急性脑梗死患者静脉溶栓治疗后出血性转化的影响因素研究

杨润华，范赟芝，张龙海，纪 放，吴金珠

·论著·

急性脑梗死患者静脉溶栓治疗后出血性转化的影响因素研究

杨润华，范赟芝，张龙海，纪 放，吴金珠

作者单位：210014江苏省南京市中西医结合医院重症医学科

【摘要】目的探究急性脑梗死(ACI)患者静脉溶栓治疗后出血性转化的影响因素。方法选择2012—2014年南京市中西医结合医院收治的ACI患者100例，均行静脉溶栓治疗，根据静脉溶栓治疗后出血性转化发生情况分为未出血组69例和出血组31例。采用统一的资料收集表收集患者临床资料，包括性别、年龄、既往史(冠心病、高血压、糖尿病、心房颤动、高脂血症、吸烟)、既往服用阿司匹林情况、发病至静脉溶栓治疗时间、溶栓前斯堪的那维亚卒中量表(SSS)评分、溶栓前美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、舒张压、收缩压、血小板计数、血钠、血糖、CT低密度病灶情况、心源性脑栓塞及大动脉粥样硬化发生情况，采用多因素logistic回归分析筛选ACI患者静脉溶栓治疗后出血性转化的影响因素。结果本组患者出血性转化发生率为31.0%。单因素分析结果显示，两组患者性别、年龄、既往史(冠心病、高血压、心房颤动、高脂血症、吸烟)阳性率、既往阿司匹林服用率、舒张压、收缩压、血小板计数、心源性脑栓塞发生率及大动脉粥样硬化发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；出血组患者糖尿病病史阳性率、溶栓前NIHSS评分、血钠、血糖及CT低密度病灶检出率高于未出血组，发病至静脉溶栓治疗时间长于未出血组，溶栓前SSS评分低于未出血组(P<0.05)。多因素logistic回归分析结果显示，发病至静脉溶栓治疗时间〔OR=2.425，95%CI(1.313，4.479)〕、溶栓前SSS评分〔OR=2.670，95%CI(1.358，5.250)〕及溶栓前NIHSS评分〔OR=2.257，95%CI(1.317，3.869)〕是ACI患者静脉溶栓治疗后出血性转化的独立危险因素(P<0.05)。结论溶栓前SSS评分低、NIHSS评分高及延迟静脉溶栓治疗是ACI患者静脉溶栓治疗后出血性转化的独立危险因素。

【关键词】脑梗死；血栓溶解疗法；出血性转化；影响因素分析

杨润华，范赟芝，张龙海，等.急性脑梗死患者静脉溶栓治疗后出血性转化的影响因素研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(12)：16-19.[www.syxnf.net]

近年来，急性脑梗死(acute cerebral infraction，ACI)发病率不断升高，尽管ACI治疗水平不断提高、治疗时间窗有所延长，但其致残率和病死率仍居高不下，且脑梗死复发率较高，因此，ACI的预防尤其是一级预防应引起高度重视[1]。目前，ACI发病后首选溶栓治疗，主要采用静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂使血栓溶解及闭塞血管再通，逐步恢复脑组织血液供应，从而减少脑损伤。但溶栓治疗后患者常出现出血性转化，导致脑损伤加重[2]，进而影响溶栓治疗的有效性和安全性，导致溶栓治疗临床应用受限[3]。本研究旨在探究ACI患者静脉溶栓治疗后出血性转化的影响因素，现报道如下。

1资料与方法

1.1纳入及排除标准纳入标准：(1)符合“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010”中ACI的诊断标准[4]；(2)治疗期间未使用严重影响心率和血压的药物；(3)患者或患者家属签署知情同意书。排除标准：(1)既往有脑血管畸形、脑动脉瘤及颅内出血史者；(2)入院时舒张压>100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、收缩压>180 mm Hg者；(3)发病时间>6 h者；(4)有严重血液系统疾病病史者。

1.2一般资料选择2012—2014年南京市中西医结合医院收治的ACI患者100例，均行静脉溶栓治疗，其中男63例，女37例；平均年龄为(62.7±7.1)岁；发病至静脉溶栓治疗时间为(4.1±1.5)h。根据静脉溶栓治疗后是否发生出血性转化分为未出血组69例和出血组31例。

