糖尿病视网膜病变，您需要了解哪些？

马凯

首都医科大学附属北京同仁医院眼科

糖尿病视网膜病变，您需要了解哪些？

马凯

首都医科大学附属北京同仁医院眼科

Diabetic Retinopathy

马 凯 临床医学博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师；供职于首都医科大学附属北京同仁医院眼科；长期从事眼底病专业临床工作，同时开展眼底病相关的临床和基础研究工作，在国内较早将光学相关断层成像（OCT）应用于眼底病与治疗领域，并较早开展敷贴放射治疗眼内肿瘤的基础和临床研究；从事眼底病相关的遗传学研究并获得国家自然科学基金资助；熟悉眼底病相关的荧光造影检查、激光治疗和药物治疗，目前主要从事视网膜脱离、糖尿病视网膜病变、黄斑裂孔、黄斑前膜、玻璃体积血等疾病的手术治疗。

糖尿病视网膜病变（Diabetic Retinopathy，DR）是糖尿病微血管并发症在视网膜血管的表现，目前已经成为发达国家工作年龄人口中导致新增盲的首要病因。迄今为止糖尿病导致视网膜病变的确切机制尚不十分明确，但已有一些理论被用于解释这一病理过程。

病程与患病率

糖尿病的病程是发生糖尿病视网膜病变最主要的危险因素。5年以上病程的1型糖尿病患者约有25%出现DR，病程15年以上者约为80%，同时，增殖性糖尿病视网膜病变的发生率达25%。在病程小于5年的2型糖尿病患者中，30%左右的患者会出现DR，病程20年的患者中DR患病率接近70%，而当病程达到25年以上时，25%的患者会发展成为增殖性糖尿病视网膜病变。

主诉与体征

在DR早期，患者通常是无症状的，随着病情发展可能会出现以下主诉：眼前黑影，视物模糊、变形以及进行性视力下降等。DR的体征包括：微血管瘤，DR最早出现的临床特征，继发于由于周细胞丢失导致的毛细血管管壁膨出，表现为出现于视网膜表层的小红点；点状出血，小的与微血管瘤相似，由较深层次如内核层和外颗粒层的微血管瘤破裂所致；火焰状出血，多发生于神经纤维层；视网膜水肿和硬性渗出，继发于血视网膜屏障破坏，血浆、脂质和蛋白成分等从血管内漏出所致；棉絮斑，视网膜表面灰白色边界不清的斑块，是毛细血管前小动脉阻塞后神经纤维肿胀坏死的表现；静脉环和静脉串珠，常出现于无灌注区边缘，提示存在持续加重的视网膜缺血，是病程向增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）发展的重要标志；视网膜内微血管异常（intraetinal microcascular abnormalities,IRMA），毛细血管床改变但尚未出现增殖性改变，常出现于无灌注区边缘；黄斑水肿，糖尿病患者视力损害的首要原因。

分期与分级

筛查频率与方法

相对于多数糖尿病病例的不可预防性来讲，在大多数病例中，因糖尿病导致的致盲性并发症是可以预防和减轻的。有临床试验表明，依据现有的策略治疗糖尿病视网膜病变可以使90%的患者有效地防止严重的视力下降（视力小于0.025）。但即便是在美国这样医疗保健体系较为完善的国家，由初级保健医师将糖尿病患者转诊而得到眼保健服务的人数仍远远低于预期：超过35%的人没有依据DR指南接受检查，其中2/3在接受调查前一年未进行眼部检查，其余的1/3则从未进行过眼底检查。

散瞳眼底检查是糖尿病视网膜病变病变筛查的主要手段，专业眼底病医师通过双目间接眼底镜检查能够对绝大多数糖尿病患者视网膜病变的状态做出明确的判断。而对于那些缺乏专业医师的基层单位来讲，彩色眼底照相是一种相对简单有效的替代手段。已经有研究表明，对于筛查和确诊威胁视力的视网膜病变，眼底照相可能比临床眼底病检查更加敏感。随着数字影像设备的发展，用45度单视野取代传统30度7视野摄影、免散瞳照相技术的发展为糖尿病视网膜病变的大面积筛查和远程监控提供了广阔的发展空间。其它常用于DR的辅助检查包括：光学相关断层成像（OCT），主要用于发现和检测糖尿病黄斑水肿；眼底荧光血管造影（FFA），DR分期诊断的金标准，侵入性，具有一定的潜在风险；B超，多用于玻璃体出血和其它原因导致的屈光间质混浊的情况下，用于判断玻璃体和视网膜的大致状态。其它诸如视网膜电流图（ERG）、视觉诱发电位（VEP）等电生理检查手段对于判断DR病情的轻重和视力预后有一定的帮助作用。

