法：采用飞利浦256层螺旋CT机对84例患者行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)支架植入术(98枚)，且于近期进行冠状动脉造影(CAG)检查的患者进行冠状动脉CT血管造影(CTA)检查，对CTA图像质量进行评分，以CAG为参考标准，计算CTA的诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和诊断准确率。结果：84例受检者的CTA图像质量评分均达到了临床诊断要求；对98枚支架进行分析，诊断支架腔内通畅：CAG为79枚、CTA为80枚；诊断支架腔内再狭窄：CAG为19枚、CTA为18枚；CTA诊断支架腔内再狭窄的灵敏度为94.7%，特异度为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为98.8%，诊断准确率为98.9%。结论：256层螺旋CT冠状动脉造影是一种可靠的评价PCI术后支架再狭窄的检查方法，可清晰显示支架腔内情况，对PCI支架植入术后随访有非常重要的临床应用价值，已成为目前评估冠状动脉支架再狭窄的首选方式。

冠状动脉；支架再狭窄；X射线计算机，体层摄影术

[First-author's address]Department of Radiology, Zhujiang Hospital, Southern Medical University, Guang zhou 510282, China.

随着物质生活的日益丰富和饮食习惯的改变，冠状动脉性心脏病(冠心病)的发病率及病死率在逐年升高。目前，临床治疗冠心病的方法主要有药物治疗、介入治疗和外科冠脉搭桥术3种。其中介入治疗创伤小、恢复快，可以迅速解除冠状动脉狭窄，在临床应用最广泛，但植入的支架术后仍会发生再狭窄，严重影响患者的预后[1-3]。因此，冠状动脉支架植入术后的患者迫切需要一种无创、廉价并可满意显示冠状动脉支架通畅性的检查方法来及时随访，而256层螺旋CT机的问世满足了这种需求。为此，本研究探讨256层螺旋CT在冠状动脉支架植入术后评估支架再狭窄的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月至2014年12月南方医科大学珠江医院收治的84例经皮冠状动脉介入治疗(pereutaneous coronary intervention，PCI)支架植入术后患者，其中男性53例，女性31例；年龄33～82岁，平均年龄(57±10)岁。84例患者共98枚支架，均因胸闷，心慌、心前区疼痛及心绞痛等不同程度临床症状而进行冠状动脉CT血管造影(CT angiography，CTA)，并在5日至6个月内进行了冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)检查。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：PCI支架植入术后出现冠心病临床症状，并接受了冠状动脉CTA和CAG两项检查的患者。

(2)排除标准：在接受冠状动脉CTA检查时出现心律不齐、早搏及二联律的患者。

1.3 设备与扫描方式

采用飞利浦256层螺旋CT机(Brilliance 256 iCT，Philips Healthcare)。患者仰卧位、屏气状态下扫描，同时记录心电图。扫描方向为头足方向，采用非离子型对比剂优维显370Iopromide(德国先灵公司)，由双筒高压注射器经置于前臂静脉的18 G套管针注入肘静脉，注入速率为4.5～5.0 ml/s，注射完同时补注生理盐水20 ml至右室以消除伪影。检查前心率＞100次/min的受检者采用β受体阻滞剂降低心率。扫描范围为主动脉(AO)根部至左侧膈下5 cm，总长度为13 cm，采用自动触发模式采集，触发点位于AO根部水平，触发阈值150 HU，以心率75次/min为界，高于此值的采用回顾性门控扫描方式采集，低于此值的采用前瞻性门控扫描方式采集。扫描参数：管电压100 kV，管电流340～700 mA，线束准直0.625 mm，X射线球管旋转时间0.27 s，探测器128排，矩阵512×512，FOV200～210 mm，螺距0.16，前置门控以轴扫模式进行采集。