1.3治疗方法所有ACI患者给予重组组织型纤溶酶原激活剂——阿替普酶(德国勃林格殷格翰制药公司生产，注册证号：S20020034)进行静脉溶栓治疗，用法：阿替普酶0.9 mg/kg(总剂量<90 mg)，首先将10%的药物于1 min内静脉推注，剩余90%的药物于60 min内静脉泵入。

1.4资料收集方法制定统一的资料收集表，内容包括：性别、年龄、既往史(冠心病、高血压、糖尿病、心房颤动、高脂血症、吸烟)、既往服用阿司匹林情况、发病至静脉溶栓治疗时间、溶栓前斯堪的那维亚卒中量表(Scandinavian Stroke Scale，SSS)评分、溶栓前美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评分、舒张压、收缩压、血小板计数、血钠、血糖、CT低密度病灶情况、心源性脑栓塞及大动脉粥样硬化发生情况。对医护人员统一进行SSS评分和NIHSS评分培训，SSS评分越高提示意识越清醒，NIHSS评分越高提示神经功能损伤越严重。

2结果

2.1出血性转化发生情况100例脑梗死患者接受静脉溶栓治疗后发生出血性转化31例，出血性转化发生率为31.0%。

2.2单因素分析两组患者性别、年龄、既往史(冠心病、高血压、心房颤动、高脂血症、吸烟)阳性率、既往阿司匹林服用率、舒张压、收缩压、血小板计数、心源性脑栓塞发生率及大动脉粥样硬化发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；出血组患者糖尿病病史阳性率、溶栓前NIHSS评分、血钠、血糖及CT低密度病灶检出率高于未出血组，发病至静脉溶栓治疗时间长于未出血组，溶栓前SSS评分低于未出血组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1　ACI患者静脉溶栓治疗后出血性转化影响因素的单因素分析

注：SSS=斯堪的那维亚卒中量表，NIHSS=美国国立卫生研究院卒中量表；a为χ2值

2.3多因素分析以糖尿病(否=0，是=1)、发病至静脉溶栓治疗时间(<3 h=0，≥3 h=1)、溶栓前SSS评分(<32分=0，≥32分=1)、溶栓前NIHSS评分(<10分=0，≥10分=1)、血钠、血糖、CT低密度病灶(否=0，是=1)作为自变量，静脉溶栓治疗后出血性转化(否=0，是=1)作为因变量，进行多因素logistic 回归分析，结果显示发病至静脉溶栓治疗时间、溶栓前SSS评分及溶栓前NIHSS评分是ACI患者静脉溶栓治疗后出血性转化的独立危险因素(P<0.05，见表2)。

表2　ACI患者静脉溶栓治疗后出血性转化影响因素的多因素logistic回归分析

3讨论

急性脑血管疾病是严重影响人类健康的主要疾病之一，其中ACI的发病率呈逐年增高趋势，已成为中老年人群致残和致死的重要原因[5]。ACI患者脑供血减少或中断，导致梗死中心部位脑细胞短期内发生不可逆性坏死，同时梗死中心坏死区与正常脑组织之间形成缺血半暗带，该部分脑组织仅具有短暂生存能力，如能及时恢复梗死区域血液灌注，缺血半暗带脑组织可能恢复正常功能；但若缺血严重或缺血时间过长，缺血半暗带脑组织则可能发生不可逆性坏死，导致坏死区域进一步扩大[6]。因此，尽快采取溶栓治疗及时恢复脑血流灌注是治疗ACI的首要任务。静脉溶栓治疗具有快捷、简单、方便等优点，且创伤小、可在短时间内完成，可为ACI患者争取到宝贵的救治时间[7]。重组组织型纤溶酶原激活剂是第二代溶栓药物的代表，其通过激活纤溶酶原而溶解纤维蛋白产生的D-二聚体和纤维蛋白产物，使脑内血凝块进一步溶解；该药t1/2仅有5 min，有较高的血管再闭塞率，因此采用重组组织型纤溶酶原激活剂救治脑梗死时需持续给药，但长时间、大剂量用药会增加出血风险[8-9]。本研究结果显示，本组患者静脉溶栓治疗后出血性转化发生率为31.0%，探讨ACI患者静脉溶栓治疗后出血性转化的影响因素具有重要的临床意义。