手术治疗

糖尿病视网膜病变防治的首要前提是有效控制血糖，有研究表明，如果能够将糖化血红蛋白（HbA1c）水平稳定在6%～7%范围内能够有效延缓或者减轻已经存在的DR的发展，而其它诸如高血压控制水平、血脂情况、是否吸烟等全身情况和生活习惯也已经被证明与DR的发展密切相关。

迄今为止，还没有一种口服药物能够被证明对已经存在的DR有独立的治疗作用。曾经被认可的可能对DR有一定治疗作用的羟苯磺酸钙也没有进入DR的防治指南。

视网膜光凝仍旧是公认的治疗或控制DR的最有效手段，通过破坏缺乏毛细血管灌注的视网膜组织，来达到改善视网膜总体缺血缺氧状态，抑制新生血管形成，改变视网膜血流分布，使有限的血氧供应更多地流向包括黄斑在内的后极部，从而达到控制病情的作用。视网膜光凝包括全视网膜光凝和黄斑光凝两种方式，分别针对整个视网膜病变和黄斑水肿两种情况，在很多情况下也会联合使用。一只眼全视网膜光凝通常分3～4次完成，每次间隔一周左右，遵循先周边后中央的顺序。但当患眼存在具有临床意义的黄斑水肿、需同时实施黄斑光凝时，应在治疗首次完成黄斑光凝，以避免周边视网膜病变被激光封闭后，视网膜血管渗出物向黄班迁移，加重视力损害。对于部分患者激光治疗过程中可能出现水肿、出血加重，玻璃体视网膜增殖发展等病情恶化的表现。避免的关键在于选择合适的病例，对于已经出现明显纤维增殖牵拉的患者应避免强行光凝，必要时应通过手术解除牵拉，为光凝创造条件。另外一种可能影响眼内光凝的情况是由于严重的白内障或玻璃体混浊造成的屈光间质不清无法有效光凝，或光凝所需能量过多，促进眼内增殖，这种情况下同样应该考虑通过白内障、玻璃体手术为光凝创造条件。而分次光凝避免单次光凝过量同样能够避免类似情况的发生，对于那些在正常治疗过程中出现黄斑水肿加重等较轻微反应的病例，应向患者解释不必过分担心，多数会在数月内自行恢复，光凝期间维持血糖、血压稳定，光凝前眼内注射抗新生血管药物也是避免上述情况发生的重要手段。

糖尿病视网膜病变玻璃体手术的目的在于清除玻璃体积血，解除威胁视力的视网膜牵拉，恢复视网膜的生理解剖结构，为全视网膜光凝创造条件。随着对疾病认识的深入、手术技巧的提高、手术设备的改进以及抗新生血管药物的辅助应用，DR玻璃体手术的风险较以往明显降低、成功率明显提高，适应症也较以往有所放宽：教科书上玻璃体出血3月以上实施手术的原则，已经被越来越多的医生突破，这一方面在于早期手术有望获得更好的预后视力，另一方面，由于相当数量的患者病史叙述不够明确，过多的等待可能延误病情。对于DR玻璃体手术中是否联合白内障手术的问题仍旧存在争议，联合手术的好处是一次完成减少手术次数，但由于糖尿病患者术后眼部经常存在慢性炎症反应，联合手术后经常可以看到瞳孔、虹膜后粘连，因此在白内障严重程度不影响玻璃体手术的情况下，选择分期手术，待眼底病变稳定后再行白内障手术未尝不是一种选择。

糖尿病患者的白内障手术也需要慎重对待。对于已经存在DR、未经治疗的患者，应该明确的是无论白内障手术顺利与否都有可能加速DR发展，如果白内障严重程度不影响眼底检查和治疗，应该先处理眼底病变，再接受白内障手术；如果因为白内障严重无法处理眼底，也要叮嘱患者在白内障术后及时检查眼底、处理病变，由于DR严重程度并不总是与视力呈现正相关的关系，会导致部分患者视力改善后，忽视DR的存在，直至视力严重下降、出现新生血管、青光眼等严重病变才来就医，错过最佳治疗时机。对于白内障手术医师来说，术中撕囊直径应尽量大，选择较大的人工晶体、术后充分活动瞳孔，都将为日后眼底病变的治疗创造有利的条件。