1.4 图像分析

(1)所得图像层厚为0.90 mm，重建间隔为0.45 mm，重建算法有传统的滤波反投影(filtered back projection，FBP)算法和近期采用较多的迭代算法(iDose)，选择伪影最少时相的容积数据进行重建，数据由飞利浦工作站(Philips IntelliSpace Portal v.4.0.4 10004)进行分析，运用最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重建(multiple planar reconstruction，MPR)及容积重建(volume rendering，VR)等方式显示冠状动脉支架的位置、形态及腔内情况。

(2)对98枚支架的图像质量予以分级，图像质量采用3分法：1分，图像质量优秀，支架内腔显示清晰，无伪影；2分，图像质量良好，支架内腔显示尚可，有少量伪影，不影响诊断；3分，图像质量差，伪影严重，无法观察支架内腔情况，无法诊断。

1.5 冠状动脉支架再狭窄分级

采用国际上通用的目测直径法：管腔狭窄程度=(狭窄段近心端正常管腔直径－狭窄处直径)÷狭窄段近心端正常管腔直径×100%；按狭窄程度不同分为无狭窄、轻度狭窄(＜50%)及明显狭窄(≥50%)3级。

1.6 评价方法

由2名经验丰富、从事心脏CTA影像诊断5年以上的医生采用盲法分析狭窄程度诊断结果，其存在差异时采取共同商讨来统一结论。将CTA的诊断结果与CAG的诊断结果进行对比，计算CTA敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值以及诊断符合率。

2 结果

所有患者均顺利完成CTA和CAG检查，未出现明显对比剂药物过敏及其他不良反应，成功收集84例CTA及CAG检查的图像及诊断结果，对CTA图像质量进行分析，对CTA及CAG的诊断结果按再狭窄分级进行统计并对比分析。

2.1 图像质量

所有患者CTA图像分析结果1分图像33例，2分图像48例，3分图像3例(如图1所示)。

图1 冠状动脉CTA图像

2.2 256层螺旋CT冠状动脉造影诊断结果

对1分和2分图像中的98枚支架进行再狭窄诊断分级。CTA诊断80枚支架腔内无狭窄，18枚支架腔内狭窄，其中轻度狭窄13枚，明显狭窄5枚(如图2、图3、图4所示)。

图2 冠状动脉支架内无狭窄图像

图3 冠状动脉支架内轻度狭窄图像

图4 冠状动脉支架内明显狭窄图像

2.3 冠状动脉造影诊断结果

对84例受检者中CTA图像质量为1分和2分的98枚支架进行再狭窄分级诊断，其中79枚支架腔内无狭窄，19枚支架腔内再狭窄，其中轻度狭窄10枚，明显狭窄8枚。

2.4 与冠状动脉造影结果比较

CTA诊断支架腔内狭窄的灵敏度为94.7%，特异度为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为98.8%。

3 讨论

在冠心病发病率日益增高的今天，随着介入支架材料的改善[4-6]及导管技术的进一步成熟，PCI已成为治疗冠心病、实现血管重建的首选方法，然而支架再狭窄(in stent restenosis，ISR)仍是难以避免，如何及时发现再狭窄成为研究的重点。以往CT机探测器排数少，扫描时间长，图像质量较差，难以满足诊断需求，确诊ISR多依赖CAG，但CAG为有创检查，且价格较贵，受检者还需承担麻醉风险，应用面窄。近年发展迅速的MSCT为微创检查，具有较高的空间分辨力，图像质量好，扫描时间短，前瞻性门控可以极大降低辐射剂量，随着迭代算法(iDose)的普及应用，辐射剂量进一步降低，因此MSCT越来越多的应用于诊断PCI支架植入术后的再狭窄评估[7-8]。

本研究共选取84例受检者，图像质量1分的33例(占39.3%)，图像质量2分的48例(占57.1%)，图像质量3分的3例(占3.6%)，可以用于临床诊断的图像达到了96.4%，比Schuijf等[9]在2007年的研究结果高。Schuijf等[9]采用64层螺旋CT机评估了76枚支架，其中65枚支架的图像质量满足诊断要求，占总体的86%，表明256层螺旋CT图像质量较64层螺旋CT有了明显提高。虽然心率、心律和呼吸运动仍会影响成像质量，但随着扫描时间的缩短及合理给药，其影响的程度也越来越小[10-11]。

