30 例外侧裂区胶质瘤的显微手术分析

李 俊，徐英辉，廉治刚，董 斌，赵永顺，傅 鑫，姚轶群，李 涛

(大连医科大学附属第一医院1.神经外科;2.体检科，辽宁 大连116011)

胶质瘤手术质量不仅直接影响病人的生存质量，而且与术后的肿瘤复发、放化疗等非手术综合治疗效果以及患病生存期密切相关［1-3］。而外侧裂区胶质瘤因该区血管及脑组织解剖结构复杂，完全切除此区域胶质瘤难度较大，尤其是跨侧裂区胶质瘤，手术中须顾及多部位脑叶及外侧裂区血管组织，完全切除胶质瘤难度更大。2009年9月至2014年9月，大连医科大学附属第一医院对30 例外侧裂区胶质瘤行显微外科手术，手术治疗效果比较满意，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者30 例，男19 例(63. 3%)，女11 例(36.7%)，平均年龄(50.4 ±13.36)岁，病程2 h ～10年不等，术前KPS 均≥70 分。首发症状:头痛或头晕21 例，癫痫发作7 例，记忆力下降7 例，对侧肢体肌力II ～IV 级6 例，言语不清2 例，视物模糊2例，幻嗅3 例。具体见表1。影像学检查:肿瘤位于左外侧裂区12 例，右外侧裂区18 例，肿瘤均累及两个及以上脑叶。30 例均行头部CT 初步检查，平扫可见低密度或等高密度影，高级别胶质瘤增强后出现明显周边强化，周围水肿明显。根据肿瘤与额、颞、岛叶的位置关系，侧裂区胶质瘤分为4 种类型［4］，即额叶型、颞叶型、岛叶型、混合型。本组额叶型10 例，颞叶型14 例，岛叶型3 例，混合型3 例。术前MRI 显示低级别胶质细胞瘤MRI 表现为均匀的长T1、长T2，强化及周围水肿较少，高级别胶质细胞瘤表现为不均匀的长Tl 及长T2，不规则强化，偶有囊性变及肿瘤卒中出血表现。见表2、图1。

表1 患者一般资料Tab 1 General information of patients

表2 患者术前影像资料Tab 2 Preoperative iconography information of patients

1.2 手术方法

气管插管全麻，常规消毒铺巾，根据胶质瘤部位及周围水肿带大小，采用改良翼点或扩大翼点入路，头皮夹止血，钻孔后铣刀开颅，咬除蝶骨嵴外端，悬吊硬膜止血，快速静点20%甘露醇250 mL，打开硬膜，显微镜下解剖外侧裂，释放侧裂池，充分减压后分离并保护外侧裂浅静脉，根据肿瘤位置选择性从额侧或颞侧入路，仔细分离肿瘤周围血管及脑组织，分块切除，确定镜下切除肿瘤范围满意，创面止血充分，止血纱覆盖，冲洗瘤腔，严密修补缝合硬膜，还纳固定骨瓣，逐层缝合肌肉皮肤，术毕。

术后脱水降颅压、预防感染、防止血管痉挛、预防癫痫等对症治疗。

1.3 随访及生存时间比较

统计获访患者的生存时间，并根据术前是否行颅脑CT 血管显像(CTA)检查对获访的间变星形细胞瘤患者进行分组:CTA 组和对照组，比较两组的生存时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0 软件包进行统计，生存率比较采用Kaplan- Meier 法，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术结果

图1 根据术前MRI 对侧裂区胶质瘤的分型Fig 1 Classification of glioma in sylvian fissure according preoperative MRI

术中示肿瘤突出于表面5 例，完全位于皮层下25 例。肿瘤全切除24 例，次全切除3 例，大部切除3 例。术后病理显示，间变星形细胞瘤14例，少突胶质瘤8 例，胶质母细胞瘤8 例。术后对侧肢体肌力较术前好转6 例，较术前肢体肌力下降或失语10例，对症治疗后5 例回复接近正常，余未见明显好转，血管痉挛3 例，对症治疗回复良好，无癫痫发作，术后KPS≥70 分25 例，＜70 分5 例。见表3。在术后病理确诊的14 例间变星形细胞瘤中有6 例术前行颅内CTA 检查，显示出肿瘤与MCA 主干及分支关系、肿瘤供应血管、肿瘤引流血管;术后肿瘤血供切断。见图2。

