超声造影对原发性肝细胞癌的诊断及与病理分化程度的关系

朱长富，杨 光，王 聪

(大连医科大学附属第一医院 超声一科，辽宁 大连116011)

随着超声造影剂和成像技术的不断发展，超声造影越来越多地应用于临床。它可以明显增强血液的回声信号强度，清晰地显示正常组织和病变组织血流供给的区别及实质性病变的血管分布，反映正常组织和病变组织的血流灌注特征，在肝脏病变的定性诊断方面具有独特的优越性，同时超声造影也是一种无创性评价肿瘤血流动力学特征的新方法。本研究探讨超声造影在不同病理分化程度肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)中增强模式的差异。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2012年12月至2014年12月在大连医科大学附属第一医院行超声造影检查诊断为HCC，且住院手术最终病理结果为HCC 的患者23 例作为研究对象。男16 例，女7 例，年龄33 ～68 岁，平均(52.1 ±10.2)岁。按病理结果分为高分化组HCC 10 例，中低分化组HCC 13 例。

1.2 方 法

美国GE 公司生产的LogiQ -9 彩色多谱勒超声诊断仪，具有脉冲减影谐波成像技术，探头中心频率为3.5 MHz，机械指数0.07 ～0.10。采用Bracco公司生产的SonoVue 超声造影剂，造影微泡为磷脂包裹的六氟化硫(SF6)。使用时加入5 mL 生理盐水，用力振荡后形成微泡悬液。通过肘前静脉快速团注(造影剂每次用量为2.4 mL)，继之用5 mL 生理盐水冲注。

23 例均常规扫查肝脏，记录病灶的位置、大小、数目及回声特征。选择造影观察的最佳切面，其原则是:(1)病变显示清晰;(2)在患者呼吸的全过程均可观察到病灶;(3)尽可能避开肋骨、胸腹腔内气体的干扰;(4)调整探头位置，尽量缩短探头表面与病灶之间的距离。在注入造影剂的同时开启计时录像4 ～5 min，并且分析造影的增强模式。应用超声造影软件绘制时间-强度曲线，计算增强斜率、增强时间(峰值时间-始增时间)、相对峰值强度(病灶峰值强度-同等深度正常肝脏的强度)、峰值强度比值(病灶峰值强度/同等深度正常肝脏的强度)、上升支曲线下面积、峰值降半时间以及下降斜率。

比较不同病理分化程度的两组HCC 之间上述各参数的差异。

1.3 统计学方法

2 结 果

23 例HCC 动脉相呈均匀或不均匀快速高增强，其中18 例早期动脉相可见在肿瘤周边呈抱球状或内部杂乱点片状增强，随即肿瘤整体快速高增强;5 例动脉相弥漫性快速高增强(图1～4)。其中13例中低分化HCC 中，92.3%(12 例)门静脉相快速退出，7.7%(1 例)门静脉相缓慢退出;10 例高分化HCC 中，70%(7 例)门静脉相缓慢退出，30%(3 例)门静脉相快速退出。两组中增强斜率、增强时间、相对峰值强度、峰值强度比值、峰值降半时间以及下降斜率比较差异有显著性意义(P ＜0.05)，见表1。

3 讨 论

肝脏占位性病变的血供特点常常是其诊断及鉴别诊断的重要依据。在超声医学领域，常规的彩色多普勒和能量多普勒超声虽然可以不同程度地描绘肿瘤的血供状态，但显像能力受血流速度、探测角度及深度等因素的制约，在提供血供信息方面存在较大的局限性。近年来超声造影技术的发展及临床应用，已可实现实时动态观察肿瘤内大血管及微血管的分布情况，极大提高了超声鉴别诊断肝脏局灶性病变的准确性［1-2］。

表1 不同分化程度HCC 造影时间-强度曲线各参数比较Tab 1 The parameters of time-intensity curve for the different degrees of pathological differentiation

图1 早期动脉相及动脉相Fig 1 Early stage of arterial phase and arterial phase

图2 早期动脉相及动脉相Fig 2 Early stage of arterial phase and arterial phase

图3 动脉相Fig 3 Arterial phase

图4 时间强度曲线Fig 4 Time-intensity curve

HCC 为多血管性的恶性肿瘤，90%的血供来源于肝动脉，并且肿瘤细胞能分泌血管生成因子，刺激新生血管生成，并与动静脉之间发生异常吻合，从组织形态上看常可看到组织血管的变形、移位、异常增生、血管环绕、动静脉瘘等;而周边肝实质主要由门静脉供血。肝脏超声造影整个增强过程分为3 个阶段:10 ～35 s 为动脉相，30 ～120 s 为门脉相，120 s ～微泡消失为延迟相。肿瘤内血流速度比周围肝实质血流速度高，而且又有代谢快、血流丰富的特点，因此表现为增强造影剂“快进快出”的特点。HCC 早期动脉相可观察到一条或多条滋养动脉流向肿瘤［3］，在肿瘤周边呈抱球状增强或在其内呈杂乱斑点状增强，随即可见许多不规则分支分布于整个肿瘤呈整体高增强。还有部分肿瘤看不到这种大血管分支而呈整体弥漫性快速高增强，在周围低回声的肝实质背景下呈一“亮球”。本组100% (23 例)HCC 动脉相表现为均匀或不均匀高增强。