本研究84例患者共有支架98枚，CTA诊断ISR的诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值以及诊断准确率分别为94.7%、100%、100%、98.8%及98.9%，较之前学者用16排及64排螺旋CT研究的数值结果相近或高。Das等[12]在2007年报道了107枚支架，准确评估了66枚通畅支架及31枚ISR支架，其诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和诊断准确率分别为96.9%、88.0%、77.5%、98.5%和91%。Manghat等[13]在2008年评估了99枚支架，准确评估了68枚通畅支架及17枚ISR支架，其诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和诊断准确率分别为85.0%、86.1%、60.7%、95.8%和85.9%。刘新等[14]2006年利用64层螺旋CT研究了37枚支架，准确评估了2l枚通畅支架及3枚ISR支架，其诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和诊断准确率分别为27%、81%、38%、72%和64.8%。与以往的MSCT相比，256层螺旋CT对冠状动脉ISR的诊断具有更高的准确性。

256层螺旋CT冠状动脉CTA不仅能显示引起血流动力学改变的ISR，还可显示引起轻微狭窄、无明显的血流动力学改变的支架内的内膜增生情况[15]。在CTA血管长轴位图像上，内膜增生表现为紧贴支架边缘的条形低密度充盈缺损，横轴位通常为环形或新月形低密度充盈缺损。由于早期的内膜增生管腔狭窄程度较轻，CAG检查不可能完整的显示，且血管有一定的弹性，可代偿性扩张，在血流动力学改变不明显的情况下，管腔可显示无狭窄，造成假阴性结果。本研究中CTA诊断轻度再狭窄的支架较CAG多3枚，可能就属于内膜增生类型，另CAG诊断明显再狭窄的支架较CTA多3枚，原因可能为CAG检查是在CTA检查之后间隔较长时间才进行，受检者支架内狭窄程度加重所致，而有1例CTA诊断无狭窄。CAG诊断再狭窄出现漏诊，分析其原因发现，在CTA图像上内膜增生不明显，确无再狭窄征象，而CAG显示再狭窄，由于CTA与CAG检查存在时间上的差异，CAG检查在CTA之后，所以再狭窄原因不排除血栓形成等所致。本研究附带发现了多例冠状动脉斑块，但未统计斑块的位置及形态，否则将更有利于临床制定治疗方案。董莘等[16]在利用320排CT进行了冠状动脉粥样硬化斑块的形态学分析研究，表明MSCT在心脏冠状动脉疾病的诊断上应用前景将更加广泛。

综上所述，256层螺旋CT冠状动脉造影诊断冠状动脉ISR的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值以及诊断准确率较高，且操作简单、微创，兼之各种新的成像技术及扫描方式的应用，降低了辐射剂量，使之成为非治疗性的冠状动脉ISR评估的首选检查方法。

[1]Grube E,silber S,Hauptmann KE,et al. TAXUSI:six-and twelve-month results from a randomized,double-blind trial on a slowrelease polymer-based paclitaxel-eluting stent for coronaryartery lesions[J].Circulation,2003, 107(1):38-42.

[2]Ruygrok PN,Webster MW,Valk VD,et a1. Clinical and angiographic factors associated with asymptomatic restenosis after percutaneous coronary intervention[J].Circulation,2001,104(19): 2289-2294.

[3]Regar E,Serruys PW,Bode C,et a1.Angiographic findings of the muiticenter randomized study with the sirolimus-eluting Bx velocity balloon-expandable stent(RAVEL):sirolimuseluting stents inhibit restenosis irrespective of the vessel size[J].Circulation,2002,106(15): 1949-1956.

[4]Maintz D,Burg MC,Seifarth H,et a1.Update on multidetector coronary CT angiography of coronary stents:in vitro evaluation of 29 different stent types with dual-source CT[J]. Eur Radiol,2009,19(1):42-49.