2.2 生存时间分析结果

本组30 例，27 例获得随访，8 例胶质母细胞瘤全部随访，术后均行放化疗，1年生存率13%，2年生存率0%;8 例少突细胞瘤3 例失访，故不对其生存时间及生存率进行分析;14 例间变星形细胞瘤中全部获得随访，患者术后均行放疗，1年生存率85%，2年生存率44%，CTA 组与对照组的中位生存时间分别为54 个月与20 个月，采用Kaplan -Meier法比较两组生存时间，差异有显著性意义(P ＜0.05)，CTA 组生存时间长于对照组。见图3。

表3 肿瘤术中、术后相关资料及患者术后KPS 评分Tab 3 The intraoperative and postoperative findings of tumor and postoperative KPS

图2 挤推型间变星形细胞瘤Fig 2 Squeezing type:anaplastic astrocytoma

图3 CTA 组与对照组生存率比较Fig 3 Comparison of survival rate between CTA group and control group

3 讨 论

3.1 术前影像学检查

术前患者均行MRI 检查，主刀医师通过术前MRI 分析，对肿瘤进行分型，为选择手术入路及肿瘤切除范围提供依据，利于肿瘤全切，减少术中损伤及术后并发症，利于术后恢复。6 例间变星形细胞瘤患者术前行颅内血管CTA 检查，依据外侧裂深部血管情况、肿瘤与周围主干血管关系可以将外侧裂胶质瘤分为:(1)包裹型:外侧裂区功能性动静脉血管走行于胶质瘤内部，分块切除肿瘤时须重点保护。(2)挤推型(图2):外侧裂动静脉主干血管位于胶质瘤外部，肿瘤占位压迫挤压血管，若肿瘤与血管粘连，可先大部切除肿瘤，血管外壁可残留少量肿瘤组织，待后期处置，若肿瘤与血管未粘连，可完整切除肿瘤。(3)混合型:既有主干血管走行瘤内，又有被肿瘤压迫，术中须酌情处置。本组样本量少，但仍有一定的临床价值，术前CTA 检查让术者充分明确不同患者不同肿瘤周围血管解剖关系，避免操作损伤，利于手术切除，从而做到肿瘤最大程度切除，保护主干血管，减少术后并发症，延长患者术后生存时间。总之，术前全面的影像学检查，为术前讨论及术中操作提供可靠依据，从而提高胶质瘤全切率，减少术后并发症，提高生活质量，延长术后生存时间。

3.2 手术入路要点

(1)皮瓣设计:外侧裂近点是一个容易识别的标志，与脑沟具有固定形态关系［5］，根据术前影像学所示病变位置、大小，围绕外侧裂体表投影，设计皮瓣，使肿瘤与外侧裂血管得到充分暴露。本组25例采用改良翼点入路，5 例采用扩大翼点入路，均得到良好暴露。(2)分离外侧裂:从侧裂入路，切除未累计脑皮质的胶质瘤，能够使脑叶皮质功能区保持完整。首先显微镜下锐性分离外侧裂静脉旁蛛网膜，放出脑脊液，充分减压，使额颞叶尽量自然分离，运用Yasagil 等［6］“动力性”牵引以及带明胶海绵的脑棉维持侧裂牵开，切忌粗暴性牵拉损伤，尤其是左侧外侧裂区。当肿瘤较深甚至达岛叶时，需进一步解剖一段较长侧裂，做到“无张力、短时间”牵拉。