药物治疗

玻璃体腔内注射是治疗眼部疾病的一条传统给药途径，优点在于药物用量少，局部应用全身影响小，作用直接；但也存在诱发眼内炎等严重副作用的潜在风险，以往使用频率并不高。但近几年随着一些新剂型和特效药物的出现，以及对疾病认识的更新，眼内注射逐渐成为一种重要的眼底病治疗手段，其所涉及的病种和接受治疗的病例数量处于快速增长中。而糖尿病视网膜病变作为一种逐渐增多的重要致盲性眼底病变，也在这一新兴的治疗领域内受到越来越广泛的关注。目前涉及DR眼内注射的药物主要涉及糖皮质激素和抗新生血管药物等几类。

糖皮质激素眼内注射主要用于治疗糖尿病性黄斑水肿（DME），早前使用较多的是曲安奈德，治疗有效期多为3月以内，可能需多次注射。目前临床使用呈现逐渐减少的趋势，主要原因在于其可能引起顽固的高眼压，难以处理；另一方面，目前抗新生血管类药物已被证明治疗DME同样有效，且副作用较少。另外一种值得关注的药物是缓释地塞米松，优点在于用量少，维持时间长（理论上可达6个月），较少引起眼压升高，但费用较高，尚未正式进入国内。

抗新生血管药物眼内注射治疗眼底病变是当下眼底病治疗领域最为热门的范畴。尽管此类药物最初几乎无一例外地被开发用于年龄相关黄斑变性（AMD）的治疗，但其在治疗糖尿病视网膜病变及其它眼部新生血管性疾病中的潜能很早就受到关注，由于DR等血管性疾病的发病率远远高于AMD，且病变的结局也可能远比AMD严重，抗新生血管药物重要性越来越受到重视。目前国内能够见到的用于眼部疾病治疗的抗新生血管药物有雷珠单抗和朗沐两种，后者为国产，另外，贝尔公司的Eyelea也已经在美国和欧盟获得批准，相信会很快进入国内。以上几种药物虽然抗血管内皮生长因子（VEGF）的作用机理不尽相同，但从国内外临床试验和实际应用的结果来看，以上几种药物无论在有效性还是安全性方面均不存在明显差异。另外一种值得一提的药物是贝伐单抗，作为一种非眼科用药，其用于眼内注射治疗眼底病变的有效性和安全性在国外得到了广泛证实，因其单次使用费用明显低于专门的眼部用药（可低至几十分之一），作为一种超适应症用药在国外包括欧美发达国家始终被视为一种重要的选择。但由于现行法规的限制，除少数获得特殊批准的情况，国内将其眼内应用视为非法行为，潜在风险巨大。

抗新生血管药物用于治疗DR主要包括以下几个方面的作用：用于治疗DME，这是其最早获批的DR治疗适应证，作用明确有效，与糖皮质激素相比副作用较小，但维持时间短（1月左右），可能需要反复注射，费用昂贵；用于辅助玻璃体手术，术前注射能够有效减少重症DR术中、术后出血，为DR继发新生血管青光眼等重症患者创造更多的治疗机会；作为DR治疗的独立治疗手段，DR是此类药物在欧美最新获批的适应证，用其取代传统的视网膜光凝疗法治疗DR也在近一两年的文献中时有提起，但考虑到作为一种新的疗法目前还缺乏时间和数量的检验，以及与光凝相比高昂的费用，短期内恐难广泛开展。

另外一种被尝试用于眼内注射辅助治疗DR的药物是透明质酸酶，通过促进玻璃体后脱离，抑制增殖性糖尿病视网膜病变的发展或为降低玻璃体手术的难度提供帮助。目前尚处于临床试验阶段。

工作目标

美国糖尿病协会和眼科学会制定的糖尿病视网膜病变防治指南的工作目标包括以下几个方面：

● 确定具有发生糖尿病视网膜病变危险的患者。

● 鼓励患者和初级保健医师参与患者全身疾病的处理，特别注意控制血糖（糖化血红蛋白）

● 鼓励并提供终身的糖尿病视网膜病变进展情况的评估。

● 治疗因有糖尿病视网膜病变而有视力丧失风险的患者。

● 尽量减少因治疗而引起的视力下降和与视力相关的影响生活质量的副作用。

● 对由于糖尿病视网膜病变而导致视力下降患者提供视力康复服务或视力康复的咨询。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.04.006