[5]张艳,李乐雯,钟书辉,等.冠状动脉支架涂层材料对置入后发生血管再狭窄的影响[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,14(34):6405-6408.

[6]龙腾河,廖明壮,罗焕江,等.冠状动脉支架材料类型与置入后的效果评价[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,14(25):4725-4728.

[7]侯阳,郭启勇,岳勇,等.256层CT心电前置门控及回顾门控冠状动脉成像质量及辐射剂量比较[J].中华放射学杂志,2010,44(9):921-925.

[8]蒋骏,黄美萍,梁长虹,等.iDose重建技术在先天性心脏病低剂量CT成像中的应用[J].中华放射学杂志, 2014,34(4):306-309.

[9]Schuijf JD,Bax JJ,Jukema JW,el a1.Feasibility of assessment of coronary stent patency using 16-slice computed tomography[J].Am J Cardiol,2004,94:427-430.

[10]龚佳英,覃杰,曹务腾,等.心率对640层动态器官容积CT冠状动脉成像图像质量及射线剂量的影响[J].实用放射学杂志,2014,30(12):1993-1996,2023.

[11]陈明,周瑞珏,邢伟,等.心率对320排CT冠状动脉成像图像质量和辐射剂量影响的分析[J].中国医学计算机成像,2014,20(5):394-397.

[12]Das KIVl,El-Menya AA,Salam AM,et a1. Contrast-enhanced 64-section coronary multidetector CT angiography versus conventional coronary angiography forstent assessment[J].Radiology,2007,245(2):424-432.

[13]Manghat N,Van Lingen R,Hewson P,et a1. Usefulness of 64-detector row computed tomography for evaluation of intracoronary stents in symptomatic patients with suspected in-stent restenosis[J].Am J Cardiol,2008,101(11):1567-1573.

[14]刘新,李颖,杨立,等.64层螺旋CT评价冠状动脉支架内再狭窄的价值[J].中华放射学杂志,2006,40(8): 808-811.

[15]Schuijf JD,Punclziute G,Jukema JW,el a1. Evaluation ofpatients with previous coronary stent implantation with 64-section CT[J]. Radiology,2007,245(2):416-423.

[16]董莘,秦崇,时文伟,等.320排CT在糖尿病冠状动脉粥样硬化斑块形态学及管腔重构的研究[J].中国医学装备,2014,11(3):62-65.

Research on the application value of 256 slices spiral CT in the evaluation of coronary artery stent restenosis/

LIANG Bo, NIE Shi-kun, ZHOU Mei-juan, et al//
China Medical Equipment, 2015,12(12):121-124.

Objective:To investigate the 256 slices spiral CT in the evaluation of stent restenosis after coronary stent implantation in the clinical application value.Methods:Use philips 256 slices spiral CT examine 84 cases of PCI after stent implantation who also take coronary angiography (CAG) recently, take CTA image quality evaluation, use CAG diagnosis as reference standard, calculation of CTA diagnostic sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, diagnostic accuracy.Results:Eight-four cases of client CTA images score all meet the requirements of the clinical diagnosis; 98 stents were analyzed, diagnosis of stent patency of the cavity: CAG is 79, for CTA is 80, diagnosis of stent restenosis cavity: CAG is 19, for CTA is 18; CTA in the diagnosis of the sensitivity of the stent lumen stenosis was 94.7%, specificity of 100%, positive predictive value was 100%, negative predictive value of 98.8%.Conclusion:Two hundred and fifty six slices spiral CT coronary angiography is a reliable evaluation of stent restenosis after PCI, can be clear display stent lumen, for follow-up after PCI stent implantation has very important clinical value, and has now become the preferred way of coronary artery stent restenosis after stent implantation in evaluating.

Coronary artery; Stent restenosis; X-ray computed, tomography

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.12.038

1672-8270(2015)12-0121-04

R816.2