3.3 术中操作技巧

(1)手术空间获得:足够的手术空间在一定程度上直接影响侧裂池解剖、降低颅压、减轻功能区组织及血管牵拉，进而影响手术效果:①去除蝶骨嵴:由浅入深，逐渐咬除或磨除达眶后壁，缓解外侧裂张力。②控制性降压:需麻醉师密切配合，本组30 例术中出血(243.33 ±151.85)mL，无一例术中输血;可使术野清晰，利于操作;可降低血管张力，减少术中对功能区组织、血管误伤，缩短手术时间。③甘露醇脱水:本组均在打开硬膜前快速静点20%甘露醇250 mL，防止脑压极高，脑组织膨出。若脱水效果不佳，可开放腰大池，颅压下降明显。(2)肿瘤切除:肿瘤全切是提高病人生存质量和长期存活的最佳选择。肿瘤较大时，可先行中心切除再分块切除，尽可能在瘤腔内操作。在切除肿瘤时可在瘤体中心部分切除，形成瘤腔，增加手术操作的空间又不容易破坏周围组织。部分切除后脑压降低，减少对周围组织的挤压。暴露肿瘤后，取少量送术中病理，不同级别肿瘤有着不同处理方式:低级别胶质瘤质软、血运少，术中出血少，术野清晰，易保护受累的功能血管，肿瘤易被全切;高级别胶质瘤质地较韧，血运丰富，术中出血多，对于这类肿瘤，可以先分离肿瘤与脑组织，电凝切断供血，向肿瘤与脑组织间隙塞入明胶海绵，覆盖脑棉，再精细有目的迅速掏空肿瘤，瘤腔内出血可通过明胶海绵及脑棉压迫止血［6-8］，但是，切忌盲目切除瘤周血管，显微镜下仔细辨认功能血管，解剖学完整保留。(3)血管保护:Yasagil 等倡导经自然脑沟裂入路，经过20年的临床实践得到肯定，但外侧裂区解剖结构复杂多变，尤其受肿瘤侵入，更加因人而异，所以手术需术者有着极丰富的解剖知识及娴熟的手术操作技术。静脉引流区综合征可导致失语、偏瘫等。显微镜下首先辨认出MCA 主干，然后采用软膜下分离、电凝并剪断从主干发出的供应肿瘤的小血管［6，10］，若术前影像学显示肿瘤为混合型，首先离断供应肿瘤的小血管，然后分块切除肿瘤时“桥状”保留功能血管，用明胶海绵及小脑棉保护之，避免操作损伤。当术中动静脉出血时，不可盲目、广泛电凝止血，首先放大纤维镜倍数，用弱电流双极电凝在微量持续冲水下准确电凝血管破口，保证母血管通畅。但是即使这样，也不可避免有微小肿瘤碎片粘附于血管壁上，术后早期放化疗可避免肿瘤过早复发，延长生存时间。

3.4 并发症与处置

(1)脑水肿:外侧裂入路可减少手术造成脑挫裂伤，本组术后重度脑水肿7 例，考虑与长时间手术操作及血管痉挛有关。术后给予适量甘露醇脱水降颅压。(2)血管痉挛:本组病例术中均给予罂粟碱或尼莫地平灌洗术野，术后给予预防血管痉挛用药，但仍有3 例出现血管痉挛，考虑与术中长时间反复剥离联系紧密的肿瘤与血管有关。(3)癫痫:目前临床预防癫痫发作措施有术前药物控制与预防、术中电位监测、术后常规静点或口服抗癫痫药物，3 个月内无发作者停用药物，其中术前癫痫发作者除外。本组患者术后3 个月内无发生癫痫。

3.5 术中辅助操作技术

随着科学不断深入，多种技术开始应用于临床，提高了肿瘤全切率:(1)术中高分辨率超声:能量多普勒成像(PDU)可以在富血管生成的瘤灶范围内显示丰富低速血流信号，与水肿带的超声影像出现明显差异，可以帮助选择安全入路［11-12］。(2)神经导航:通过术中重新注册和适时更新导航数据，可以有效克服术中脑移位影响，提高全切率，但费用高、不方便，使之未得到临床普及［13］。(3)荧光显色技术:荧光引导下为术者在显微镜提供客观的肿瘤边界，提高肿瘤全切率。(4)术中光动力(PDT)技术［14］:此法可辅助手术治疗胶质瘤，可延长生命、提高生存质量。本组中因本院医疗设施水平有限，均未用到以上辅助技术，未来随着这些技术普遍应用，势必对功能区保护及术后生存质量提高、生存时间的延长起到一定作用。

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