本研究单因素分析结果显示，出血组患者糖尿病病史阳性率、溶栓前NIHSS评分、血钠、血糖及CT低密度病灶检出率高于未出血组，发病至静脉溶栓治疗时间长于未出血组，溶栓前SSS评分低于未出血组，提示对溶栓延迟、伴有糖尿病、溶栓前SSS评分低、溶栓前NIHSS评分高、有CT低密度病灶、血钠高、血糖高的ACI患者，在静脉溶栓治疗后应密切观察患者出血情况[10]。本研究进一步进行多因素logistic回归分析，结果显示发病至静脉溶栓治疗时间、溶栓前SSS评分及溶栓前NIHSS评分是ACI患者静脉溶栓治疗后出血性转化的独立危险因素。但目前静脉溶栓治疗后出血性转化与发病至静脉溶栓治疗时间的关系尚无明确定论[11]。SSS具有操作简单等优点，是行静脉溶栓治疗患者转归较常用的预测因子之一[12]。有研究显示，SSS评分为32分和NIHSS评分为12分为预测脑梗死患者接受静脉溶栓治疗后出血性转化的最佳临界点，其灵敏度和特异度均较为理想，当ACI患者SSS评分<32分或NIHSS评分>12分时，患者静脉溶栓后出血性转化的概率较大[13]。NIHSS作为评估神经系统功能的重要量表，可对脑卒中患者的反应、感觉、运动、意识及高级神经功能进行全面评价[14]。NIHSS评分高提示患者临床症状严重，尤其是脑组织缺血程度严重[15]，而严重缺血会造成脑微血管管壁损伤[10]，导致血管通透性增加，进而增加出血风险。

综上所述，静脉溶栓前SSS评分较低、NIHSS评分较高、发病至静脉溶栓治疗时间较长的ACI患者静脉溶栓治疗后出血性转化发生率较高，对该类患者应严格掌握静脉溶栓时机及适应证，密切观察患者静脉溶栓治疗后出血情况，以降低出血性转化发生率。

【编后语】

目前，静脉溶栓是临床治疗ACI的首选，但应用组织型纤溶酶原激活物(tPA)或链激酶溶栓治疗后患者出血性转化发生率提高 2～3倍。本研究分析了ACI患者静脉溶栓治疗后出血性转化的影响因素，发现静脉溶栓前SSS评分低、HIHSS评分高及延迟静脉溶栓的ACI患者出血性转化发生风险较高，对此类患者加以重视，但本研究未能明确指出应采取何种措施预防出血性转化、如何科学地把握静脉溶栓时机及适应证，期待能在今后的研究中进一步完善和深入论证。

参考文献

[1]吴杨，侯宏伟，杨丛林，等.α2-Heremans-Schimid 糖蛋白基因多态性与脑梗死相关性的探讨[J].中国急救医学，2014，34(11)：1017-1021.

[2] Kanaris AG，Anastasiou AD，Paras SV，et al.Modeling the effect of blood viscosity on hemodynamic factors in a small bifurcated artery[J].Chemical Engineering Science，2012，71(12)：202-211.

[3]刘家敏，陈正挪，崔景修，等.干预急性脑梗死尿激酶静脉溶栓后再闭塞的临床研究[J].中风与神经疾病杂志，2012，29(11)：1027-1029.

[4]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43(2)：146-153.

[5]Rajajee V，Fletcher JJ，Pandey AS，et al.Low pulsatility index on transcranial doppler predicts symptomatic large-vessel vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Neurosurgery，2012，70(5)：1195-1206.

[6]韩晶.rt-PA静脉溶栓治疗超早期脑梗死的临床疗效观察[J].中风与神经疾病杂志，2013，30(9)：833-835.

[7]欧阳取平，安婷.rt-PA静脉溶栓治疗50例急性脑梗死疗效及安全性分析[J].脑与神经疾病杂志，2014，22(3)：206-209.

[8]党哲，张国鲁，张微微，等.rt-PA联合尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效及安全性研究[J].脑与神经疾病杂志，2014，22(4)：287-291.

[9] Vogels SC，Emmelot-Vonk MH，Verhaar HJ，et al.The association of chronic kidney disease with brain lesions on MRI or CT：a systematic review[J].Maturitas，2012，71(4)：331-336.

[10]Gkampeta A，Hatzipantelis E，Kouskouras K，et al.Ischemic cerebral infarction in a 5-year-old male child with neurofibromatosis type 1[J].Childs Nerv Syst，2012，28(11)：1989-1991.

[11]朱海暴，李勇，张冠文，等.轻型缺血性卒中静脉溶栓后双重抗血小板治疗研究[J].临床荟萃，2014，29(12)：1348-1351.