目前，人们普遍认为HCC 的发生是一个渐进的、逐步发展的过程［4］，由再生结节到不典型增生结节，再到早期(高分化)HCC，最后发展至典型的(中低分化)HCC。在此过程中，结节内的血流动力学也在不断地发生变化，即门脉血供减少，新生动脉增加。近年来，很多研究表明不同分化程度的HCC 造影剂消退速度是有差异的。本研究用造影时间-强度曲线中峰值降半时间和下降斜率代表造影剂消退速度，发现高分化组与中低分化组差异明显(P ＜0.05)。其原因可能是随着肿瘤恶性程度的增加，HCC 内动脉供血逐渐增多，门静脉血供逐渐减少，并演变成流出血管。分化程度越高的HCC，门静脉供血比例越大;反之，分化程度越低，肝动脉供血比例越大。故高分化HCC 病灶在门脉相或延迟相仍可表现一定程度的增强;而分化差的HCC 由于动脉血占绝对主要地位，动脉相高增强后很快消退，绝大多数病灶门脉相或延迟相呈低增强［5］。有研究表明HCC 分化越差，其内动静脉瘘相对增加，使循环呈高动力状态，肝动脉-门静脉-肝静脉循环时间加快，因而导致低分化HCC“快出”［6］。还有研究认为高分化的HCC 含有Kupffer 细胞，Kupffer 细胞吞噬了微泡，使得微泡能在肿瘤内停留一段时间，导致门脉相或延迟相肿瘤增强的消退不显著［7-8］。另有研究表明高分化的HCC 细胞多呈梁状或索状排列，血窦丰富，可能造成造影剂微泡滞留而廓清缓慢［9］。

最近，有研究认为不同分化程度的HCC 从病灶开始出现强化至强化程度到达峰值的时间也是有差异的。本研究用造影时间-强度曲线中增强时间和增强斜率代表造影剂填充速度，发现高分化组与中低分化组差异显著(P ＜0.05)。这种差异也正是HCC 的发生发展过程中血流动力学改变的表现。有研究指出中低分化HCC 动脉供血比高分化HCC多，肿瘤增强到达峰值的时间与其动脉密度密切相关，即造影剂达到峰值的时间随动脉密度下降而变长［10-11］。还有研究表明中低分化HCC 常直接侵蚀血管壁形成动静脉瘘，致动脉血流速加快、流量增加可能是峰值时间提前的一个不可忽视的因素［12］。本研究还对病灶峰值强度进行分析，为尽量减少个体差异带来的误差，其参数采用相对峰值强度(病灶峰值强度-同等深度正常肝脏的强度)和峰值强度比值(病灶峰值强度/同等深度正常肝脏的强度)来表示，更客观地反映了病灶血流供应情况，分析结果显示高分化组与中低分化组差异有显著性意义(P ＜0.05)。肿瘤恶性程度越高，由于生长迅速，所需血供就越多，单位体积内的血管数量也就越多，超声造影增强也就越明显，增强程度可以反映肿瘤的微血管密度［13］。因此，超声造影可以反映肿瘤组织对血供的需求量，这也从另外一个角度反映了不同分化程度HCC 的血供差异。

超声造影不同于增强CT 或MRI，因为增强CT或MRI 只能在动脉相、门脉相和延迟相某一固定时间完成图像采集，可能人为地丢失部分增强信息。超声造影却可以完整地观察造影剂进入和退出的全过程，更适合连续不断的追踪观察，较其他非连续扫查方法可以更好地获得病灶血流灌注信息。当然对于观察多个病灶或位置过偏受肋骨及气体影响显示困难的病灶，检查效果则不如增强CT 或MRI。所以应根据患者及病灶的具体情况来选择相应的检查方法，为临床提供更准确的信息。

本研究结果提示，超声造影可以很好地反映原发性HCC 大血管和微血管的分布情况，提供肿瘤内部血流的灌注特征。同时，不同分化程度的HCC 超声造影表现以及灌注参数也有较大差异，因而可以进一步提示病理分化程度，为HCC 早期诊断提供依据。

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