[12]陈美华，顾冬梅.重组人组织型纤溶酶原激活剂溶栓后脑出血的脑梗死患者血压、心率、NIHSS评分和GCS评分的分析[J].中国实用护理杂志，2013，29(32)：26-28.

[13]欧艳.NIHSS评分与SSS评分对脑梗死急诊溶栓后出血转化的预测价值[J].实用医学杂志，2014，30(19)：3124-3126.

[14] 秦琳，周其达，邹锡良，等.血压变异对急性脑梗死静脉溶栓患者出血转化的影响[J].中华临床医师杂志：电子版，2013，7(12)：5603-5605.

[15]Zand R，Ganta K，Afshani M，et al.Isolated dysphagia after a small posterolateral medullary infarct： a case report[J].Can J Neurol Sci，2012，39(3)：398-399.

(本文编辑：谢武英)

Yang RH，Fan YZ，Zhang LH，et al.Influencing factors of intravenous thrombolysis-induced hemorrhagic transformation in patients with acute cerebral infraction[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(12)：16-19.

Influencing Factors of Intravenous Thrombolysis-induced Hemorrhagic Transformation in Patients with Acute Cerebral InfractionYANGRun-hua，FANYun-zhi，ZHANGLong-hai，etal.IntensiveCareUnitofTraditionalChineseMedicineHospitalofNanjing，Nanjing210014，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the influencing factors of intravenous thrombolysis-induced hemorrhagic transformation in patients with acute cerebral infraction.MethodsA total of 100 patients with acute cerebral infraction were selected in the Traditional Chinese Medicine Hospital of Nanjing from 2012 to 2014，all of them received intravenous thrombolysis，and they were divided into A group(complicated with hemorrhagic transformation，n=31)and B group(did not complicated with hemorrhagic transformation，n=69)according to the incidence of hemorrhagic transformation.All of the patients′ clinical data was collected by unified Data Collection Table，including gender，age，past medical history of coronary heart disease，hypertension，diabetes，atrial fibrillation and hyperlipidaemia，smoking history，past usage of aspirin，duration between attack and intravenous thrombolysis，SSS score and NIHSS score before intravenous thrombolysis，diastolic blood pressure，systolic blood pressure，platelets count，blood sodium，blood glucose，with or without low density focus in CT，incidence of cardiogenic cerebral embolism and artery atherosclerosis，and multivariate logistic regression analysis was used to analyze the influencing factors of intravenous thrombolysis-induced hemorrhagic transformation in patients with acute cerebral infraction.ResultsThe incidence of intravenous thrombolysis-induced hemorrhagic transformation was 31.0% in patients with acute cerebral infraction.Univariate analysis showed that，there was no statistically significant differences of gender，age，positive rate of history of coronary heart disease，hypertension， hyperlipidaemia，atrial fibrillation or smoking，past usage rate of aspirin，diastolic blood pressure，systolic blood pressure，platelets count，incidence of cardiogenic cerebral embolism or artery atherosclerosis between the two groups(P>0.05)；positive rate of history of diabetes，SSS score before intravenous thrombolysis，blood sodium,blood glucose and detection rate of low density focus in CT of A group were statistically significantly higher than those of B group，duration between attack and intravenous thrombolysis of A group was statistically significantly longer than that of B group，while NIHSS score before intravenous thrombolysis of A group was statistically significantly lower than that of B group(P<0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that，duration between attack and intravenous thrombolysis〔OR=2.425，95%CI(1.313，4.479)〕，SSS score before intravenous thrombolysis〔OR=2.670，95%CI(1.358，5.250)〕and NIHSS score before intravenous thrombolysis〔OR=2.257，95%CI(1.317，3.869)〕were independent risk factors of intravenous thrombolysis-induced hemorrhagic transformation in patients with acute cerebral infraction(P<0.05).ConclusionLow SSS score before intravenous thrombolysis，high NIHSS score before intravenous thrombolysis and delayed intravenous thrombolysis are independent risk factors of intravenous thrombolysis-induced hemorrhagic transformation in patients with acute cerebral infraction.

【Key words】Brain infarction；Thrombolytic therapy；Hemorrhagic transformation；Root cause analysis

(收稿日期：2015-09-23；修回日期：2015-12-09)

【中图分类号】R 743.33

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2015.12.005

基金项目：南京市医学科技发展项目(YKK13158)